Врожденная паховая грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.
• Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.
• К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.
Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.
• Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес
• Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней
• У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще
• У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
• Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
• Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.
• Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.
Клиническая картина
• Данные анамнеза и объективного обследования
• Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах
• Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)
• Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь
• Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
• Операционные находки у мужчин
• Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко
• Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует
• Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.
• Дифференциальный диагноз
• Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии
• Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.
Методы пластики грыжевых ворот.
При косых и врожденных паховых грыжах выполняют мышечно-апоневротическую пластику передней стенки пахового канала. Наиболее распространенны способы Жирара, Спасокукотского и Кимбаровского.
Способ Жирара (Girard) - создание дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы.
Способ Спасокукоцкого заключается в одновременном подшивании к паховой связке апоневроза с подлежащими мышцами. Поверх этих швов накладывают второй ряд, подшивая край апоневроза паховой связки.
При прямых паховых грыжах выполняют пластику задней стенки пахового канала. Наиболее распространены способы Бассини (Bassini) и Постемского, при которых после перевязывания и отсесения грыжевого мешка выделяют и берут на держалку семенной канатик. Под ним в виде дубликатуры сшивают апоневроз и паховую связку. Канатик укладывают поверх дубликатуры. Бассини дополняет пластику сшиванием апоневроза косой мышцы над семенным канатиком.
