Дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз болезни, её осложнений.

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

Окончательный диагноз болезни, её осложнений.

Острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет.

    В подтверждение предварительного диагноза говорит клинический анализ крови, по которому можно судить о воспалительном процессе (повышение содержания лейкоцитов, моноцитов и СОЭ), косвенно на него указывают данные цитоза. Проба Ривальта подтверждает наличие экссудата в плевральной полости. На рентгене видно нагноение по боковой и задней поверхности плевральной полости слева. Так же данные рентгенографии указывают на причину заболевания - выявлен перелом бокового отрезка 4 ребра слева со смещением отломков.

Диагноз сопутствующих заболеваний.

По данным исследования крови на гепатит, больной имеет заболевание – гепатит С.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Причина развития эмпиемы плевры полиэтиологичные, но в данном случае пусковым фактором явилась тупая травма грудной полости, которая на фоне имунодифицитного состояния больного(гепатит С) вызвала данное заболевание.

План и методы обследования больного.

Лечение осуществляется по трем основным направлениям:

 I воздействие на макроорганизм – меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

II воздействие на микроорганизм – меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса;

III местное лечение – меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком и плевре (полуоперативные методы);

1) Коррекция нарушенного гомеостаза.

1. Эпидемиологический режим

2. Диета № 1-5

3. Режим № 2

4. Коррекция энергетического и водно-электролитного балансов, белковых потерь и дезинтоксикационная терапия.

5. Иммунотерапия и иммунокоррекция.

6. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

7. Оксигенотерапия

2) Этиотропная терапия.

Эуфилин 0.15Х 2 раза в день

Гепатопротекторы

Цефтриаксон 1.0 в/м

Амикацин 0.5Х 2 раза в день

Противогрибковые

3) Местное лечение эмпиемы плевры.

1. Плевральные пункции

2. Дренирование плевральной полости.

3. дренажом по Бюлау

Дневник.

19.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 68 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/90 мм рт. ст. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, зуд. Прекращение выделений из дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение и отечность кожи и мягких тканей в области дренажа.  Отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

20.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 70 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, зуд. При объективном осмотре отмечается покраснение и отечность кожи и мягких тканей в области дренажа. Больной отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

21.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 72 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 125/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Больной отмечает повышенную потливость, особенно в ночное время.

22.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 70 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/85 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость стала менее заметной.

23.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 73 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, которая стала слабее посравнению с началом лечения. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость не наблюдается.

24.11.2011 Состояние удовлетворительно. В сознание, контактен, адекватен. Правильного телосложения. Кожные покровы цианотичны. Язык сухой, обложенный. Тургор кожи в норме. Пульс 69 ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, слева ослабленное. АД 125/90 мм рт. ст. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул в норме. Дизурические явления отрицает. Периферических отёков нет. Продолжает получать систематическое лечение. Больной жалуется на постоянную ноющую боль в области дренажа, которая стала слабее посравнению с началом лечения. При объективном осмотре отмечается покраснение кожи в области дренажа. Потливость не наблюдается.

Прогноз.

Учитывая пристрастие больного к курению и гепатит С, прогноз относительно неблагоприятный. Для восстановления нормального уровня жизни необходимо бросить курить и проходить профилактику и лечение по поводу гепатита С, для поднятия иммунного статуса организма и предотвращения последующего обострения заболевания.

Эпикриз.

С Р А 29 лет. Клинический диагноз: Острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание гепатит С.

Больной предъявлял жалобы на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха, которая появилась после травмы, но с момента лечения боль заметно уменьшилась и стала переносимой без применения анальгетиков. На зуд в области дренажа появившийся через день после его постановки. Больной жалуется на усилившуюся одышку, которая связана с началом заболевания и курением в течение 18 лет. Больной отмечает сильное потоотделение, особенное в ночное время, связанное с данным заболеванием.

В сентябре 2011 года больной перенёс тупую травму грудной клетки, в следствии падения на улице. Со слов больного был выявлен неосложнённый перелом двух рёбер слева и сотрясение головного мозга. После повторного рентген обследования грудной клетки был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГКБ № 4, где лечился по поводу экссудативного плеврита слева. С 5 декабря после переохлаждения стал отмечать усиление болей в грудной клетки слева, повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, одышку и слабость. К врачу обратился 8 декабря, была заподозрена пневмония слева, дано направление в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 12 декабря больной госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ № 6. 14 декабря выполнена плевральная пункция плевры слева, при которой получено 15 мл мутной жидкости. 15 декабря переведён в торакальное отделение ГКБ № 6.

Перенёс операцию по поводу варикоцеле. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, переломов нет. Гепатит С в течение 12 лет. Аллергии на лекарственные препараты и другие вещества нет. Семейный анамнез не осложнён.

На основании жалоб больного: на давящую постоянную боль в левом лёгком, усиливающуюся при акте вдоха и выдоха и одышку, а так же на основании объективного исследования: положение больного вынужденное: наклон в поражённую сторону, грудная клетка ассиметричной формы с увеличением левой стороны в нижних отделах, при акте дыхании левая половина грудной клетки отстаёт от правой, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким, притупление лёгочного звука слева начиная с угла лопатки и резко ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева, в нижних отделах оно не выслушивается, экскурсия левого лёгкого заметно снижена мы можем поставить диагноз эмпиема плевры. Исходя из истории заболевания можно сказать, что больной два месяца назад лечился по поводу экссудативного плеврита, а причиной его стала травма на улице, то диагноз будет острая первичная посттравматическая эмпиема плевры.

Клинический диагноз: острая первичная посттравматическая распространенная осумкованная гнойная эмпиема плевры слева. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание: гепатит С. В подтверждение предварительного диагноза говорит клинический анализ крови, по которому можно судить о воспалительном процессе (повышение содержания лейкоцитов, моноцитов и СОЭ), косвенно на него указывают данные цитоза. Проба Ривальта подтверждает наличие экссудата в плевральной полости. На рентгене видно нагноение по боковой и задней поверхности плевральной полости слева. Так же данные рентгенографии указывают на причину заболевания - выявлен перелом бокового отрезка 4 ребра слева со смещением отломков.

Список литературы.

1. Лукомский Г.И. «Неспецифические эмпиемы плевры»

1976 г.

2. Муромский Ю.А. «Бронхиальные свищи после резекции легких»

  1963 г.

3. «Хирургия легких и плевры»; руководство для врачей под редакцией академика АМН СССР И.С.Колесникова Ленинград 1988 г.

4. Богуш Л.К., Громова Л.С.»Хирургическое лечение туберкулезных эмпием» 1961 г.

5. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. «Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии» 1977г.

6. Атлас грудной хирургии под редакцией академика Петровского Б.В. 1971 г.

7. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. «Эмпиема плевры» 1985 г.

8. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. «Лечение острых эмпием плевры».

   1996 г.

9. Левин А.В., Кагаловский Г.М. «Щадящая коллапсохирургия».

2000 г.

 

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: