Сердечно-сосудистая система. Система органов пищеварения.

При осмотре области сердца патологии не выявлено.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок обнаружен в области 5 межреберья по linea medioclavicularis sinistra. Сердечный толчок в норме.

Артериальный пульс по величине кровенаполнения на лучевых артериях рук одинаковый, ритмичный, частота пульса 85 ударов в минуту, наполнение, напряжение, величина и скорость пульса нормальные, дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление одинаковое на обеих руках, составляет 120/85 мм рт.ст. (на момент осмотра).

Перкуссия сердца:

Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правой парастернальной линии в IV межреберье, левая граница проходит по левой срединоключичной линии, верхняя граница в норме.

Границы сосудистого пучка:

Правая - правый край грудины

Левая -  на 1 см кнаружи от левого края грудины

Ширина сосудистого пучка - 6 см

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту.

Аускультация сосудов: патологических тонов и шумов не обнаружено.

Симптомов ишемии периферических участков конечностей нет. Трофических расстройств на конечностях и отёков нет.

Система органов пищеварения.

Слизистая оболочка ротовой полости розовая; миндалины красного цвета, незначительно увеличены. Десны не кровоточат, не разрыхлены. Язык правильной формы, красной окраски, сухой, обложенный белым налётом.

Живот правильной формы, не увеличен, обе половины симметричны.

Пальпация поверхностная:

Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет.

Перкуссия: определяется тимпанический звук.

Аускультация: выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Печень:

При пальпации печень определяется по границе рёберной дуги.

Перкуссия печени:

Верхняя граница определяется в VI межреберье по linea medioclavicularis dextra.

Нижние границы печени:

По linea axillaris anterior dextra - на уровне Х межреберья.

По linea medioclavicularis dextra - на 1 см ниже реберной дуги.

По linea parasternalis dextra - на 2 см края реберной дуги.

По linea mediana anterior - на 1 см ниже эпигастрального угла.

По linea parasternalis sinistra - на уровне VI межреберья.

Размеры печени по Курлову:

I размер (по правой срединно-ключичной линии) - 11 см

II размер (по передней срединной линии) - 9,5 см

III размер (по косой линии по левой реберной дуге) - 9 см

Желчный пузырь не определяется.

Мочевыделительная и половая системы.

Отёков, сухости кожных покровов и запаха изо рта нет. Поколачивание по поясничной области болезненно. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком и не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, без затруднений и рези.

Эндокринная система.

Общее развитие соответствует возрасту. Рост и отдельные части тела пропорциональны между собой. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Размеры носа, челюстей и ушных раковин не увеличены. Имеется витилиго в околососковой области. Симптомов тиреотоксикоза нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Ожирения нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное. Реакция зрачков на свет активная прямая и содружественная. Тактильная, болевая и термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Зрение, слух и обоняние в норме.

Местный статус.

В VII межреберье слева по linea scapularis располагается дренаж, из которого незначительно выделяется мутная жёлтая жидкость. Края раны сухие, гнойного налета нет. Имеются признаки воспаления: гиперемия и незначительный отёк мягких тканей вокруг раны. Пальпация умеренно болезненна.

Предварительный диагноз болезни и его обоснование.

На основании жалоб больного: на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха и одышку, а так же на основании объективного исследования: положение больного вынужденное: наклон в поражённую сторону, грудная клетка ассиметричной формы с увеличением левой стороны в нижних отделах, при акте дыхании левая половина грудной клетки отстаёт от правой, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким, притупление лёгочного звука слева начиная с угла лопатки и резко ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева, в нижних отделах оно не выслушивается, экскурсия левого лёгкого заметно снижена мы можем поставить диагноз эмпиема плевры. Исходя из истории заболевания можно сказать, что больной два месяца назад лечился по поводу экссудативного плеврита, а причиной его стала травма на улице, то диагноз будет острая первичная посттравматическая эмпиема плевры.

План обследования больного.

1) Клинический анализ крови – подтверждение признаков воспалительного процесса

2) Клинический анализ мочи – подтверждение признаков воспалительного процесса и нарушения функции почек

3) Биохимический анализ крови на глюкозу, креатинин, мочевину, холестерин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок – подтверждение метаболических нарушений в организме

4) Группа крови и резус фактор – на случай переливания крови

5) Анализ мокроты на атипичные клетки, микобактерии туберкулёза, цитоз, бактерии – для дифференцировки диагноза от Cancer, туберкулёза и установления характера мокроты

6) Бактериологическое исследование плеврального экссудата + проба Ривальта + цитологический анализ + чувствительность к антибиотикам – для определения характера экссудата, дифференциальной диагностики и выбора антибиотиков

7) ЭКГ – выявить изменения в работе сердечно-сосудистой системы и определения её поражения

8) RW – подтверждение сифилиса

9) Реакция на ВИЧ – подтверждение ВИЧ инфекции

10) Рентген брюшной полости с пассажем бария – для подтверждения травмы диафрагмы Рентгенограмма – для выявления распространения заболевания и его дифференциальной диагностики

11) Бронхологическое обследование – для выявления распространенности, причины патологического процесса и наличие осложнений

12) Исследование функции внешнего дыхания – для определения степени внешнего дыхания и оценки тяжести патологического процесса

13) УЗИ грудной полости - позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем и установить место плевральной пункции.

14) Пункция плевральной полости – для определения характера экссудата

ЭКГ (13.12.2011)

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 85 отклонение изоэлектрической оси сердца влево. Нарушений в работе сердца нет.

Клинический анализ крови (09.12.2011)

Гемоглобин 13.7 г/дл

Гематокрит 33.9 %

Эритроциты 5 млн/мкл

Тромбоциты 338 тыс/мкл

Лейкоциты 12.27 тыс/мкл

Лимфоциты 26 %

Моноциты 14 %

Базофилы 0 %

СОЭ 49 мм/ч

Заключение: имеются признаки воспаления, повышение содержания лейкоцитов, моноцитов и СОЭ.

Группа крови и резус фактор (16.12.2011)

Группа крови 0(I)

Резус фактор отр (-)

    Бактериологическое исследование плеврального экссудата + чувствительность к антибиотикам (17.12.2011)

В плевральном экссудате имеются грибки Candida и Kl. Pneumonae, чувствительные к гентамицину и цефатоксиму..

    Проба Ривальта и цитологический анализ плеврального экссудата (15.12.2011)

Проба Ривальта положительная, значит содержимое экссудат.

Цитоз: в мазках встречаются единичные клетки мезотелия, значит происходит гнойный процесс.

    Клинический анализ мочи (13.12.2011)

Цвет жёлтый

Прозрачность мутный

Реакция нейтральная

Белок отр.

Сахар отр.

Лейкоциты 2-4

Эпителий единичные

Заключение: показатели в пределах физиологической нормы, а реакция поменялась за счёт употребления лекарственных препаратов.

    Биохимический анализ крови (13.12.2011)

Фибриноген 5.1 г/л

Креатинин 77 мкм/л

Мочевина 4.4 ммоль/л

Билирубин 7.2 кмоль/л

АЛТ 25 Е/л

АСТ 21 Е/л

Заключение: показатели находятся в физиологической норме

    Биохимический анализ крови (16.12.2011)

Холестерин 3.0

Билирубин 9.6 мкм

Креатинин 83 мкм

Мочевина 4.0 мм

Общий белок 77 г/л

Сахар 5.7 мм

Заключение: показатели находятся в физиологической норме, сахар занимает верхнюю границу нормы. Наблюдается положительная динамика: повышение билирубина и понижение мочевины.

    Рентгенография (09.12.11)

Слева: гомогенное наложение прозрачности легочного поля за счет жидкости в левой плевральной полости, которая располагается в заднее-боковых отделах, примерно 700-800 мл, возможно склонность к осумкованию.

Рентгеноскопия (13.12.11)

Совместный осмотр с торакальным хирургом. Осумкованный плеврит слева. Учитывая травму грудной клетки и перелом ребер для исключения травмы диафрагмы назначен пассаж бария по кишечнику.

Рентгеноскопия (14.12.11)

Рентгеноскопия брюшной полости: пассаж бария по кишечнику. Контрастная масса заполняет весь кишечник. Морфологические изменения не отмечаются.

Рентгенография (15.12.11)

Передний обзорный снимок

По сравнению с рентгенограммой от 15.12.11 без дренажа. Вышеописанные изменения сохраняются в левом легком.

 

Рентгеноскопия органов грудной клетки  (16.12.11)

 

Выявлен перелом бокового отрезка 4 ребра слева со смещением отломков, костной мозоли нет. В левой плевральной полости нагноение по боковой и задней поверхности. Средостение не смещено.

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: