ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата

1. Анамнестические данные об остром аппендиците за 3-5 дней до осмотра.

2. Пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).

3. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, ирригоскопия).

При гангренозном аппендиците некротический процесс может переходить на брыжеечку отростка и её вены. Процесс принимает восходящий характер, распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает v. portae и ретроградно распространяется на селезеночную и другие брыжеечные вены.

Клиническая картина пилефлебита

Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции.

Повышение температуры с первого дня после операции - появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции.

Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного.

 

Распространенный перитонит

Распространенный перитонит - острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению и самостоятельному купированию.

Распространенный перитонит осложняет течение острого аппендицита приблизительно в 1 % случаев. При перфоративном аппендиците встречается в 8-10%.

Клиническая картина распространенного перитонита

Бледность, адинамия, многократная рвота, тахикардия, сухой язык, дегидратация.

Напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при ректальном и вагинальном исследованиях.

Симптомы динамической кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, задержка отхождения кала и газов, рентгенологически - уровни жидкости в кишечнике.

Признаки полиорганной недостаточности, сепсис.

 

Дифференциальная диагностика, диагноз

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и отсутствии признаков других заболеваний) ставится на основании анализа клинической картины. Такой вариант клинического течения встречается у большинства больных.

В ряде случаев (при наличии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) необходима и достаточна клиническая дифференциальная диагностика.

При атипичном течении заболевания (отсутствии большей части основных симптомов аппендицита и наличии признаков других заболеваний) для верификации диагноза требуются дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Круг заболеваний для дифференциальной диагностики острого аппендицита
Заболевания, сопровождающиеся воспалением брюшины	Заболевания, сопровождающиеся раздражением брюшины кровью	Заболевания без раздражения брюшины
		Воспалительные	Невоспалительные
1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Панкреонекроз 3. Острый перфоративный холецистит 4. Острая кишечная непроходимость (в поздние сроки) 5. Мезентериальный тромбоз 6. Перфорация кишки (опухоль, свищевая форма болезни Крона, перфорация рыбьей костью) 7. Дивертикул Меккеля, дивертикулит 8. Пельвиоперитонит 9. Гнойный паранефрит 10. Перекрученная киста яичников	1. Нарушенная внематочная (трубная) беременность 2. Апоплексия яичника	1. Дивертикулит ободочной кишки 2. Плевриты и пневмонии 3. Острый гастрит, энтерит, колит (в том числе сальмонеллез) 4. Острый отечный панкреатит 5. Туберкулез брюшины 6. Острый пиелонефрит 7. Острый аднексит 8. Эндо- и параметрит 9. Мезентериальный мезаденит	1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Эндометриоз 3. Поликистоз яичников 4. Мочекаменная болезнь 5. Нефроптоз справа 6. Опухоли слепой и восходящей кишки 7. Инфаркт миокарда 8. Геморрагические васкулиты 9. Глистные инвазии 10. Меноалгия 11. Порфирия 12. Абдоминальный синдром при сахарном диабете, атеросклерозе (брюшная жаба)

Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Необходимо знание симптоматики других заболеваний. При преобладании симптомов острого аппендицита либо симптомов других заболеваний диагноз склоняется в ту или другую стороны. Для верификации диагноза необходимо инструментальное исследование отростка и других органов.

Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Необходимо знание симптоматики других заболеваний. При преобладании симптомов острого аппендицита либо симптомов других заболеваний диагноз склоняется в ту или другую стороны. Для верификации диагноза необходимо клиническое и инструментальное исследование других органов.

Как правило, достаточно клинической дифференциальной диагностики. Гемоперитонеум характеризуется симптомами кровопотери и специфическими перитонеальными знаками (усиление боли при резком отнятии руки при отсутствии напряжения мышц - симптом Куленкампфа). Болезненность при пальпации и нависание заднего свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации задней стенки прямой кишки у мужчин.

Дифференциальный диагноз основывается на сравнительном анализе клинической картины острого аппендицита и других заболеваний, осложняющихся перитонитом (клиническая дифференциальная диагностика). Часто применяют дополнительные методы исследования, включая лапароскопию. Иногда правильный диагноз устанавливают только во время операции.

Табличная диагностика острого аппендицита
Таблица получена путем математической обработки большого клинического материала. Применяется при жалобах пациента на боль в правой подвздошной области.
Симптомы	Весовое значение симптомов
	Наличие симптома	Отсутствие симптома
1. Начало заболевания с боли в правой подвздошной обл.	5	0
2. Начало с боли во всем животе	4	0
3. Рвота или тошнота	7	-8
4. Наличие подобных приступов в прошлом	-6	3
5. Напряжение мышц в правой подвздошной области	4	-2
6. Симптом Щеткина-Блюмберга	7	-2
7. Лейкоцитоз (9-10 тыс. и более)	4	-8
8. Разница axil/rect t на 0,5 °С и более	4	-2
9. Температура тела 37 °С и выше	6	0
10. Тахикардия (90 в минуту и чаще)	0	-8
11. Симптом Ровзинга	0	-4
12. Налет на языке	8	-8
13. Сухой язык	0	-2
У постели больного подсчитывается алгебраическая сумма весов всех признаков. Положительная сумма весовых значений симптомов позволяет поставить диагноз деструктивного аппендицита. Отрицательная сумма весовых значений симптомов позволяет предположить диагноз катарального аппендицита либо других заболеваний, что требует дополнительного наблюдения и исследований. Применяется на догоспитальном этапе. Эффективность применения - до 90%.

 

Инструментальные методы исследования при остром аппендиците
Метод	Признаки
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости	Уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»). Пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки. Деформация медиального контура слепой кишки. Нечеткость контура m. ileopsoas. Возможно определение тени калового камня в проекции отростка. При перфорации иногда обнаруживают газ в брюшной полости. Информативность метода - 75-80%.
УЗИ	Увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более. Утолщение стенок до 4-6 мм и более, нарушение слоистости стенки. Ригидность отростка, изменение его формы. Наличие конкрементов в полости. Инфильтрация брыжейки. Выявление свободной жидкости в брюшной полости. Информативность метода - до 90%.
Лапароскопия	Прямые признаки: гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, пленки фибрина, инфильтрация брыжейки, ригидность стенок. Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Информативность метода - до 92%.

 

Лечение острого аппендицита и его осложнений

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован.

При установленном диагнозе острого деструктивного аппендицита показана экстренная операция.

Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является плотный аппендикулярный инфильтрат (из-за невозможности разделить сращения между органами).

Аппендэктомию в большинстве случаев выполняют под общим обезболиванием. Ее проводят, используя открытый либо лапароскопический доступ. Последний постепенно замещает открытый доступ.

При выборе способа операции предпочтение отдается лапароскопической аппедэктомии. При распространенном запущенном гнойно-фибринозном перитоните выполняется аппендэктомия открытым способом.

Лечение осложненного острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

Лечение консервативное: холод, антибиотики, противовоспалительная рентгенотерапия.

Через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая аппендэктомия по поводу хронического резидуального аппендицита (при наличии клинической картины).

Местный отграниченный перитонит: периаппендикулярный, забрюшинный, аппендикулярный абсцессы

Периаппендикулярный, забрюшинный - вскрываются и дренируются во время аппендэктомии.

Аппендикулярный абсцесс (исход аппендикулярного инфильтрата) вскрывается внебрюшинным доступом и дренируется. Также применяется пункции и санация абсцесса под контролем УЗИ.

Распространенный перитонит

При аппендэктомии применяется широкий доступ (нижнее-срединная лапаротомия).

Ликвидируется источник перитонита - удаляется деструктивно измененный отросток.

Брюшная полость отмывается раствором антисептика и дренируется в 2-4 местах.

Применяется интраоперационное введение антибиотиков.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Пилефлебит

Проявляется чаще после операции.

При обнаружении признаков пилефлебита во время операции (серонекротический вид брыжеечки, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены) необходимо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня.

Иногда необходимо выполнить раннюю перевязку подвздошно-ободочных вен или выполнить резекцию илеоцекального угла.

Массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммуностимуляция, гепатотропные средства.

Прогноз чаще всего неблагоприятен.

Таким образом, своевременная диагностика и тщательное выполнение всех технических деталей операции способствуют уменьшению числа послеоперационных осложнений.

Лечение послеоперационных осложнений

Инфильтраты, нагноение раны

При инфильтратх - блокады с антибиотиками, физиотерапия.

При нагноении - раскрытие раны, санация и дренирование ее.

Кровотечения

При внутрибрюшных кровотечениях - диагностическая лапароскопия, затем релапаротомия или лапароскопическое вмешательство с остановкой кровотечения, санацией брюшной полости.

Возмещение кровопотери.

Распространенный перитонит

Обусловлен дефектом стенки кишечника (несостоятельность культи, ранение кишки) либо некупирующимся дооперационным перитонитом.

Применяется диагностическая лапароскопия, затем релапаротомия или лапароскопическое вмешательство с санацией и дренированием брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости

Поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетельные, тазовые вскрываются, по возможности, внебрюшинным доступом и дренируются.

Также используются пункции с санацией абсцесса под контролем УЗИ.

При межпетельных абсцессах применяется релапаротомия или лапароскопическое дренирование.

Эвентрация

Чаще всего является следствием перитонита, нагноения раны.

Применяется санация и дренирование брюшной полости, ушивание брюшной стенки.

Кишечные свищи

Являются следствием несостоятельности культи отростка или ранения кишки.

Трубчатые свищи, как правило, закрываются при консервативном лечении.

Губовидные и сложные свищи требуют закрытия оперативным способом.

Чаще всего применяется резекция кишки с унесением свища.

Острая спаечная кишечная непроходимость

Является следствием десерозирования кишки во время аппендэктомии, перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Показана срочная релапаротомия с восстановлением проходимости. Возможен лапароскопический адгезиолизис.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Особенности патогенеза различных форм хронического аппендицита
Резидуальный	Возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства (катаральный аппендицит). В этом случае сохраняются условия для возникновения повторного приступа острого аппендицита (деформация отростка, спаечный процесс), затрудняющие опорожнение отростка.
Хронический рецидивирующий аппендицит	Возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства (аппендикулярный инфильтрат). Как правило, отмечается рецидивирующее течение.
Первично-хронический	Возникает без предшествующего приступа острого аппендицита.
Клиническая картина
Жалобы на ноющую боль в правой подвздошной области без иррадиации, которая может возникать без причины или провоцируется физической нагрузкой либо нарушением диеты. В анамнезе у большинства больных имеется приступ острого аппендицита либо аппендикулярный инфильтрат. При пальпации живота выявляется легкая болезненность в правой подвздошной области. Иногда определяется симптом Ситковского. Лабораторные и инструментальные исследования прямых признаков хронического аппендицита не выявляют. Косвенные признаки хронического аппендицита при инструментальных исследованиях: отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, деформация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным рентгеноконтрастного исследования кишечника) или обнаружение каловых камней, изменения формы отростка и неравномерности его просвета (при УЗИ), спаечный процесс, деформация отростка (при лапароскопии).

 

Дифференциальная диагностика и диагноз

Учитывая отсутствие специфической клинической картины хронического аппендицита, диагноз ставится на основании анализа жалоб, анамнеза при наличии косвенных признаков, полученных при рентгеноконтрастном исследовании отростка и УЗИ. При этом необходимо исключить патологию смежных органов (заболевания кишечника, мочевыводящей системы, гинекологические болезни, забрюшинные новообразования) с обязательным использованием современных диагностических средств.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: