Первичный пельвиоперитонит у девочек (мы это на парах тоже рассказывали, помните?)

Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названиями диплококковый, пневмококковый, криптогенный или первичный перитонит. Заболевание чаще всего возникает у девочек в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита.

В более старшем возрасте это заболевание встречают значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дёдерляйна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры.

Клинически различают две формы первичного ампулярного пельвиоперитонита

— токсическую и локальную. Для токсической формы

характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечают сильную

боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура тела

чаще всего повышается до 38—39 °С. Рвота может быть многократной.

Нередко присоединяется жидкий стул, возникающий при усилении

перистальтики за счёт выраженного воспалительного процесса

в брюшной полости.Наблюдают значительную тяжесть общего состояния, несмотря на

непродолжительный период, прошедший от начала заболевания

 (иногда всего 2-6 ч). Ребёнок обычно беспокоен, стонет, кожные

покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налётом.

При обследовании живота обнаруживают все признаки выраженного

перитонита: резкую болезненность и чёткую ригидность во

всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большую ниже

пупка и справа. Симптом Щёткина—Блюмберга положительный. Отмечают

также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удаётся

обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями

из влагалища. При исследовании периферической крови

находят высокий лейкоцитоз (до 20х109/л и выше).

В последние годы в клинической картине первичного ампулярно-

го пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся

преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм.

Токсическая форма заболевания возникает довольно редко.При локализованной форме первичного ампулярного пельвиоперитонита

клиническая картина стёрта, интоксикация не выражена,

боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только

в правой подвздошной области. При этом температура тела не достигает

высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5-38 °С. Однако

более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент

осмотра или ОРВИ, перенесённая накануне, — все эти признаки

заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперито-

нит. Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят

оперативное вмешательство, так как хирург не может абсолютно исключить

диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную ап-

пендэктомию, потенциально опасную возникновением серьёзных

послеоперационных осложнений, таких как спаечно-кишечная непроходимость

(СКН), прогрессирование воспалительного процесса и др.

Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или

исключить диагноз.

Лечение и прогноз

Диагностическая лапароскопия часто становится лечебной. Выполняют

аспирацию гноя, вводят раствор антисептиков. Аппендэк-

томию в таких случаях не проводят. Всем больным назначают антибактериальную

терапию пенициллинами или цефалоспоринами в

течение 5—7 дней.

Прогноз всегда благоприятный

Аппендикулярный перитонит

 

Перитонит — частое и наиболее тяжёлое осложнение острого аппендицита

в детском возрасте.

. Классификация

Патогенез

• В реактивной фазе перитонита отмечают напряжение факторов естественной

неспецифической реактивности, повышение активности

р-лизинов, количества лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание

уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, увеличение абсолютного

количества розеткообразующих клеток, снижение относительного

количества Т- и В-лимфоцитов.

• В токсической фазе происходит дальнейшее повышение общего

уровня неспецифических показателей, однако возникают изменение

количества функционально активных лейкоцитов и падение

концентрации сывороточных иммуноглобулинов.

• В фазе полиорганных нарушений отмечают полную несостоятельность

защитных сил, катастрофическое снижение показателей как

специфических, так и неспецифических иммунных реакций.

 

Клиническая картина

В анамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение температуры

тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия

держится, хотя подчас и незначительная; общее состояние

также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается

до удовлетворительного. После светлого промежутка наступает

ухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно

ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка

связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончаний

в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения

объясняют вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в

результате перфорации червеобразного отростка или нарушения целостности

конгломерата при ≪прикрытой≫ перфорации. Возможно

развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка

вследствие прохождения микрофлоры через изменённую стенку. Быстрота

наступления перфорации и длительность ≪светлого промежутка

≫ зависят от возраста больного: чем меньше ребёнок, тем быстрее

наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко

стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение

антибиотиков, что увеличивает вероятность развития перитонита.

Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный

процесс, но их применение уменьшает выраженность болевого симптома,

температурной реакции и общих нарушений, в то время как

воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибиотиков,

особенно детям раннего возраста, до установления причины

боли в животе противопоказано.

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается

из трёх основных этапов: предоперационной подготовки,

оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

 

24.Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях

значительных нарушений внутренней среды организма — серьёзная

ошибка. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в

послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы,

погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического

процесса.

Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики,

кислотно-основного состояния и водно-электролитного

обмена.

Основа предоперационной подготовки — борьба с гиповолемией

и дегидратацией. Степень обезвоживания можно определить по следующей

формуле с использованием показателей гематокрита.

При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают

растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (дек-

стран, средняя молекулярная масса 30000-40000, альбумин, декст-

ран, средняя молекулярная масса 50000—70000, раствор Рингера, плазму

крови). Объём и качество инфузионной терапии зависят от тяжести

перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного.

Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть

выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2—3 ч).

Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают

уже в предоперационном периоде. Рекомендуют внутривенное вве-

дение.)цефалоспорина III поколения (цефотаксима, цефтриаксона)

или ингибитор-защищённого пенициллина (амоксициллин+клаву-

лановая кислота), под защитой которых проводят операцию. В послеоперационном

периоде продолжают введение антибиотиков в виде

комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогли-

козид + метронидазол или амоксициллин-Нклавулановая кислота +

аминогликозид), что позволяет охватить весь спектр потенциальных

возбудителей перитонита (грамотрицательные бактерии, энтерококки

и анаэробы) У Зондирование и промывание желудка способствуют

уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации.

Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет

борьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: