ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв
| Основные критерии диагностики
| Язвенная болезнь
| Симптоматические язвы
| Возраст
| Преимущественно молодой и средний.
| Чаще пожилой и старческий.
| Пол
| Чаще встречается у мужчин.
| В равной мере встречается у мужчин и женщин.
| Наследственная предрасположенность
| Выявляется часто.
| Отсутствует.
| Клиническая картина
| В большинстве случаев типичная свыраженной симптоматикой.
| Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания.
| Длительность язвенного анамнеза
| Как правило, несколько лет.
| Язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало.
| Наличие
предшествующих заболеваний
| Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями.
| Язва нередко развивается на фоне другого заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза, атеросклероза) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в том числе стероидными препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином).
| Сезонность обострений
| Typical.
| Не характерна.
| Локализация язвы
| Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке.
| Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки.
| Число язв
| В большинстве случаев одиночный язвенный дефект.
| Часто 2-3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки.
| Частота осложнений
| До 15-20%.
| Частые, достигают 40-70%.
| Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении
| 20-30 дней при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, более 30 дней при локализации язвы в желудке.
| Сроки рубцевания язв длительные и зависят от эффективности лечения основного заболевания.
| Причиной упорного течения язвенной болезни у 2% лиц является гастринома, вызывающая синдром Золлингера-Эллисона (гиперпродукция гастрина опухолью). Характеризуется высокой базальной продукцией HCL и отсутствием увеличения дебита кислоты после введения гистамина. У половины больных опухоль локализуется в pancreas, у других - внепанкреатическая локализация (наиболее часто в стенке двенадцатиперстной кишки). Характерны множественные язвы. Более чем у половины больных после операций развиваются повторные кровотечения, перфорации. Размеры гастриномы 0,1-1 см. Поэтому при КТ обнаруживается только в 50-60%. Важное значение имеет интраоперационный поиск. Лечение - удаление опухоли. При необнаружении последней - гастрэктомия как ликвидация места приложения действия гастриномы.
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
При выборе метода операции определяющую роль играет характер желудочной секреции пациента
| Фазы секреции
| Характеристика
| Метод исследования
| I фаза
| Обусловлена нейрорефлекторным компонентом. Ответственными за нее являются блуждающие нервы.
| Исследование 1 фазы проводят, стимулируя ядра блуждающих нервов гипогликемией. Для этого больному вводят инсулин внутривенно из расчета 0,1 ЕД/кг веса. В течение часа собирают желудочное содержимое с помощью зонда.
| II фаза
| Обусловлена гуморальным механизмом (в основном, влиянием гастрина). Запускается механическим раздражением пищей слизистой оболочки антрального отдела, зависит от времени нахождения пищи в желудке.
| Для исследования 2 фазы больному вводят 1 мл 1% раствора гистамина (аналог гастрина) и в течение 1 часа собирается желудочное содержимое.
|
В зависимости от соотношения количества выделившейся соляной кислоты в первую и вторую фазы выделяют следующие основные типы желудочной секреции
| Тип секреции
| Дебит/ч соляной кислоты (ммоль)
| I фаза
| II фаза
| Нормальный
| 1,1-4,1
| 1,1-5,9
| Астенический
| >4,1
| <5,9
| Возбудимый
| >4,1
| >5,9
| Инертный
| <4,1
| >5,9
| Тормозный
| <1,1
| <1,1
|
Выбор метода операции при неосложненной язвенной болезни
| Хороший результат лечения определяется не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае
| Тип секреции
| Вид операции
| Механизм воздействия
| Примечание
| Возбудимый
| Ваготомия (СВ) с дренирующей операцией.
| Снижение секреции в обе фазы.
| При язвах передней стенки при выборе дренирующего вмешательства предпочтение отдается операции Джадда (унесение язвы).
| Астенический
| Ваготомия (СПВ).
| Снижение секреции в первой фазе.
| Целесообразно применение в изолированном виде без дренирующих операций.
| Инертный
| Дренирующие операции, включая антральную резекцию.
| Снижение секреции во второй фазе.
| Антральную резекцию выполняют при необходимости унесения язвы задней стенки и зоны с нарушенной трофикой (кровотечение в анамнезе).
| При язве двенадцатиперстной кишки тормозный тип секреции практически не встречается, поэтому методом выбора является СПВ. При нарушенной эвакуации и угрозе возникновения рубцового стеноза при заживлении язвы показана СВ с дренирующей операцией.
При локализации язвы в теле желудка ввиду отсутствия кислотно-пептического фактора выполняется резекция желудка с целью унесения язвы и зоны со сниженной трофикой для профилактики малигнизации и других осложнений. Предпочтение отдается резекции по Бильрот-I, сохраняющей естественный пассаж пищи, а также резекции с анастомозом по Ру, исключающей рефлюкс кишечного содержимого в культю желудка. Резекция по Ру также патогенетически обоснована при сопутствующем дуоденостазе.
|