Пищеварительная система.. Мочеполовая система

Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средней ключичной линии, ширина 1 см².

 

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 1,5 см от правого края грудины
Левая	На 1 см от левой среднеключичной линии
Верхняя	На уровне 2 межреберья
Поперечник относительной тупости сердца	12 см
Ширина сосудистого пучка	7 см
Конфигурация сердца	нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	На 1 см от правого края грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	На уровне 4 межреберья

 

× сердечные тоны ритмичные, приглушены

× АД 150/90 мм рт. ст.

× Пульс: равномерный, удовлетворительного наполнения, напряжённый, ритмичный

ЧСС – 78 уд. в мин., соответствует пульсу.

Пищеварительная система.

Язык чистый, влажный, живот неправильной формы, обе его половины симметрично участвуют в акте дыхания, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации незначительная болезненность в области грыжевого выпячивания, перистальтика выслушивается, газы отходят, перитонеальных симптомов нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул регулярный, кал оформленный, с примесью алой крови, акт дефекации болезненный. Исследование per rectum: тонус сфинктера усилен, исследование резко болезненное, при осмотре анальной области определяются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, увеличение до 2,5×2,0×1,0 см, полнокровные, с эрозированной поверхностью, контактно кровоточивые.

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание безболезненное 3-4 раза в сутки, моча светло-желтая, прозрачная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

При пальпации:

× почки не пальпируются

× мочеточниковые точки безболезненны

Система половых органов

× половая функция: нарушена

× вторичные половые признаки: тип оволосенения мужской

× состояние наружных половых органов: норма

Эндокринная система

Жалобы: на период обследования отсутствуют.

Состояние кожных покровов: норма

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна, смещаема, при глотании складки не обнаружены

Нервно-психическое состояние.

Жалоб со стороны нервной системы на момент обследования не имеет.

Сознание сохранено, самочувствие удовлетворительное, настроение активное, пациент контактен, адекватен. В пространстве и времени ориентирован правильно.

В позе Ромберга устойчив, сухожильные рефлексы живые, симметричные, зрачки D=S, реакция на свет адекватна, Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI . Локальный статус ( status localis )

При осмотре живота в положении стоя в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 2,5×2,0×1,5 см, мягкоэластической консистенции, при пальпации незначительно болезненное, не спаянное с кожей; размеры пупочного кольца до 2,0×1,5 см, выпячивание вправляется в брюшную полость в положении лёжа при ручном пособии; симптом кашлевого толчка положительный.

 

VII . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб на наличие выпячивания в области пупка, ноющие боли в данной области, возникающие при физической нагрузке, на наличие невправимых шишковидных выпячиваний в анальной области, жгучие боли, периодическое выделение алой крови из прямой кишки при акте дефекации, периодический подъем артериального давления до 160/100 мм.рт.ст., сопровождающиеся головными болями, данных анамнеза заболевания – считает себя больным с 2012 года, когда впервые появилось выпячивание в области пупка, за последний месяц состояние пациента ухудшилось, выпячивание увеличилось в размерах, присоединились ноющие боли при физической нагрузке, данных объективного исследования – живот неправильной формы, обе его половины симметрично участвуют в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в области грыжевого выпячивания, перистальтика выслушивается, газы отходят, перитонеальных симптомов нет стул регулярный, кал оформленный, с примесью алой крови, акт дефекации болезненный. Исследование per rectum: тонус сфинктера усилен, исследование резко болезненное, при осмотре анальной области определяются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, увеличение до 2,5x2,0x1,0 см, полнокровные, с эрозированной поверхностью, контактно кровоточивые можно поставить предварительный диагноз:

Основной: пупочная грыжа

Сопутствующий: хронический геморрой, хроническая анальная трещина, полипы анального канала, артериальная гипертензия 2 ст., II ст., группа риска 3.

План обследования.

1.ФЛО

2.Определение антител HbsAg Hepatitis B virus, антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

3.Определение антител к Treponema pallidum

4.Определение антител класса M, G(IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 и HIV2

5.Кал на яйца глист и простейших

6.Определение основных групп крови (А,B,0), определение резус-принадлежности

7.ОАК

8.ОАМ

9.Биохимия крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза)

10.Коагулограмма

11.УЗИ сердца

12.Консультация кардиолога

13.Консультация уролога

14.Консультация стоматолога

15.ЭКГ

План лечения

Режим общий. Диета - 0

герниотомия, герниопластика с использованием полипропиленовой сетки

Предоперационный эпикриз

Г.

Показанием к операции больного Жердева А.Н., 55 лет, является наличие у него пупочной грыжи.

Диагноз поставлен на основании жалоб: на наличие выпячивания в области пупка, ноющие боли в данной области, возникающие при физической нагрузке; анамнеза заболевания: считает себя больным с 2012 года, когда впервые появилось выпячивание в области пупка, за последний месяц состояние пациента ухудшилось, выпячивание увеличилось в размерах, присоединились ноющие боли при физической нагрузке; объективных данных: при осмотре живота в положении стоя в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 2,5×2,0×1,5 см, мягкоэластической консистенции, при пальпации незначительно болезненное, не спаянное с кожей; размеры пупочного кольца до 2,0×1,5 см, выпячивание вправляется в брюшную полость в положении лёжа при ручном пособии; симптом кашлевого толчка положительный.

Планируется выполнение оперативного вмешательства под СМА в следующем объёме: герниотомия, герниопластика с использованием полипропиленовой сетки.

О характере, объёме операции, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения пациент в доступной для него форме информирован, согласие на операцию получено, противопоказаний нет.

Клинический случай обсуждён на врачебной конференции.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: