АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков. Длина ее составляет 15-20 см, ширина 3-6 см, толщина 2-3 см, масса железы в среднем 70-90 г. Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек, отделенных друг от друга прослойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток, образующих ацинусы.

Выделяют головку, тело и хвост. Головка окружена подковой двенадцатиперстной кишки. Тело передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка, отделяясь от него узкой щелью - сальниковой сумкой (bursa omentalis). Задняя поверхность железы предлежит к нижней полой вене, верхнебрыжеечной вене и одноименной артерии, брюшной аорте, нижняя - соприкасается с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Позади железы в месте перехода ее головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды, а на уровне верхнего края железы по направлению к ее хвосту - селезеночная артерия.

Главный (Вирсунгов) проток образуется из слияния мелких дольковых протоков. Диаметр его составляет 0,5-5 мм. Часто общий желчный и Вирсунгов протоки образуют общую ампулу, которая открывается в большой дуоденальный сосочек. Иногда ампула отсутствует, и оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями панкреатодуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis), которая снабжает кровью большую часть головки. Ветви верхней брыжеечной артерии обеспечивают кровоснабжение головки и тела, а ветви селезеночной артерии (a. lienalis) - тела и хвоста поджелудочной железы. Вены идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены, по которым кровь оттекает в воротную вену (v. porta). Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке. Частично лимфа оттекает в за-брюшинные лимфатические узлы по ходу абдоминального отдела аорты и нижней полой вены.

ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ферменты образуются в неактивном виде.

Они активизируются в протоках или двенадцатиперстной кишке.

Регуляция синтеза и активности ферментов осуществляется блуждающими нервами и гастроинтестинальными гормонами (секретин, холецистокинин-панкреозимин, гастрин)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Определение и статистические сведения
Острый панкреатит - острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляет ферментный аутолиз с высокой вероятностью развития некроза, инфицирования и вовлечения в гнойно-некротический процесс брюшной полости и забрюшинной клетчатки.	В структуре экстренной хирургической патологии острый панкреатит составляет 5-10% и занимает третье место после острого холецистита и острого аппендицита. При панкреонекрозе летальность достигает 30%. По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает другие неотложные заболевания органов брюшной полости.

Диагностика острого панкреатита
Острый отечный панкреатит	Острый деструктивный панкреатит
Клиническая картина
Жалобы
На умеренную постоянную боль в эпигастрии с иррадиацией в спину «опоясывающего» характера. На многократную рвоту, не приносящую облегчения.	На интенсивную боль (вплоть до шока) в эпигастрии «опоясывающего» характера. На многократную рвоту без облегчения, слабость, затрудненное дыхание.
Anamnesis morbi
Связь с приемом жирной пищи, алкоголя. Возможна травма живота
Anamnesis vitae
Заболевания желчевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта. Возможны сосудистая патология, диабет
Данные физикального обследования
Сознание ясное. Пальпаторно - болезненность в подложечной области и левом подреберье, реже - в правом подреберье. «Поперечная» болезненность и резистентность на 6-7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы (симптом Керте). Ослабление или отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского) вследствие отека поджелудочной железы и парапанкреатических тканей. Болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона). При наличии экссудата (ферментативный перитонит) - присоединяется боль и болезненность при пальпации в других отделах живота, симптомы раздражения брюшины.	Сознание ясное, при тяжелом течении - спутанное. Возможны испуг, двигательное возбуждение. Одышка, ослабление дыхания. Изменение окраски кожи (цианоз, бледность, желтушность). Пятна цианоза на коже передней брюшной стенки («мраморная» кожа). Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Болезненность при пальпации в эпигастрии, подреберьях и других отделах живота соответственно распространению экссудата, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц брюшной стенки, угнетение перистальтики, вздутие живота, тимпанит). Гемодинамические нарушения (тахикардия, гипотония, возможна аритмия).
Лабораторные исследования
Умеренный лейкоцитоз. Повышение уровня α-амилазы крови и мочи. При наличии экссудата - значительное повышение α-амилазы в содержимом брюшной полости. Возможна гипербилирубинемия при сдавлении холедоха отечной головкой железы.	Выраженный лейкоцитоз. Повышение уровня α-амилазы в крови, моче и экссудате (при тотальном панкреонекрозе возможно снижение ее уровеня). Гипербилирубинемия при сдавлении холедоха увеличенной головкой железы и парапанкреатическим инфильтратом. Повышение уровня молекул средней массы, лецкоцитарного индекса интоксикации. Повышение показателей гематокрита, вязкости. Снижение содержания в крови К+, Na+, Ca++. Повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), креатинина, мочевины, остаточного азота, гипопротеинемия, диспротеинемия. Возможна гипергликемия и глюкозурия. Нарушение кислотно-основного состояния крови и системы гемостаза. При развитии ацидоза и почечной недостаточности - опасное повышение содержания в крови К+.

ФГДС
Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии.	Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии. Возможны острые язвы. Оттеснение задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки вперед. Выравнивание верхнего дуоденального изгиба. Уплощение просвета двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопия
Гиперемия брюшины, бляшки стеатонекроза на брюшине, в сальнике, брыжейке и стенке кишечника. При наличии экссудата в брюшной полости - бесцветная либо светло-желтая прозрачная жидкость с высоким содержанием α-амилазы. Возможен геморрагический оттенок жидкости.	Мутная геморрагическая («мясные помои») или темно-коричневая жидкость. Пленки фибрина. Раздутые гиперемированные петли кишечника. Стекловидный отек клетчатки малого сальника, желудочно-двенадцатиперстной связки. Бляшки стеатонекроза на брюшине, в сальнике.

Особенности клинической картины различных форм панкреонекроза
Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит)	Длительный болевой синдром, гипертермия до 38,0 °С, пальпируемый в эпигастрии болезненный инфильтрат. Возможны симптомы гастродуоденальной непроходимости.
Некроз забрюшинной клетчатки	Наблюдается при распространенном стерильном панкреонекрозе и инфицированном панкреонекрозе (забрюшинная флегмона). Проявляется перитонеальными симптомами, парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.
Панкреатогенные абсцессы (поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки)	Является осложнением ограниченного панкреонекроза. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата. Харакерны гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат.
Псевдокиста поджелудочной елезы	Формируется у больных панкреонекрозом спустя недели от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде капсулы. Жидкостные объемные образования формируются в ранние сроки заболевания у 30-50% больных. Характеризуется длительным болевым синдромом, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования. Описанные формы обычно находят подтверждение при УЗИ, КТ.
Панкреатические, желудочные, кишечные свищи (внутренние и наружные), а также желудочно-кишечные, межкишечные свищи	Могут являться исходом панкреонекроза. Возможно их сообщение с Вирсунговым протоком, что выявляется с помощью ЭРПХГ. Наружные свищи сопровождаются мацерацией кожи; возможно истощение. Внутренние свищи осложняются кровотечением, образованием гнойников забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Острый панкреатит дифференцируется с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, тромбозом мезентериальных сосудов, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда. Поводом для дифференциальной диагностики является наличие сходных симптомов: острое начало заболевания, интенсивная боль, перитонеальные симптомы, явления интоксикации. Точной диагностике способствует знание клинической картины дифференцируемых заболеваний и современных методов инструментальной диагностики.

Тактика лечения острого панкреатита
Показаниями к медикаментозному лечению являются все формы острого панкреатита. При деструктивном панкреатите медикаментозные методы применяются в полном объеме в сочетании с инвазивными (операционными) методиками. При отечном панкреатите с абортивным течением достаточно проведение обезболивающей, спазмолитической терапии и обеспечение функционального покоя железы.
Методы и средства медикаментозного лечения
Купирование болевого синдрома и ликвидация спазма сфинктера Одди	Ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики (баралгин, кеторол, спазган, атропин). Новокаиновые блокады (паранефральная, парапанкреатическая, симпатических ганглиев, перидуральный блок).
Подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки	Функциональный покой - голод в течение 3-6 сут, постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы для внутривенного введения (квамател, лассек, нексиум 20-40 мг в/в). Ингибиторы секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, регуляторы активности процессов цитокиногенеза и кровотока, аналог соматостатина - октреотида ацетат (300-600 мкг/сут при трехкратном подкожном или внутривенном введении), цитостатики (5-фторурацил - до 1 г в сутки; циклофосфан - до 0,6 г в сут), синтетические нейропептиды (даларгин - до 20 мг в сут).
Снижение ферментной токсинемии	Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс 500 000-1 000 000 ЕД/сут).
Ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств	Инфузии полиионных растворов, свежезамороженной плазмы, альбумина, препаратов гидроксиэтилкрахмала.
Детоксикация	Инфузионная терапия в режиме форсированного диуреза, в тяжелых случаях - плазмаферез, лимфосорбция, гемосорбция.
Коррекция реологических свойств крови, расстройств микроциркуляции	Инфузии реополиглюкина (400-800 мл), трентала (до 1 г в сут).
Борьба с гипоксемией	Антиоксиданты, ГБО.
Лечение пареза желудочно-кишечного тракта	Медикаментозная стимуляция кишечника, перидуральный блок.
Профилактика инфицирования стерильных панкреонекрозов, лечение инфицированных панкреонекрозов	Карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения+метронидазол; фторхинолоны+метронидазол.
Лечебное питание	Парентеральное - официнальные препараты белков, аминокислот, жиров, углеводов. При восстановлении перистальтики - энтеральное введение через назоеюнальный зонд сбалансированных смесей для лечебного питания.

 

Инвазивные методы лечения
Показания		Методы
острый отечный панкреатит с экссудатом (ферментативный перитонит)		лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки
стерильный геморрагический панкреонекроз с оментобурситом и ферментативным перитонитом
очаговый пакреонекроз (стерильный)	стерильные забрюшинные скопления жидкости	чрезкожное дренирование жидкостных образований под УЗИ, КТ контролем
	стерильный оментобурсит	лапароскопическое дренирование сальниковой сумки
	стерильный некроз забрюшинной клетчатки	люмботомия, некрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки
очаговый пакреонекроз (инфицированный)	флегмона забрюшинной клетчатки
	абсцесс забрюшинной клетчатки	чрезкожное дренирование жидкостных образований под УЗИ или КТ контролем либо люмботомия с дренированием абсцесса
	гнойный перитонит	лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости
	абсцесс забрюшинной клетчатки, брюшной полости с расплавлением стенки соседних органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка) - внутренний свищ	вскрытие, дренирование абсцесса. Предотвращение попадания содержимого органа в полость абсцесса (постоянная аспирация желудочного или дуоденального содержимого, илео-, колостомия)

При формировании крупного очага некроза возможно выполнение повторных лапароскопических либо открытых вмешательств для ревизии железы и санации парапанкреатических пространств, брюшной полости.

При отторжении участка некроза железы показана лапароскопическая либо открытая некрсеквестрэктомия в сочетании с санацией парапанкреатических пространств, брюшной полости.

При большом объеме некроза дистальных отделов (хвост, тело) возможна резекция железы.

При билиарном происхождении деструктивного панкреатита необходимо разгрузочное дренирование внепеченочных желчевыводящих путей (холецистостома), либо холецистэктомия с дренированием холедоха при деструкции стенки пузыря.

Наложение анастомозов возможно не ранее, чем через 1-2 месяца при формировании достаточно толстой (4-5 мм) капсулы кисты. При локализации кисты в хвосте или теле поджелудочной железы возможна резекция железы с унесением кисты.

При наружных свищах выделяющийся в большом количестве панкреатический секрет вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища.

Значительная потеря секрета приводит к выраженным нарушениям пищеварения, белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

Для уточнения характера свища применяют фистулографию и ЭРПХГ.

При гипертензии в Вирсунговом протоке к указанным вмешательствам добавляется ликвидация гипертензии в желчевыводящей системе и Вирсунговом протоке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, билиодигестивные анастомозы, вирсунгопластика) + вскрытие протока, панкреатикоеюноанастомоз по Ру.

При локализации свища в хвосте или теле возможна резекция железы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Определение и статистические сведения
Хронический панкреатит - заболевание, характеризующееся патологическими изменениями поджелудочной железы (склерозирование, фиброз, стриктура протока, калькулез протока и ткани железы, кисты, свищи), сопровождающееся экзокринной и эндокринной недостаточностью и проявляющееся постоянными или периодически возникающими болями, желудочной и кишечной диспепсией.	Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5 до 10%. Заболеваемость составляет 5-7 случаев на 100 тыс. населения; в последние десятилетия она имеет стойкую тенденцию к увеличению.

Дифференциальная диагностика

Хронический панкреатит дифференцируют с другими заболеваниями органов брюшной полости, а также с патологией сосудов (ишемия органов), сердечной патологией. Поводом для дифференциальной диагностики является наличие сходных симптомов. К ним относятся локализация и характер боли, диспепсия. Наиболее значимой является дифференциация с опухолями поджелудочной железы. Точной диагностике способствуют знание клинической картины дифференцируемых заболеваний и современные достоверные методы инструментальной диагностики. Решающее значение имеет тонкоигольная биопсия железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, а также интра-операционная биопсия.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: