Эмпиему читать из 12 вопроса.

Пиопневмоторакс — самое частое и тяжёлое осложнение деструк­ тивной пневмонии. При распаде паренхимы во время образования гнойника возникает несостоятельность висцеральной плевры, и в плевральную полость опорожняется содержимое абсцесса. Мелкие бронхи в полости абсцесса лишены хрящевого каркаса и в зоне вос­паления теряют тонус, в результате чего воздух проходит на перифе­рию и не поступает в сторону бронхиального дерева. Возникает кла­панный механизм с образованием напряжённого пиопневмоторакса.

Ненапряжённый пиопневмоторакс в остром периоде выявляют го­раздо реже; он возникает вследствие одномоментного попадания воз­духа в плевральную полость с последующим заполнением полости аб­сцесса фибрином и её облитерацией

Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом обусловлена главным образом интоксикацией, дыхательной и сер­ дечно-сосудистойнедостаточностью. Интоксикация в этот период нарастает за счёт накопления гнойного экссудата в плевральной по­ лости. Внезапное ухудшение состояния у этих больных связано с вык­ лючением из дыхания лёгкого за счёт коллабирования его воздухом и частичного коллапса противоположного лёгкого за счёт смещения средостения .Последний факт объясняет механизм воз­ никновения нарушений кровообращения. Чем младше ребёнок, тем более подвержены смещению его органы средостения, поэтому у детей младшей возрастной группы смещение сердца и крупных со­ судов, а также сдавление последних приводят к резкому ухудше­ нию состояния.

Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство, выраженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного треугольника, нередко цианоз кожных по­ кровов. При осмотре ребёнка обращает на себя внимание асиммет­ рия дыхания, возникающая за счёт более или менее выраженного вздутия грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коробочный, в нижних возникает его притупление от уровня жидкости и ниже. Перкуторно также оценивают степеньсмещения средостения в сторону, противоположную поражению. При аускультации находят полное отсутствие дыхания с поражённой сто­ роны, а с противоположной оно становится жёстким. Могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца определяются тахикардия, нередко приглушение тонов. У де­ тей младшего возраста часто возникает вздутие живота, что свиде­ тельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.

Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении больного, позволяет выявить главный симптом пиопневмоторакса — наличие уровня жидкости в плевральной полости. Этот симптом указывает на наличие границы двух сред (воздуха и жид­ кости); он может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости.

Лечение. Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом в значительной мере определяет экстренность примене­ ния специальных методов лечения при этом осложнении. Так, пер­ востепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения с целью уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистойнедостаточ­ ности. Если такое осложнение возникло не в условиях специализи­ рованного стационара, для транспортировки ребёнка в качестве вре­ менной меры необходимо перевести закрытый напряжённый пиопневмоторакс в открытый ненапряжённый. С этой целью можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят втретьем—четвёртоммежреберье по передней подмышечной линии, придают игле поло­ жение с наклоном канюли книзу и закрепляют её лейкопластырем.

Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пиопневмоторакса — в максимально ранние сроки распра­ вить лёгкое. С этой целью проводят дренирование плевральной по­ лости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плев­ ральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добить­ ся расправления лёгкого не удаётся. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяют электровакуумный или водо­ струйный отсос) в плевральной полости возникает отрицательное давление, что способствует расправлению лёгкого.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: