Взгляд со стороны терапевта

Так как терапия одновременно и призвание, и бизнес, воп­рос о том, как удержать пациента в терапии, может показаться неприличным. Не исключена вероятность подозрения, что ос­новной мотив для длительной терапии — желание побольше за­работать. Лучшее, что мы можем сделать в этой ситуации, — это посмотреть фактам в лицо. Терапевты на самом деле зараба­тывают больше денег на клиенте, который лечится годами, чем на том, кто проходит быстрое лечение. Факт зарабатывания большей суммы денег не может быть причиной избегания обуче­ния методам длительной терапии.

Если мы примем финансовую проблему как нечто такое, с чем должны жить, какие же выгоды получает терапевт от дли­тельной терапии? Даже если кое-кто из терапевтов и не хотел бы задумываться о положительной стороне бесконечной тера­пии, все-таки следует ее обсудить. Это как романтическая инт­рижка: многие не прочь завести ее, но избегают говорить об этом публично.

Было время, когда терапевты-краткосрочники были вынуж­дены обороняться. Те, кто проводил длительную терапию, счи­тали себя "глубокими" и были весьма самоуверенны, если не сказать самонадеянны. Им нравилось подчеркивать, что крат­косрочная терапия неглубока и поверхностна. Терапевты, рабо­тавшие краткими методами, должны были постоянно приводить результаты научных исследований, чтобы доказать свои успехи и отсутствие корреляции между длительностью терапии и ее ре­зультатами.

Сторонники длительной терапии легко отбрасывали эти дан­ные как не относящиеся к делу. Они указывали на то, что ре-

126

зультаты лечения не вызывают изменений в терапевтических подходах, которые меняются только в зависимости от моды. "Краткосрочным" терапевтам был приклеен ярлык немодных и неэлегантных как в теории, так и на практике. Сейчас, в связи с изменениями, происходящими в страховании, и медицински­ми контрактами, устанавливающими ограничения на длитель­ность лечения, ситуация стала противоположной: "длительни-ки" защищаются, а "краткосрочники" бахвалятся. Придет день, и мы увидим, как сторонники длительной терапии тщет­но пытаются призвать себе на помощь науку.

Мои молодые коллеги не могут помнить Золотого Века дли­тельной терапии и, возможно, оценят одну мою случайную встречу как иллюстрацию к положению дел в то время. Как-то раз я ужинал в одном из парижских ресторанов и разговорился с американской парой, сидевшей за моим столиком. На их воп­рос о моей профессии, я сказал, что руковожу институтом пси­хотерапии. Супруги много знали о психотерапии, недаром они были из Нью-Йорка. Они обрадовались тому, что у нас есть об­щая тема для разговора. Муж сказал, что лечится у терапевта уже двенадцать лет, а жена — восемь лет; терапевтом он называл психоаналитика. Оба они встречались со своим аналитиком не­сколько раз в неделю. Я спросил, помогла ли психотерапия ре­шить их проблемы. Вопрос мой явно их поразил. "Конечно, нет, — сказал джентльмен, как будто задумался об этом впер­вые. — Если бы помогла, мы бы сейчас не лечились". Я спро­сил, порекомендуют ли они психотерапию другим. Они ответи­ли: "Конечно, каждый должен посещать терапевта". Мне стало ясно, что их терапевт знает свое дело.

В ходе беседы я заметил, что двенадцать лет, пожалуй, большой срок для лечения. Словно защищаясь, мужчина спро­сил меня, а как долго мы осуществляем лечение в нашем ин­ституте. Я ответил: "В среднем — за шесть встреч. Студенты дольше: приблизительно за девять встреч". Супруги в шоке по­смотрели на меня, словно жалея, что вообще завели эту беседу. Я же поймал себя на том, что говорю им извиняющимся тоном: "Правда, это в среднем. Некоторых мы лечим довольно долго". Я даже добавил, чтобы как-то заполнить напряженное молча­ние: "Иногда человек приходит один раз в месяц, и тогда курс из шести встреч длится полгода..." Супруги стали весьма снисхо­дительны и вежливы. Джентльмен посоветовал мне познако-

127

миться с классом клиентов, к которому он сам принадлежит. Защищаясь, я ответил, что мы помогаем каждому страждуще­му, который стучится в нашу дверь. Он сказал, что я ни за что не смог бы провести лечение со специалистами по рекламе, людьми такого уровня, как он и его жена. Ведь их требуется ле­чить очень долго, потому что их работа вызывает такое чувство вины, что во искупление ее они вынуждены отдавать массу де­нег своему аналитику. Мне пришлось согласиться, что наши методы не могут удовлетворить эту особую потребность, потому что в нашей области отсутствует рекламная индустрия такого масштаба. Супруги утратили ко мне интерес и начали разгова­ривать с какими-то итальянцами.

Я обнаружил, что обороняюсь, рассказывая об эффектив­ной терапии, хотя уже тогда велись разговоры, что длитель­ное лечение не приносит результатов. Я также понял, что не знаю, как терапевту удалось заставить ту пару годами ходить к нему, при этом без всякого улучшения. В больших городах существуют тысячи терапевтов, обладающих подобным уме­нием. Если этому и учат, то, скорее всего, не на открытых семинарах, куда может попасть любой. Возможно, эта наука постигается тайно, в ходе личной психотерапии. Я знаю, что в Нью-Йорке нужно учиться в среднем около семи лет, чтобы стать психоаналитиком. Это намного дольше тех нескольких месяцев, которые рекомендовал Фрейд. Возможно, совре­менные подопечные аналитиков более бестолковы и требуют более длительного анализа, но, может быть, это нужно для того, чтобы они сумели познать больше секретных приемов удержания людей в терапии.

Сейчас и мода, и финансирование лечения изменились, и люди начинают избегать длительной терапии. Маятник качнулся в другую сторону.

Изучая современную психотерапию, мы видим разительные перемены, произошедшие за последние двадцать лет. Нет боль­ше горстки терапевтов, разбирающихся с горсткой попавших в беду людей. Психотерапия превратилась в индустрию. Подобно копировальным машинам, затопившим весь мир бумагой, уни­верситеты штампуют терапевтов всех видов. Среди них — психо­логи, психиатры, социальные работники, школьные психоло­ги, промышленные психологи, гипнотерапевты, терапевты-наркологи, врачи-терапевты, консультанты по вопросам брака,

128

семейные терапевты дюжины направлений и т.д. Эти терапевты повсеместно заполняют офисы и агентства. Частично это ре­зультат рекламы психотерапии в средствах массовой информа­ции. В телесериалах главные герои проходят психотерапию и говорят об этом как о части своей жизни. Ведущие ток-шоу об­суждают своих терапевтов, предлагая аудитории себя в качестве примера. Женские журналы посвящают этому вопросу целые страницы. Психологи, выступающие по телевидению и радио, советуют все бросить и начать лечение. "Как только ваш муж согласится на консультацию, все будет прекрасно", — этот при­зыв психолога по радио слышат миллионы.

Когда психотерапия стала стилем жизни, разве может тера­певт говорить о краткости ее проведения? Не похоже ли это на хвастовство "Дженерал Моторз" о том, как быстро они могут изготовить "кадиллак"? Или на хвастовство хирургов о том, как мало времени им потребуется для операции на сердце? На заре психотерапии, когда люди были беднее и не было системы ме­дицинского страхования, лечению пристало быть коротким. Сейчас, чтобы стать терапевтом, нужно столько денег, что воз­вращение инвестиций выглядит вполне справедливым. Дорого обходится не только само обучение и получение диплома выпус­кника — есть еще и обучение в аспирантуре. Да плюс еще рас­ходы на собственную психотерапию. Ибо подразумевается, что она каким-то образом сделает терапевта более преуспевающим. (Это также способ обеспечить клиентов тренерскому персоналу, который иначе сидел бы без работы. Четыре аналитика и четы­ре бизнесмена, обремененные чувством вины, несколько встреч в неделю — вот все, что требуется стороннику терапии, чтобы на несколько лет вперед избежать поисков рекомендаций). По­мимо академических расходов, терапевты должны обращаться в частные институты для обучения терапевтическим навыкам, ко­торым их не научили в университете. Требование непрерывнос­ти образования вынуждает посещать семинары и конференции. Терапевтическая практика в наши дни — это колоссальное вло­жение денег, и мы должны это принять и включить расходы в гонорар.

Психотерапевт — не единственный, кто зарабатывает платой за терапию. Подобно тому, как за спиной одного солдата в бою стоят 40—50 человек в тылу, так и за спиной терапевта — вере­ница поддерживающего персонала. Это администраторы тре-

129

нинговых институтов, охранники и судьи, работники больниц и тюрем, сотрудники отделов рекламы, учителя детей с психичес­кими отклонениями, системные теоретики, редакторы журна­лов, издатели, штат профессионального союза, лица, выдаю­щие лицензии, юристы, специализирующиеся на делах по кон­ституционным правам, и т.д. Очевидно, что терапия должна обеспечивать не только терапевта и его семью, но и весь вспо­могательный персонал, вовлеченный в данную область.

Может ли краткосрочная терапии давать тот же доход, что и длительная? Некоторые быстро работающие терапевты утвержда­ют, что может, но только если ты готов зарабатывать потом и кровью. Чтобы "краткосрочный" терапевт полностью заполнил свои рабочие часы, требуются значительные усилия. Одно вре­мя у меня была частная практика краткосрочной психотерапии, и чтобы зарабатывать как практикующий длительную терапию, мне необходимо было иметь клиентуру в три-четыре раза боль­ше. Необходим постоянный приток клиентов, ибо они все вре­мя меняются. Помню, как я завидовал "длительным" терапев­там, которые могли составить расписание своих встреч с паци­ентами на год вперед с уверенностью, что все они будут оплаче­ны. В краткосрочной терапии при улучшении состояния дела­ется перерыв, и после этого клиент переходит к посещениям раз в две недели или раз в месяц. Что же будет с этим пустую­щим часом на следующей неделе? Возможно, появится новый клиент, а может быть, и нет. А может быть, в поисках клиента потребуется обращение в Ассоциацию родителей и учеников. Необходимость назначить встречу становится нравственным ре­шением, а не рутинным вопросом.

Кроме того, сам стиль краткосрочной терапии более утомите­лен. Рабочий день более уплотнен. Например, на первом сеан­се терапевт должен попытаться выяснить, в чем именно состоит проблема клиента, и понять, какие дальнейшие действия необ­ходимо предпринять, причем все это сделать за час. При этом, как правило, проблема формулируется, и клиенту дается дирек­тивное указание. Второй сеанс выявляет реакцию клиента на указание, которое в соответствии с ней переопределяется. К третьему сеансу уже появляется изменение к лучшему, и встре­чи могут стать более редкими. Начинается поиск новых клиен­тов. Какой контраст с длительным подходом, при котором требу­ется три встречи, чтобы заполнить историю болезни, еще три —

130

чтобы построить генограмму, и только после этого терапевт на­чинает размышлять над путями решения проблемы. Насколько же легче откинуться на спинку кресла и сказать: " Расскажите-ка об этом поподробнее" или "Вы не спрашивали себя, почему вас так огорчило мое сегодняшнее опоздание?"

Длительная терапия может быть неспешной, ибо у нее нет четкой цели. Краткосрочная же терапия требует, чтобы все дей­ствия вели к некой цели. Невозможно создать какой-то метод и пытаться применить его к каждому. Терапевт должен придумы­вать особое задание для каждого клиента. При длительной тера­пии требуется освоить только один метод и применять его. С каждым следующим клиентом терапевт повторяет в точности то же, что делал с предыдущим. Этому клиенту данный метод не подходит — ничего, подойдет другому. Насколько сложнее под­ходить к каждому клиенту индивидуально! Есть "краткосрочные" терапевты, пробующие использовать один и тот же метод во всех случаях, — например, всегда предлагая клиентам оставаться та­кими, какие они есть, — однако эта простота оказывается эф­фективной крайне редко.

В распоряжении "длительных" терапевтов все самые лучшие теории, рационально обосновывающие их техники и длитель­ность лечения. И я имею в виду не только целое столетие разго­воров и писанины о психодинамической теории, но и совре­менные модные течения в философии. От теоретизирования по поводу бессознательного до высоколобых дискуссий об эписте­мологии, эстетике, конструктивизме, хаосе — один шаг. Если теория сложна, практика (то есть терапия) может позволить себе быть простой, особенно если теория толкует о том, что у человека не в порядке, а не о том, что сделать, чтобы дать шанс этому человеку измениться. "Краткосрочные" терапевты обычно привязаны к разговорам о том, что делать, и это, разу­меется, не способствует глубоким идеологическим дискуссиям. Кроме того, по краткосрочной терапии мало литературы — по сравнению с 70 тысячами книг и статей, посвященных психо­динамической теории.

Другая проблема: "краткосрочные" терапевты не склонны со­глашаться с теорией сопротивления. Они верят, что человек по­лучает то, на что надеется, и, конечно, это убеждение препят­ствует борьбе за установление сотрудничества с клиентом. Дли­тельная терапия опирается на теорию сопротивления, которая

131

дает повод для бесконечного лечения, необходимого, чтобы пре­одолеть это сопротивление. В ее багаже также и мощная теория о том, что, если клиент хочет закончить лечение, это значит, он со­противляется изменению, и настоящего улучшения не наступило, а посему терапию необходимо продолжить. "Длительная идеоло­гия" дает возможность терапевту самому решать, когда закончить лечение, поэтому сроки лечения — в надежных руках. Терапия продолжается, пока терапевт не решает, что клиент приблизился к совершенству, насколько это можно сделать за время человеческой жизни.

Нельзя не оценить и важность имиджа терапевта при выборе типа психотерапии. "Краткосрочный" терапевт склонен видеть себя человеком спешащим и напряженным. "Длительные" тера­певты порой имеют скучающий вид, выслушивая так много от такого малого количества людей. Даже брачные отношения не требуют столь тесной близости. Хотя "длительные" терапевты выглядят как мудрые философы, способные предложить клиенту наилучший из возможных совет, клиент все же должен решать сам за себя. В удобном кресле, в хорошо оформленном каби­нете, желательно с камином, терапевт терпеливо выслушивает клиента, как добрый друг, с которым вы встречаетесь годами. Иногда конфронтация необходима, но если подходить к ней ос­торожно, клиент терапию не бросит. Клиенты любят "длитель­ных" терапевтов, а вот "краткосрочные" обычно остаются обой­денными клиентской любовью. Слишком мало времени для ро­мана. Этот добрый, любящий, философский образ особенно привлекателен для юношей-выпускников. Они надеются от­крыть частную практику, хотя все большему количеству прихо­дится устраиваться на зарплату в агентствах или больницах, где требуется лечить быстро и эффективно.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: