Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Расспрос по системам органов.



Общие сведения.

Фамилия, имя, отчество: С Р А

Возраст: 29 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: город Тверь

Место работы: не работает

Профессия: разнорабочий

Дата поступления в клинику: 12.12.11

Кем направлен больной: участковым терапевтом

Госпитализация: экстренная

Время поступления: 10.30

Диагноз направившего учреждения: Острая междолевая сегментарная пневмония слева. Эксудативный плеврит.

Диагноз при поступлении: Левосторонняя внутридолевая пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом.

Клинический диагноз: Острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание гепатит С.

 

Жалобы больного.

На момент курации больной предъявлял жалобы на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха, которая появилась после травмы, но с момента лечения боль заметно уменьшилась и стала переносимой без применения анальгетиков. На зуд в области дренажа появившийся через день после его постановки. Больной жалуется на усилившуюся одышку, которая связана с началом заболевания и курением в течение 18 лет. Больной отмечает сильное потоотделение, особенное в ночное время, связанное с данным заболеванием.

История заболевания.

В сентябре 2011 года больной перенёс тупую травму грудной клетки, в следствии падения на улице. По скорой помощи был доставлен в ГКБ № 4, где была проведена рентгенография лёгких. Со слов больного был выявлен неосложнённый перелом двух рёбер слева и сотрясение головного мозга. Был отпущен домой, продолжал работать, через неделю усилились боли в грудной клетки слева, появилась одышка. В октябре вновь был доставлен по скорой в ГКБ № 4, где было повторно проведена рентгенография грудной клетки. Со слов больного никакой патологии и перелома рёбер не найдено, вновь отпущен домой. Боли в грудной клетки сохранялись, становились более интенсивными, увеличилась одышка. Через 3 дня самостоятельно обратился в ГКБ № 4 и после повторного рентген обследования грудной клетки был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение, где лечился по поводу экссудативного плеврита слева. Выписной эрикриз потерял. Со слов больного ему проводилось дренирование левой плевральной полости по Бюлау, при котором удалено большое количество мутной жёлтой жидкости около 4 л. Через 4-5 дней дренаж был удалён. В удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. С 5 декабря после переохлаждения вновь стал отмечать усиление болей в грудной клетки слева, повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, одышку и слабость. К врачу обратился 8 декабря, была заподозрена пневмония слева, дано направление в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 12 декабря больной госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 14 декабря выполнена плевральная пункция плевры слева, при которой получено 800 мл мутной жидкости. 15 декабря переведён в торакальное отделение ГКБ № 6.

История жизни.

Больной родился 3 июля 1982 года в Твери, был единственным ребёнком в семье. Жилищно-бытовые условия в течение всей жизни были удовлетворительные. В школу пошел вовремя, учился удовлетворительно, посещал физкультуру. Отслужил в армии, но демобилизован преждевременно через 7 месяцев в связи с обнаружением гепатита В и С. Образование незаконченное. Работает разнорабочим начиная с 20 лет. 

Перенёс операцию по поводу варикоцеле. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, переломов нет. Гепатит С в течение 12 лет.

Алкоголь употребляет периодически. Курит с 11 лет, стаж курения 18 лет. Курил по 3 пачки сигарет в день, в последнее время из-за плохого самочувствия курит по 1 пачке в день. Долгое время употреблял в/в наркотические вещества – героин.

Аллергии на лекарственные препараты и другие вещества нет. Семейный анамнез не осложнён, мать и отец живы, по словам больного, они не имеют хронических заболеваний.

Объективное исследование.

Общее состояние. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 37,2С.  Положение больного вынужденное: наклон в поражённую сторону. Выражение лица спокойное. Давление 120/85, ЧСС 18.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Окраска кожи цианотичная. Кожные покровы влажные, эластичные, тургор в норме, имеются уплотнения и рубцы на коже рук и ног. Волосы ломкие. Видимые слизистые суховаты. Отёков нет. Ногти неправильной формы.

Опорно-двигательный аппарат. Конфигурация суставов правильная. Функция суставов сохранена, движения активные. Небольшой сколиоз в грудном отделе позвоночника. Мышечная масса развита хорошо, симметрична. Тонус мышц не изменен, сила мышц не снижена. При пальпации мышцы безболезненные.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезёнка. Петехий нет, постукивание по грудине и трубчатым костям бозболезненное. Пальпируется шейный лимфотический узел слева величиной 0.3 см, безболезненный и подвижный. Селезёнка пальпаторно не определяется. Симптом Кончаловского-Румпеля-Лееда отрицателен, симптом щипка отрицателен.

Система органов дыхания. Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Гортань правильной формы, положение нормальное, при пальпации гортань подвижна, безболезненна. Грудная клетка ассиметричной формы с увеличением левой стороны в нижних отделах, при акте дыхании левая половина грудной клетки отстаёт от правой, дополнительная мускулатура не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии выявлено притупление лёгочного звука слева начиная с угла лопатки.

При топографической перкуссии границы легких в норме.

1. Высота стояния верхушки левого легкого:

спереди на 1 см ниже ключицы

сзади на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

2. Высота стояния верхушки правого легкого:

спереди на 3 см выступают над ключицей

сзади на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

3. Нижние границы правого и левого легкого:

Название линий

Границы легкого

Правого левого
Linea parasternalis IV межреберье -
Linea medioclavicularis V межреберье -
Linea axillaris anterior VI межреберье VIмежреберье
Linea axillaris media VII межреберье VII межреберье
Linea axillaris posterior VIII межреберье VIII межреберье
Linea scapularis IX межреберье VIII межреберье
Linea paravertebralis X межреберье VIII межреберье

4. Подвижность легочного края по linea axillaris mediа

справа на вдохе уровень 8 ребра       слева на вдохе уровень 7 ребра

на выдохе уровень 7 ребра                 на выдохе уровень 6 ребра

суммарная: 3 см                                   суммарная: 1 см

Аускультация легких:

Над всею поверхностью легких выявляется везикулярное дыхание, резко ослаблено в подлопаточной области слева, в нижних отделах не выслушивается. Хрипов и шумов нет.

Проба Штанге удовлетворительная. Проба Собразе удовлетворительная.

Эндокринная система.

Общее развитие соответствует возрасту. Рост и отдельные части тела пропорциональны между собой. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Размеры носа, челюстей и ушных раковин не увеличены. Имеется витилиго в околососковой области. Симптомов тиреотоксикоза нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Ожирения нет.

Местный статус.

В VII межреберье слева по linea scapularis располагается дренаж, из которого незначительно выделяется мутная жёлтая жидкость. Края раны сухие, гнойного налета нет. Имеются признаки воспаления: гиперемия и незначительный отёк мягких тканей вокруг раны. Пальпация умеренно болезненна.

Предварительный диагноз болезни и его обоснование.

На основании жалоб больного: на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха и одышку, а так же на основании объективного исследования: положение больного вынужденное: наклон в поражённую сторону, грудная клетка ассиметричной формы с увеличением левой стороны в нижних отделах, при акте дыхании левая половина грудной клетки отстаёт от правой, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким, притупление лёгочного звука слева начиная с угла лопатки и резко ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева, в нижних отделах оно не выслушивается, экскурсия левого лёгкого заметно снижена мы можем поставить диагноз эмпиема плевры. Исходя из истории заболевания можно сказать, что больной два месяца назад лечился по поводу экссудативного плеврита, а причиной его стала травма на улице, то диагноз будет острая первичная посттравматическая эмпиема плевры.

План обследования больного.

1) Клинический анализ крови – подтверждение признаков воспалительного процесса

2) Клинический анализ мочи – подтверждение признаков воспалительного процесса и нарушения функции почек

3) Биохимический анализ крови на глюкозу, креатинин, мочевину, холестерин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок – подтверждение метаболических нарушений в организме

4) Группа крови и резус фактор – на случай переливания крови

5) Анализ мокроты на атипичные клетки, микобактерии туберкулёза, цитоз, бактерии – для дифференцировки диагноза от Cancer, туберкулёза и установления характера мокроты

6) Бактериологическое исследование плеврального экссудата + проба Ривальта + цитологический анализ + чувствительность к антибиотикам – для определения характера экссудата, дифференциальной диагностики и выбора антибиотиков

7) ЭКГ – выявить изменения в работе сердечно-сосудистой системы и определения её поражения

8) RW – подтверждение сифилиса

9) Реакция на ВИЧ – подтверждение ВИЧ инфекции

10) Рентген брюшной полости с пассажем бария – для подтверждения травмы диафрагмы Рентгенограмма – для выявления распространения заболевания и его дифференциальной диагностики

11) Бронхологическое обследование – для выявления распространенности, причины патологического процесса и наличие осложнений

12) Исследование функции внешнего дыхания – для определения степени внешнего дыхания и оценки тяжести патологического процесса

13) УЗИ грудной полости - позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем и установить место плевральной пункции.

14) Пункция плевральной полости – для определения характера экссудата

ЭКГ (13.12.2011)

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 85 отклонение изоэлектрической оси сердца влево. Нарушений в работе сердца нет.

Клинический анализ крови (09.12.2011)

Гемоглобин 13.7 г/дл

Гематокрит 33.9 %

Эритроциты 5 млн/мкл

Тромбоциты 338 тыс/мкл

Лейкоциты 12.27 тыс/мкл

Лимфоциты 26 %

Моноциты 14 %

Базофилы 0 %

СОЭ 49 мм/ч

Заключение: имеются признаки воспаления, повышение содержания лейкоцитов, моноцитов и СОЭ.

Группа крови и резус фактор (16.12.2011)

Группа крови 0(I)

Резус фактор отр (-)

    Бактериологическое исследование плеврального экссудата + чувствительность к антибиотикам (17.12.2011)

В плевральном экссудате имеются грибки Candida и Kl. Pneumonae, чувствительные к гентамицину и цефатоксиму..

    Проба Ривальта и цитологический анализ плеврального экссудата (15.12.2011)

Проба Ривальта положительная, значит содержимое экссудат.

Цитоз: в мазках встречаются единичные клетки мезотелия, значит происходит гнойный процесс.

    Клинический анализ мочи (13.12.2011)

Цвет жёлтый

Прозрачность мутный

Реакция нейтральная

Белок отр.

Сахар отр.

Лейкоциты 2-4

Эпителий единичные

Заключение: показатели в пределах физиологической нормы, а реакция поменялась за счёт употребления лекарственных препаратов.

    Биохимический анализ крови (13.12.2011)

Фибриноген 5.1 г/л

Креатинин 77 мкм/л

Мочевина 4.4 ммоль/л

Билирубин 7.2 кмоль/л

АЛТ 25 Е/л

АСТ 21 Е/л

Заключение: показатели находятся в физиологической норме

    Биохимический анализ крови (16.12.2011)

Холестерин 3.0

Билирубин 9.6 мкм

Креатинин 83 мкм

Мочевина 4.0 мм

Общий белок 77 г/л

Сахар 5.7 мм

Заключение: показатели находятся в физиологической норме, сахар занимает верхнюю границу нормы. Наблюдается положительная динамика: повышение билирубина и понижение мочевины.

    Рентгенография (09.12.11)

Слева: гомогенное наложение прозрачности легочного поля за счет жидкости в левой плевральной полости, которая располагается в заднее-боковых отделах, примерно 700-800 мл, возможно склонность к осумкованию.

Рентгеноскопия (13.12.11)

Совместный осмотр с торакальным хирургом. Осумкованный плеврит слева. Учитывая травму грудной клетки и перелом ребер для исключения травмы диафрагмы назначен пассаж бария по кишечнику.

Рентгеноскопия (14.12.11)

Рентгеноскопия брюшной полости: пассаж бария по кишечнику. Контрастная масса заполняет весь кишечник. Морфологические изменения не отмечаются.

Рентгенография (15.12.11)

Передний обзорный снимок

По сравнению с рентгенограммой от 15.12.11 без дренажа. Вышеописанные изменения сохраняются в левом легком.

 

Рентгеноскопия органов грудной клетки  (16.12.11)

 

Выявлен перелом бокового отрезка 4 ребра слева со смещением отломков, костной мозоли нет. В левой плевральной полости нагноение по боковой и задней поверхности. Средостение не смещено.

 

Дифференциальный диагноз.

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

План и методы обследования больного.

Лечение осуществляется по трем основным направлениям:

 I воздействие на макроорганизм – меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

II воздействие на микроорганизм – меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса;

III местное лечение – меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком и плевре (полуоперативные методы);

1) Коррекция нарушенного гомеостаза.

1. Эпидемиологический режим

2. Диета № 1-5

3. Режим № 2

4. Коррекция энергетического и водно-электролитного балансов, белковых потерь и дезинтоксикационная терапия.

5. Иммунотерапия и иммунокоррекция.

6. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

7. Оксигенотерапия

2) Этиотропная терапия.

Эуфилин 0.15Х 2 раза в день

Гепатопротекторы

Цефтриаксон 1.0 в/м

Амикацин 0.5Х 2 раза в день

Противогрибковые

3) Местное лечение эмпиемы плевры.

1. Плевральные пункции

2. Дренирование плевральной полости.

3. дренажом по Бюлау

Дневник.

19.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 68 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/90 мм рт. ст. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, зуд. Прекращение выделений из дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение и отечность кожи и мягких тканей в области дренажа.  Отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

20.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 70 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, зуд. При объективном осмотре отмечается покраснение и отечность кожи и мягких тканей в области дренажа. Больной отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

21.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 72 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 125/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Больной отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

22.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 70 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость стала менее заметной.

23.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 73 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, которая стала слабее посравнению с началом лечения. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость не наблюдается.

24.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 69 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 125/90 мм рт. ст. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, которая стала слабее посравнению с началом лечения. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость не наблюдается.

Прогноз.

Учитывая пристрастие больного к курению и гепатит С, прогноз относительно неблагоприятный. Для восстановления нормального уровня жизни необходимо бросить курить и проходить профилактику и лечение по поводу гепатита С, для поднятия иммунного статуса организма и предотвращения последующего обострения заболевания.

Эпикриз.

С Р А 29 лет. Клинический диагноз: Острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание гепатит С.

Больной предъявлял жалобы на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха, которая появилась после травмы, но с момента лечения боль заметно уменьшилась и стала переносимой без применения анальгетиков. На зуд в области дренажа появившийся через день после его постановки. Больной жалуется на усилившуюся одышку, которая связана с началом заболевания и курением в течение 18 лет. Больной отмечает сильное потоотделение, особенное в ночное время, связанное с данным заболеванием.

В сентябре 2011 года больной перенёс тупую травму грудной клетки, в следствии падения на улице. Со слов больного был выявлен неосложнённый перелом двух рёбер слева и сотрясение головного мозга. После повторного рентген обследования грудной клетки был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГКБ № 4, где лечился по поводу экссудативного плеврита слева. С 5 декабря после переохлаждения стал отмечать усиление болей в грудной клетки слева, повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, одышку и слабость. К врачу обратился 8 декабря, была заподозрена пневмония слева, дано направление в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 12 декабря больной госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 14 декабря выполнена плевральная пункция плевры слева, при которой получено 15 мл мутной жидкости. 15 декабря переведён в торакальное отделение ГКБ № 6.

Перенёс операцию по поводу варикоцеле. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, переломов нет. Гепатит С в течение 12 лет. Аллергии на лекарственные препараты и другие вещества нет. Семейный анамнез не осложнён.

На основании жалоб больного: на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха и одышку, а так же на основании объективного исследования: положение больного вынужденное: наклон в поражённую сторону, грудная клетка ассиметричной формы с увеличением левой стороны в нижних отделах, при акте дыхании левая половина грудной клетки отстаёт от правой, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким, притупление лёгочного звука слева начиная с угла лопатки и резко ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева, в нижних отделах оно не выслушивается, экскурсия левого лёгкого заметно снижена мы можем поставить диагноз эмпиема плевры. Исходя из истории заболевания можно сказать, что больной два месяца назад лечился по поводу экссудативного плеврита, а причиной его стала травма на улице, то диагноз будет острая первичная посттравматическая эмпиема плевры.

Клинический диагноз: острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание: гепатит С. В подтверждение предварительного диагноза говорит клинический анализ крови, по которому можно судить о воспалительном процессе (повышение содержания лейкоцитов, моноцитов и СОЭ), косвенно на него указывают данные цитоза. Проба Ривальта подтверждает наличие экссудата в плевральной полости. На рентгене видно нагноение по боковой и задней поверхности плевральной полости слева. Так же данные рентгенографии указывают на причину заболевания - выявлен перелом бокового отрезка 4 ребра слева со смещением отломков.

Список литературы.

1. Лукомский Г.И. «Неспецифические эмпиемы плевры»

1976 г.

2. Муромский Ю.А. «Бронхиальные свищи после резекции легких»

  1963 г.

3. «Хирургия легких и плевры»; руководство для врачей под редакцией академика АМН СССР И.С.Колесникова Ленинград 1988 г.

4. Богуш Л.К., Громова Л.С.»Хирургическое лечение туберкулезных эмпием» 1961 г.

5. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. «Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии» 1977г.

6. Атлас грудной хирургии под редакцией академика Петровского Б.В. 1971 г.

7. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. «Эмпиема плевры» 1985 г.

8. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. «Лечение острых эмпием плевры».

   1996 г.

9. Левин А.В., Кагаловский Г.М. «Щадящая коллапсохирургия».

2000 г.

 

 

Общие сведения.

Фамилия, имя, отчество: С Р А

Возраст: 29 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: город Тверь

Место работы: не работает

Профессия: разнорабочий

Дата поступления в клинику: 12.12.11

Кем направлен больной: участковым терапевтом

Госпитализация: экстренная

Время поступления: 10.30

Диагноз направившего учреждения: Острая междолевая сегментарная пневмония слева. Эксудативный плеврит.

Диагноз при поступлении: Левосторонняя внутридолевая пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом.

Клинический диагноз: Острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание гепатит С.

 

Жалобы больного.

На момент курации больной предъявлял жалобы на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха, которая появилась после травмы, но с момента лечения боль заметно уменьшилась и стала переносимой без применения анальгетиков. На зуд в области дренажа появившийся через день после его постановки. Больной жалуется на усилившуюся одышку, которая связана с началом заболевания и курением в течение 18 лет. Больной отмечает сильное потоотделение, особенное в ночное время, связанное с данным заболеванием.

Расспрос по системам органов.

Общее состояние. Настроение переменчивое, имеется слабость, повышенная утомляемость, сон плохой, аппетит снижен, головокружения нет, одышка при подъеме на третий этаж, отмечается чувство жара.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Наличие на коже рук и ног рубцов, уплотнения и ран. Волосы ломкие. Ногти в норме. Видимые слизистые в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита по мужскому типу.

Опорно-двигательный аппарат.  У больного отмечается болезненность в суставах, без их деформации и ограничения подвижности. Мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке не отмечается.

Лимфатическая система, система крови, селезёнка. Боли и припухлости в местах расположения лимфоузлов нет, боли в костях и в левом подреберье нет. Признаков малокровия, кровоточивости, высыпания на кожи нет.

Система органов дыхания. Одышка при физической нагрузке или подъёме на 3 этаж, приступов удушья, затруднения в акте глотания нет, имеется охриплость голоса и утренний кашель курильщика с трудноотделяемой вязкой мокротой.

Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца, отёков и тяжести в правом подреберье нет. Зябкости и онемения пальцев кистей и стоп нет. Кожный зуд, судороги и расширения вен не наблюдаются.

Система органов пищеварения. Полость рта, глотка, пищевод. Отмечается сухость во рту, слюнотечения, кровоточивости дёсен нет, акт жевания, и глотания не нарушен, проходимость пищи в норме, боли при глотании нет. Аппетит снижен, имеется изжога, отрыжка, сухость во рту и неприятный запах изо рта. Боли в области пупка, тошноты и рвоты нет. Чувство тяжести, боли в нижних отделах живота нет. Похудания, горечи во рту, возникновения боли после приёма острой и жирной пищи нет, тяжести и боли в правом подреберье нет. Брюшная стенка не уплотнена, наличия дефектов нет.

Мочевыделительная и половая системы. Жажды, сухости во рту, боли в поясничной и подвздошных областях нет. Боли и жжения в уретре, мошонке и увеличения яичек нет.

Эндокринная система. Раздражительности, плаксивости, дрожания конечностей нет. Болей в костях, сухости кожи полиурии нет. Судорог и ломкости ногтей нет. Вторичные половые признаки соответствуют норме.

Нервная и психическая сфера. Головных болей, головокружения нет. Память снижена, сон тревожный. Боли в спине, пояснице и крестце нет. Настроение переменчивое, раздражительности и эмоциональной возбудимости нет. Отношение к куратору доброжелательное. Отношение к болезни адекватное.

История заболевания.

В сентябре 2011 года больной перенёс тупую травму грудной клетки, в следствии падения на улице. По скорой помощи был доставлен в ГКБ № 4, где была проведена рентгенография лёгких. Со слов больного был выявлен неосложнённый перелом двух рёбер слева и сотрясение головного мозга. Был отпущен домой, продолжал работать, через неделю усилились боли в грудной клетки слева, появилась одышка. В октябре вновь был доставлен по скорой в ГКБ № 4, где было повторно проведена рентгенография грудной клетки. Со слов больного никакой патологии и перелома рёбер не найдено, вновь отпущен домой. Боли в грудной клетки сохранялись, становились более интенсивными, увеличилась одышка. Через 3 дня самостоятельно обратился в ГКБ № 4 и после повторного рентген обследования грудной клетки был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение, где лечился по поводу экссудативного плеврита слева. Выписной эрикриз потерял. Со слов больного ему проводилось дренирование левой плевральной полости по Бюлау, при котором удалено большое количество мутной жёлтой жидкости около 4 л. Через 4-5 дней дренаж был удалён. В удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. С 5 декабря после переохлаждения вновь стал отмечать усиление болей в грудной клетки слева, повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, одышку и слабость. К врачу обратился 8 декабря, была заподозрена пневмония слева, дано направление в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 12 декабря больной госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 14 декабря выполнена плевральная пункция плевры слева, при которой получено 800 мл мутной жидкости. 15 декабря переведён в торакальное отделение ГКБ № 6.

История жизни.

Больной родился 3 июля 1982 года в Твери, был единственным ребёнком в семье. Жилищно-бытовые условия в течение всей жизни были удовлетворительные. В школу пошел вовремя, учился удовлетворительно, посещал физкультуру. Отслужил в армии, но демобилизован преждевременно через 7 месяцев в связи с обнаружением гепатита В и С. Образование незаконченное. Работает разнорабочим начиная с 20 лет. 

Перенёс операцию по поводу варикоцеле. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, переломов нет. Гепатит С в течение 12 лет.

Алкоголь употребляет периодически. Курит с 11 лет, стаж курения 18 лет. Курил по 3 пачки сигарет в день, в последнее время из-за плохого самочувствия курит по 1 пачке в день. Долгое время употреблял в/в наркотические вещества – героин.

Аллергии на лекарственные препараты и другие вещества нет. Семейный анамнез не осложнён, мать и отец живы, по словам больного, они не имеют хронических заболеваний.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 208; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.098 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь