Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Острый панкреатит. Классификация. Принципы консервативного лечения.
Классификация 1. катаральный 2. деструктивный - жироврй - геморрагический
Клиника и диагностика. Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространённости процесса. Первая стадия — стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области. Тошнота и рвота являются почти постоянными спутниками болей. Рвота иногда бывает очень частой, но никогда не приносит облегчения. Боли при тотальном поражении очень характерны и получили название опоясывающих. Боли носят характер невыносимых, держатся постоянно, но с периодами усилений. При объективном исследовании можно сразу констатировать серьёзность заболевания. Артериальное давление иногда повышается в первые часы, но чаще больные поступают уже с нормальным или пониженным давлением. При панкреонекрозе давление понижено всегда. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза кишечника. Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении количества экссудата в брюшной полости.
Амилаза в крови повышается через 2—12 часов после начала приступа и уменьшается через 3—4 дня. Если обнаруживается несоответствие между уровнем амилазы и клинической картиной, когда состояние больного становится все более тяжелым, а количество амилазы уменьшается, то можно заподозрить тотальный некроз. При определении амилазы в моче надо помнить о том, что в начале приступа она может быть нормальной, поскольку концентрация ферментов в моче наступает позднее по мере фильтрации крови. Поэтому динамическое исследование является более достоверным. Определение липазы и трипсина не нашло широкого применения из-за трудностей методики. Определение липазы более точно позволяет диагностировать панкреатит, поскольку уровень липазы не повышается при других ургентных абдоминальных заболеваниях, таких как непроходимость кишечника, желчная колика и др., при которых может наблюдаться гиперамилазурия. Определение гематокрита также помогает в диагностике. Повышение его не только подтверждает диагноз панкреатита, но в определенной степени свидетельствует о его тяжести. Чем выше гематокрит, тем тяжелее панкреатит. Гипокальциемия наблюдается, при некротических формах острого панкреатита. Рентгенологическое исследование. У 2/3 больных с острым панкреатитом обнаруживаются рентгенологические признаки заболевания со стороны желудка, диафрагмы, кишечника: 1. Расширение начальной части дуоденальной петли. 2. Кишечный илеус, дилятация (парез) начальной части петли тощей кишки. 3. Расширение восходящей и нисходящей частей толстой кишки, что объясняется спазмом поперечноободочной кишки с проксимальной и дистальной дилятацией. 4. Псевдонепроходимость толстого кишечника. 5. Тени конкрементов по ходу железы или в желчных путях.
Лечение Консервативное лечение играет основную роль в терапии острого панкреатита. Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. К активному консервативному лечению относится: 1) создание секреторного покоя поджелудочной железы; 2) борьба с шоком; 3) введение ингибиторов ферментов; 4) борьба с болью; 5) дезинтоксикация; 6) профилактика инфекции.
2. Грыжа белой линии живота. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Грыжа белой линии живота (hernia lineae albae) составляет 11% от общего числа брюшных грыж. Грыжа белой линии живота возникает в различных участках белой линии. У мужчин чаще бывают надчревные, а у женщин пупочные грыжи. В детском возрасте грыж белой линии почти не бывает. В большинстве случаев Апоневротические волокна, которые образуют белую линию живота тесно прилегают друг к другу и поэтому со стороны брюшной полости белой линии имеет ровную и гладкую поверхность. В других случаях Апоневротические волокна на отдельных участках плотно не прилегают друг к другу и тогда в белой линии образуются различной величины промежутки (щели). При этом на задней поверхности белой линии образуются углубления, через которые выпячивается брюшина. В развитии грыж белой линии имеет значение повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению предбрюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Сначала образуется предбрюшинная липома, которая, увеличиваясь в размерах, со временем затягивает за собой брюшину, из которой в последующем формируется грыжевой мешок. Грыжа белой линии живота в основном небольших размеров — от 1 до 10 см. Содержанием грыж белой линии бывает большой сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка. В случаях подчревных грыж их содержанием может быть мочевой пузырь или его дивертикулы. Грыжевой мешок белой линии покрыт подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой. Среди факторов, способствующих расширению и утончению белой линии, а следовательно, и образованию грыж, существенное значение имеет тяжелый физический труд и беременность. Грыжа белой линии живота классификация . По локализации различают: надчревную (hernia epigastrica) Околопупочную (hernia paraumbilicalis) и Подчревную (hernia hypogastrica). Наиболее распространены надчревные грыжи (81,5%), реже — околопупковые (15,1%), подчревные грыжи выявляются у 0,3% больных. Положение пациента строго горизонтальное на спине. Тщательно пальпировать пальцами участок белой линии в покое, а затем при напряжении мышц передней брюшной стенки. В случаях имеющихся грыж они относительно легко проявляются. Однако у больных с ожирением чувствительность физикальных методов достигает 30-40%, поэтому для объективной диагностики у таких больных следует применять инструментальные методы обследования УЗИ, КТ, МРТ. Характер и объем оперативных вмешательств при грыжах белой линии живота зависит от локализации и размеров грыж, анатомических изменений белой линии живота. Следует учитывать также наличие сопутствующего таким грыжам диастаза прямых мышц живота. Эти же факторы влияют и на выбор метода обезболивания. При малых и средних размеров грыжах и предбрюшинных липом применяется местное обезболивание инфильтрационной анестезией или сочетание ее с нейролептаналгезией. В случаях больших, множественных или рецидивирующих грыж лучшим вариантом является эндотрахеальный наркоз. Разрез кожи проводят в продольном или поперечном направлениях. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Апоневроз белой линии рассекается продольно и отступая от краев на 2 см, освобождают от жировой клетчатки. Пластика грыжевых ворот проводят по Сапежко — Дьяконову, т.е. создают дубликатуры апоневроза. В случаях предбрюшинной липомы операцию начинают с выделения ее с окружающей жировой клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают для установления наличия или отсутствия грыжевого мешка. В случае его отсутствия ножку липомы погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетним швом или узелкового швами. Эстраперитонеальний способ Шампониера. По средней линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку: последнюю тщательно отслаивают от влагалищ прямых мышц по всей длине раны. Для ликвидации диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда узловых шелковых швов. Сначала прошивают четырьмя-пятью швами стенки влагалища в верхнем и нижнем углах раны. Швы по очереди завязывают.
3. Рак молочной железы. Классификация по стадиям заболевания. Принципы лечения. 1 ст. < 2 см. не распространяется на клетчатку, кожу, нет регионарных и отдаленных метастазов. Т1 N 0 M 0 2 ст. А 2-5 см. переходит на клетчатку (но не на кожу), без регионарных и отдаленных метастазов. Т2 N 0 M 0 2 ст. Б до 5 см. с одиночными регионарными метастазами Т2 N 1 M 0 ; Т1 N 1 M 0 3 ст. А > 5 см., прорастает кожу, но без метастазов Т3 N 0 M 0 3 ст. Б > 5 см. с одиночными регионарными метастазами Т3 N 1 M 0 < 5 см. со множественными регионарными метастазами Т1-2 N 2 M 0 3 ст. В поражение л/у 2 порядка (надключичные) Тлюб N люб M + 4 ст. А прорастает грудную клетку, некроз, нагноение Т4 N 0-1 M 0 4 ст. Б отдаленные метастазы Тлюб N люб M 1 1, 2А ст. – радикальная резекция (мастэктомия + удаление клетчаточных пространств)+ облучение у пожилых больных – операция Мадена (мастэктомия + удаление подмышечных л/у) 2Б, 3А, 3Б ст. – начало с лучевой терапии, а в репродуктивном возрасте еще и неадьювантная химеотерапия ® радикальная операция ® продолжить ХТ у молодых (решить вопрос об оварэктомии) 3В, 4 ст. – паллиативное лечение. Виды лечения: - хирургически - лучевая терапия - химеотерапия - гормонотерапия - иммунотерапия.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 275; Нарушение авторского права страницы