Поставьте клинический диагноз и приведите его обоснование.

Диагноз: ветряная оспа, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. Острое начало заболевания, умеренно выраженные 218

симптомы интоксикации, обильность высыпания везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках рта свидетельствуют в пользу ветряной оспы. 2. Назначьте обследование. Общий анализ крови - Общий анализ мочи - Кал, соскоб на яйца глистов - в сомнительных случаях – ПЦР – диагностика. 3. Назначьте лечение. - Постельный режим на период лихорадки - Гигиенические ванны - Полоскание рта после приема пищи - Диета механически щадящая, витаминизированная - Обильное питье - Антигистаминный препарат - Витамин "С" -Туширование элементов сыпи 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, раствором перманганатом калия, спиртовыми растворами (левомицетиновым, эритромициновым спиртом) - Обработка слизистой рта водным раствором анилинового красителя. 4. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий в детском саду. - Экстренное извещение в территориальный Госсанэпиднадзор. - Изоляция больного до 5 дня с момента последнего высыпания - Карантин на группу на 21 день с прекращением приема не болевших детей - Влажная уборка, проветривание, кварцевание. 5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания. Если да, то назовите препараты для вакцинации На сегодня существуют средства специфической активной профилактики ветряной оспы – живые аттенуированные вакцины: Варилрикс, Окавакс, Варивакс. В нашей стране используется вакцина «Варилрикс». Рекомендуемая схема вакцинации: дети от 12 месяцев до 13 лет: 1 доза вакцины (0,5 мл) подкожно однократно; лица от 13 лет и старше (включая контактных с группами высокого риска и заболевшими): по 1 дозе (0,5 мл) подкожно двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель; экстренная профилактика: однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов).

Эталон задачи № 88

1. Поставьте клинический диагноз. Диагноз: врожденная ветряная оспа, типичная, легкая форма, гладкое течение 2. Обоснуйте диагноз.

Выявление с момента рождения у ребенка необильной папулезно-везикулезной сыпи на голове, руках, ягодицах, животе на фоне 219

удовлетворительного общего состояния ребенка и нормальной температуры тела, появление новых элементов в течение 2 дней, в последующем образование корочек свидетельствуют о типичной врожденной ветряной оспе, протекающей в легкой форме. 3. Назначьте лечение. - Ежедневные лечебно-гигиенические теплые ванны с 0,05% р-ром перманганата калия и последующим промоканием кожи мягким полотенцем или салфеткой досуха. - Туширование везикул 1% спиртовым р-м бриллиантовой зелени или 2% раствором перманганата калия. - Возможно с этиотропной целью использование виферона в суппозиториях. - Тщательный ежедневный осмотр слизистых, глаз, рта, половых органов. - Оценка состояния органов грудной клетки, брюшной полости, нервной системы. 4. Назовите показания для госпитализации больных с данной патологией. - Клинические - тяжелые, осложненные формы, врожденная ветряная оспа, дети с сопутствующими заболеваниями - Эпидемиологические - случаи заболевания в закрытых детских учреждениях, в многодетных семьях, в общежитии - Социальные - невозможность обеспечить лечение больного на дому. 5. Противоэпидемические мероприятия в роддоме. - Экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора - Перевод больного и изоляция в боксе до 5 дня с момента последнего высыпания. - Влажная уборка, проветривание кварцевание помещения. - Введение нормального человеческого иммуноглобулина контактным детям из расчета 0,2 – 0,5 мл/кг/массы. - Своевременная выписка детей из родильного дома с указания даты разобщения с больным и срока карантина (21 день)

Эталон задачи № 89

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Аденовирусная инфекция, типичная, среднетяжелая форма, фарингоконъюнктивальная лихорадка. 2. Проведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания, наличие выраженных катаральных симптомов с обильной экссудацией, изменение в ротоглотке, увеличенных периферических лимфоузлов всех групп, гепатоспленомегалия, развитие пленчатого конъюнктивита, результаты иммуннофлюоресценции, позволяют выставить диагноз: "Аденовирусная инфекция". 220

3. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией глаза. При дифтерии глаза, в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с пленчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Пленка фибринозная, не снимается, переходит на глазное яблоко, отек век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы, может распространяться на периорбитальную область и щеки. Возможно сочетание с другими локализациями дифтерийного поражения. Наблюдается быстрый положительный эффект при введении антитоксической противодифтерийной сыворотки. 4.Назначьте лечение. - Постельный режим на весь острый период болезни; - Диета соответственно возрасту, богатая витаминам; - Этиотропная терапия: лейкоцитарный человеческий интерферон, виферон, анаферон детский, нормальный человеческий иммуноглобулин. - Учитывая ранний возраст ребенка, наличие слизисто-гнойного отделяемого, лейкоцитоза и нейтрофилеза в ОАК следует назначить антибиотик (аминопенициллины, цефалоспорины в возрастной дозировке, в/м , 5-7 дней); - Для лечения конъюнктивита: 0,5% флореналевая или 0,25% оксолиновая мазь (закладывают за веки х 3 раза в день), в конъюнктивальный мешок закапывают - 20% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (в конъюнктивальный мешок и носовые ходы) 3-4 раза в день; - При малопродуктивном кашле применяют препараты с отхаркивающим действием: микстуры с алтеем, термопсисом, бромгексин, бронхикум; - При повышении Т выше 38,5^оС – физические методы охлаждения, парацетамол 10 мг/кг веса, литические смеси. 5. Когда ребенок может быть выписан из стационара? Выписка больного возможна при купировании всех клинических симптомов заболевания, нормальных анализах крови и мочи.

Задача № 90

1. Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Грипп, типичный, тяжелая форма. 2. Обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, симптомов интоксикации, болей в мышцах, рвоты, скудных катаральных явлений, наличие геморрагического и гипертермического синдромов, данные эпидемиологического анамнеза и объективного обследования позволяют поставить диагноз: грипп, типичный, тяжелая форма. 3. Назначьте обследование. - Мазок из носоглотки на респираторные вирусы (РИФ) - ПЦР обследование 221

- ИФА крови – определение IgM и IgG к вирусу гриппа - РТГА крови на определение титра а/т к вирусу гриппа в парных сыворотках РИФ,. - Анализ крови - Анализ мочи - Кал на я/г и соскоб 4. Лечение. - этиотропная терапия (тамифлю, арбидол или ремантадин в возрастной дозировке в течение 5 дней) - донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител:–4,5-6,0 мл, дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов - гипертермия: парацетамол, ибупрофен. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи (“красная гипертермия”) проводят физическое охлаждение (обтирание 50% спиртом, холод к магистральным сосудам). При “белой гипертермии” (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин) - судороги: 0,5% раствор седуксена до 1 года – 0,3-0,5 мл; 1-7 лет – 0,5-1,0 мл; 8-14 лет – 1,2 мл в/м, в/в; реланиум 1% р-р 0,3-0,5 мг/кг массы тела; при повторном приступе судорог – ГОМК 50 мг/кг разовая доза - сердечно-сосудистая недостаточность: в/в 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05% р-ром строфантина; 0,2% р-р норадреналина или 1% р-р мезатона в возрастной дозировке - симптоматическая терапия (сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие микстуры). 5. Какое профилактическое мероприятие могло бы предотвратить данное заболевание? Сезонная вакцинопрофилактика. Для вакцинации возможно использование как живых, так и инактивированных вакцин (субъединичных и расщепленных).

Эталон задачи № 91

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Парагрипп, типичный, тяжелая форма, круп III степени, декомпенсированной, негладкое течение. Осложнение: ателектаз. Фон: тимомегалия. 2.Проведите обоснование диагноза. Острое развитие, почти одновременно, симптомов крупа (лающий кашель, сиплый голос, и через 2-3 часа стенозированное дыхание), отсутствие параллелизма в развитии симптомов (при стенозе 3 степени только осиплость голоса и лающий кашель), катаральные симптомы, результаты вирусологического исследования, рентгенографии органов грудной клетки позволили поставить диагноз: "Парагрипп, типичная тяжелая форма, круп III степени, декомпенсированный". 222

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести? Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на ТКБД, ЭКГ, консультация отоларинголога. 4.Окажите помощь на догоспитальном этапе. - Назотрахеальная интубация и оксигенотерапия - Внутривенно струйно: Глюкоза 10% -20 мл аскорбиновая кислота 5% - 2 мл кокарбоксилаза – 50 мг Преднизолон (5 мг/кг) – 40 мг Но-шпа 0,3 мл Диазепам (0,5% - 0,2-0,3 мг/кг) - Внутримышечно: Анальгин 50% - 0,1 мл, супрастин 0,2 мл - Сообщить по рации в стационар о транспортировке больного с крупом III степени. 5.Где следует лечить больного? В условиях ОРИТ.

Эталон задачи № 92

1.Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Диагноз: ОРВИ, круп II степени, субкомпенсированный, осложненный нисходящим трахеобронхитом. 2.Какое обследование необходимо назначить данному ребенку? - ОАК -ОАМ - кал и соскоб на я/г - мазок из зева и носа на ТКБД однократно - R-графия органов грудной клетки - консультация ЛОР. 3.Окажите неотложную помощь на догоспитальном этапе. Оказывается бригадой реанимации скорой помощи: - Обильное щелочное питье - Ингаляция через небулайзер: будесонид (пульмикор) в дозе 1000 мкг, при отсутствии эффекта - системные ГКС (преднизолон 3 мг/кг веса в/в или в/м); - Спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин) в/м; - При беспокойстве – седативные средства (валериана, пустырник). - Оксигенотерапия – увлажненный кислород через маску или носовые катетеры. 4.Назначьте лечение в стационаре. - Диета витаминизированная, по возрасту и обильное питье; - Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефзид, цефтриаксон) 100 мг/кг в/м 3 раза; - Медикаментозные ингаляции через небулайзер: 223

- С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани и снятия спазма для ингаляций можно использовать: ингаляционный глюкокортикостероид будесонид (1000 мкг), β_{2 -} адреномиметики (сальбутамол, вентолин), холинолитики (атровент 20 капель), комбинированный препарат - беродуал (10 капель) 2-3 раза в сутки; ингаляции с муколитиками (лазолван 20 капель на изотоническом растворе) 2-3 раза в сутки; - Настой валерианы, пустырника по 5 капель 2 раза в день; - Отхаркивающие (АЦЦ, мукосальвин); - Раствор эуфиллина 0,3 % по 1 чайной ложке х 3 раза в день; - При отказе от питья проводится инфузионная терапия из расчета 30-40 мл/кг массы. 5.Назовите показания для перевода больного в реанимационное отделение. - Круп III-IV ст. - Круп II ст., при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-3 часов. - Судороги - Появление парадоксального пульса - Выраженное беспокойство ребенка - Стойкая гипертермия.

Эталон задачи № 93

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Коклюш типичный, тяжелая форма, осложненный пневмонией. 2.Приведите обоснование диагноза. Отсутствие профилактических прививок от коклюша, постепенное развитие заболевания на фоне удовлетворительного общего самочувствия и нормальной температуры тела, появление типичного приступообразного кашля через неделю от начала заболевания, заканчивающегося рвотой, отделением мокроты, до 28 раз в сутки, с репризами, данные объективного обследования дают основание для постановки диагноза: коклюш типичный, тяжелая форма, осложненный пневмонией. 3. В каком обследовании нуждается ребенок? - Бак.посев слизи с задней стенки глотки. - РПГА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумом (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80). - Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) - Анализ мочи. - Рентгенография органов грудной клетки. - Кал на яйца глистов. 224

- Соскоб на острицы. 4.Назначьте лечение. (Масса ребенка 6 кг) Лечение в реанимационном отделении. - Кислородная палатка. - Внутривенно струйно: Глюкоза 20% - 5,0 Аскорбиновая кислота 5% - 2,0 Преднизолон - 12 мг Лазикс – 6 мг Диазепам 0,5% - 0,3 - Внутримышечно: Цефотаксим 200мг × 3 раза в день (100мг/кг/сут) Диазепам 0,5% - 0,3 мл × 2 раза в день - Внутрь: Синекод по 10 капель × 3 раза в день Амброксол 2,5 мл × 2 раза в день 5.Как будете дальше прививать ребенка? Вместо АКДС следует использовать АДС-М анатоксин.

Эталон задачи № 94

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Коклюш, типичный, легкая форма

2.Приведите его обоснование. Постепенное, периодичное развитие болезни, отсутствие первичного токсикоза и эффекта от лечения, появление на 7 день приступообразного кашля у ребенка до 10 раз в сутки, характерный вид лица во время приступа, контакт в семье с длительно кашляющим братом и нарушения в прививочном календаре свидетельствуют о наличии коклюша типичной легкой формы. 3.Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз. - Бак.посев слизи с задней стенки глотки. - РПГА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумом (т.к. ребенок не привит, достаточно однократного исследования и обнаружения диагностического титра 1:80). - Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) - Анализ мочи. - Кал на яйца глистов. - Соскоб на острицы. 4. Где будете лечить ребенка? Назначьте лечение. Лечить ребенка можно в амбулаторных условиях, т.к. заболевание протекает в легкой форме. Принципы терапии: - Длительное пребывание на свежем воздухе. 225

- Этиотропная терапия: ампициллин, левомицетин, эритромицин (внутрь), курс лечения 7-10 дней. - Для угнетения кашлевого рефлекса (либексин, глаувент, бромгексин, синекод). - Для смягчения кашля: бронхолитин, щелочная микстура. - Витамины. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Изоляция больного на 14 дней. Экстренное извещение в ГСЭН. Карантин на контактных детей из организованных коллективов на 7 дней, наблюдать за появлением у них кашля. Контактным не привитым детям ввести противококлюшный иммуноглобулин.

Эталон задачи № 95

1.Поставьте и обоснуйте диагноз. Диагноз: Малярия первичная, завезенная, типичная, среднетяжелая форма. 2.Назначьте необходимое обследование. - Толстая капля и тонкий мазок на малярийные плазмодии (не менее 2 раз в сутки с интервалом от 4-6 до 12 часов) - Анализ крови с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, - лейкоцитарной формулы, определения СОЭ - Биохимический анализ крови: билирубин, его фракции, активность АлАТ, тимоловая проба - Для дифференциальной диагностики с тифо-паратифозными заболеваниями: гемо-, копро- уринокультуру, РНГА с тифо-паратифозными диагностикумами, реакция Видаля. - Для дифференциальной диагностики с вирусными гепатитами: ИФА на сывороточные маркеры гепатитов. - Кал на яйца глистов, соскоб на острицы. 3.Назначьте специфическое лечение. (Масса ребенка 30 кг) 1 этап – воздействие на эритроцитарные формы плазмодиев – делагил внутрь: первая доза – 10мг/кг – 300мг вторая доза – 5 мг/кг – 150 мг через 6 часов после 1 дозы третья доза – 5 мг/кг – 150 мг через 24 часа от 1 дозы четвертая доза – 5 мг/кг – 150 мг через 48 часов после 1 дозы 2 этап – воздействие на тканевые формы плазмодиев (находящиеся в печени) – примахин 0,3 мг/кг – 9 мг × 1 раз в день внутрь на 14 дней. 4.Распишите план контрольного обследования больного. Контрольные однократные исследования крови методом толстой капли на 2,4,11,18 дни от начала противомалярийного лечения. 226

5.Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания. Экстренное извещение в ГСЭН. В квартире, где живет больной, осмотреть всех контактных (температура, размеры печени и селезенки, наличие желтухи, анемии). При наличии этих симптомов – госпитализация в инфекционный стационар. Паразитологическое обследование в очаге лиц, прибывших из малярийной зоны в течение последних 3 лет и прибывших одновременно с больным. Санитарно-просветительная работа.

Эталон задачи № 96

1.Поставьте диагноз. Диагноз: острый лакунарный тонзиллит, среднетяжелая форма 2.Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38˚, удовлетворительного общего состояния ребенка, гиперемия ротоглотки, наличие справа на верхнем полюсе миндалины единичного наложения желтоватого цвета, «–« ткань, увеличение тонзиллярных лимфатических узлов до 1 см, полностью проведенная вакцинация против дифтерии свидетельствуют в пользу данного диагноза. 3.Какова тактика ведения больного с данной патологией? - Наблюдение больного на дому врачом активно не менее 3 дней подряд. - Соблюдать преемственность в наблюдении за ангинозным больным. т.е. в воскресные и праздничные дни больного для осмотра передавать дежурному врачу поликлиники или врачу "скорой помощи". - При первом осмотре врачом на дому должен быть взят мазок из зева и носа на ТКБД и микрофлору флору однократно, который необходимо доставить в бактериологическую лабораторию не позднее 3-х часов после взятия материала. - На 8-9 день болезни больной должен сдать анализ крови и мочи, на 10 день осмотр участкового врача, кардиолога и отоларинголога. 4.Назначьте лечение. Лечение назначается (после взятия мазка) пенициллином, феноксиметилпенициллином или препаратами из группы аминопенициллинов, макролидов, жаропонижающие , десенсибилизирующие препараты, витамин "С» - перорально, местное лечение - полоскание. Если доказана стрептококковая этиология ангины, то антибиотики назначаются на 10 дней. 5.Как оформите диагноз и поступите с больным, если через 3 дня придет ответ из лаборатории из зева и носа выделена ТКБД mitis? Диагноз: дифтерия ротоглотки локализованная, островчатая форма - Больной срочно госпитализируется в инфекционное отделение. - Сообщить старшему ординатору или заведующему поликлиникой о случае дифтерии. - Сообщить по телефону, а затем направить экстренное извещение в районный центр ГСЭН. - Начать и провести противоэпидемические мероприятия в очаге. 227

Эталон задачи № 97

1.Поставьте диагноз. Диагноз: Дифтерия ротоглотки, локализованная островчатая форма (митис). 2.Дайте характеристику возбудителя. Возбудителем дифтерии является токсигенная коринебактерия дифтерии из семейства коринеформных бактерий, рода Соrупеbacterium, имеющих вид изогнутых палочек с вздутиями на одном или двух концах. Это придает клетке сходство с булавой (соrуn - булава). Выделяют 3 биовара: gгаvis, мittis, intermedius. Основным фактором вирулентности дифтерийной палочки является способность продуцировать экзотоксин. Дифтерийный токсин относится к группе бактериальных нейротоксинов и представляет собой типичный глобулярный белок. 3.Объясните патогенез заболевания. При дифтерии развиваются местные симптомы и симптомы общей интоксикации. Вначале происходит адгезия и колонизация ТКБД на месте входных ворот (слизистая ротоглотки, носа, гортани и др.). Далее идет размножение и выделение токсина. Он обеспечивает местный цитотоксический эффект, из клетки освобождается тканевая тромбокиназа. Токсин проникает в подслизистый слой и поражает кровеносные и лимфатические сосуды. Через порозные сосудистые стенки пропотевает плазма, лимфа и фибриноген. Они пропитывают ткань миндалины, появляется их отечность, а затем выпот плазмы, лимфы и фибриногена. Вначале он носит желеобразный характер, а затем под влиянием тканевой тромбокиназы, фибриноген превращается в фибрин и образуется фибринозная пленка. Пленка плотная, располагается + ткань, спаяна с тканью миндалины, не снимается, не растирается (при локализованной форме в первые два дня может легко сниматься), склонна к распространению, серого или серо-желтого цвета. В зависимости от места входных ворот и характера эпителия развивается либо дифтеритическое (ротоглотка), либо крупозное (слизистая дыхательных путей) воспаление. При наличии большого количества токсина он распространяется по лимфатическим щелям до регионарных лимфоузлов (тонзиллярные при поражении ротоглотки). Они увеличиваются, могут быть болезненными. Токсин поражает кровеносные и лимфатические сосуды клетчатки шеи, они становятся порозными и через них пропотевает лимфа и плазма с фибриногеном, формируется отек подкожной клетчатки (признак токсических форм дифтерии).

Помимо местного воздействия, токсин при достижении пороговой дозы всасывается в кровь и лимфу, вызывая токсинемию и системное действие. Дифтерийный токсин имеет две фракции (А и В). Фракция В адсорбируется рецепторами клеточных мембран и образует каналы для проникновения в клетку фракции А. Фракция А подавляет биосинтез клеточного белка, что приводит к гибели клеток и смерти организма от дифтерии. Различают две стадии воздействия токсина на организм: обратимая - непрочная связь 228

токсина с рецепторами и необратимая связь. Она может наступить очень быстро, уже через 60 мин 4.Проведите дифференциальный диагноз. - с фолликулярной, лакунарной ангинами - пленчато - некротическими ангинами - грибковыми ангинами - ангиной Симановского - Раухфуса. 5.Назначьте лечении - Строгий постельный режим 7 дней. - Обильное питье. - При необходимости 20% раствор глюкозы внутривенно, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота - Специфическое лечение: противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы по Безредко (0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут – 0,1 мл неразведенной сыворотки - подкожно в плечо, при отсутствии реакции через 45-60 минут – лечебную дозу) 10 - 20тыс. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки (так как позднее поступление – на 3 сутки болезни – дозу можно .увеличить до 30-40 тыс. МЕ0 - Внутрь: Макропен 300 мг × 3 раза в день (30мг/кг/сут). Витамин С по 0,2 × 3 раза в день. Супрастин по ¹/₂ таблетки × 3 раза в день.

Эталон задачи № 98

1.Поставьте диагноз. Диагноз: острый лакунарно – некротический тонзиллит, тяжелая форма 2.Приведите его обоснование. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38,5^{0 - 39}С, болей в горле при глотании, симптомов интоксикации, данных объективного обследования ( увеличение тонзиллярных лимфоузлов до 1 см в диаметре, в зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины I-II степени, по лакунам желто-зеленоватого цвета наложения, рыхлые, "- +" ткань, легко снимаются шпателем, тонут в воде; справа на миндалине на верхнем полюсе поверхностный некроз до 0,5 см в диаметре, отека в зеве и на шее нет) свидетельствуют о наличии данного диагноза. 3.Ваша тактика ведения больного. Госпитализация в инфекционный стационар после забора мазка из носоглотки на бак.посев на ТКБД и микрофлору однократно. 4.Что нужно выяснить из анамнеза для грамотного оформления направления в стационар?

В направлении на госпитализацию ангинозным больным необходимо указывать дату заболевания, первоначальные симптомы, их выраженность, лечение, если оно проводилось, динамику клинических симптомов на фоне проводимого лечения, дату взятия мазка на ТКБД, его результат – если уже готов. Указать профилактические прививки против дифтерии, контакт с 229

больным ангиной и другими инфекционными заболеваниями, страдает ребенок или нет хроническим тонзиллитом, как часто болеет ангинами и их характер. 5.Какие обследования и консультации необходимо провести в стационаре для постановки окончательного диагноза? - бак.посев слизи из зева и носа на ТКБД – 3-хкратно - бак.посев слизи из ротоглотки на микрофлору – однократно - ОАК – 2-раза – при поступлении и перед выпиской - ОАМ – 2-раза – при поступлении и перед выпиской - Соскоб и кал на я/гл - Консультация Лор-врача. - Консультация кардиолога при необходимости.

Эталон задачи № 99

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Дифтерия ротоглотки, локализованная тозиллярная форма. 2.Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания, умеренно выраженные симптомы интоксикации, характер наложений - располагаются "" ткань, серого цвета, грубые, плотные, не снимаются шпателем, не растираются, сплошь покрывают ткань миндалин, нарушение вакцинального календаря – отсутствие законченной иммунизации от дифтерии, свидетельствуют в пользу дифтерии. 3.Где и как будете лечить больного? Лечение проводится в инфекционном стационаре. - Строгий постельный режим 14 дней. - Обильное питье. - При необходимости 20% раствор глюкозы внутривенно, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота. - Специфическое лечение: противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы по Безредко (0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 вводится внутрикожно в предплечье, через 20 минут – 0,1 мл неразведенной сыворотки вводится подкожно в плечо, при отсутствии реакции через 45-60 минут вводят лечебную дозу) 40тыс. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки (при необходимости – повторить на следующий день). - Внутрь: Макропен (30мг/кг/сут в 3 приема перорально). Витамин С по 0,2 × 3 раза в день. Супрастин по ¹/₂ таблетки × 3 раза в день. Полоскание зева содовым раствором, раствором фурациллина. 4.Назначьте полное обследование. - бак.посев слизи из зева и носа на ТКБД – 3-хкратно - бак.посев слизи из ротоглотки на микрофлору – однократно - ОАК – 2-раза – при поступлении и перед выпиской - ОАМ – 2-раза – при поступлении и перед выпиской - Соскоб и кал на я/гл 230

- Консультация Лор-врача. - Консультация кардиолога, невролога. 5. Укажите возможный источник инфицирования. Источником инфекции, вероятно, был больной дифтерией, диагноз которому выставлен не был (тонзиллит?).

Эталон задачи № 100

1.Укажите, были ли изначально показания для госпитализации этого больного. Показания для госпитализации у этого больного были изначально, т.к. ребенок с отягощенным преморбидным фоном заболевает остро с повышения температуры до фебрильных цифр, выраженных болей в горле и симптомов интоксикации, при осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины П степени, покрыты толстыми серыми пленками, сплошь покрывающими миндалины, которые располагаются «+» ткань. На основании перечисленных симптомов болезни можно было сразу заподозрить дифтерию ротоглотки. 2.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: дифтерия ротоглотки токсическая II степени. 3.Обоснуйте диагноз. Учитывая острое начало болезни с симптомов интоксикации, развитие пленчатых распространенных налетов, отек слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи до ключицы, можно поставить диагноз: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени. 4.Назначьте полное обследование в отделении. - Общий анализ крови в день поступления, а затем по мере необходимости, но не реже одного раза в 7 – 10 дней. - Общий анализ мочи в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 – 10 дней. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. - ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день. При развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости. 5.Назначьте специфическое и этиотропное лечение этому больному.

Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС) после проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной 231

сыворотки подкожно в плечо). Через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают: 60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ. Этиотропное лечение проводится антибиотиками парентерально (пенициллин, цефалоспорин 2-3 поколения, аминогликозиды).

Эталон задачи № 101

1.Поставьте окончательный клинический диагноз. Диагноз: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом II степени. 2.Обоснуйте диагноз. Развитие симптомов миокардита на 6 день болезни токсической формой дифтерии (значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено А/Д 80/45 мм.рт.ст., расширена на 1,5см левая граница сердца, увеличение размеров печени: Ѕ - 2 – 2 см) , высев ТКБД дают основание для постановки диагноза: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени, осложненная ранним миокардитом II степени. 3.Назначьте дополнительное обследование и консультации. - Консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день, возможно эхо- КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога в первые два дня, невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости. - Исследование периферической крови и общий анализ мочи в остром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня. - Исследование свертывающей системы крови. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. 4.Распишите специфическое лечение.

Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС) после проведения пробы к лошадиному белку (0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут - 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо). Через 45-60 минут при отсутствии реакции вводят всю лечебную дозу: 100тыс. МЕ внутримышечно. Через 12 часов 232

вводят еще 80тыс. МЕ сыворотки внутримышечно. На следующие сутки дозу уменьшают: 60тыс МЕ внутримышечно, через 12 часов 40тыс МЕ внутримышечно. На 3 день вводят 40тыс МЕ сыворотки внутримышечно однократно. Сывороточное лечение прекращается через 3-4 дня. Курсовая доза до 300-320тыс МЕ. 5.Каков прогноз у данного больного? Прогноз для жизни сомнительный, для здоровья – неблагоприятный. Эталон задачи № 102 1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Дифтерия ротоглотки токсическая II степени. Осложнение: токсический нефроз. 2.Проведите обоснование диагноза Девочка фактически не привита против дифтерии, заболела с повышения температуры с 38.6, болей в горле. при осмотре выявлен отек слизистой ротоглотки, большие, грубые, распространенные налеты, отек подкожной клетчатки шеи до ключиц, в общем анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия. Все это свидетельствует в пользу дифтерии ротоглотки токсической II степени, осложненной токсическим нефрозом. 3.Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки? Дифтерийный токсин повышает порозность сосудов слизистой ротоглотки, а также кровеносных и лимфатических сосудов на шее, через порозные сосуды пропотевает плазма, лимфа и фибриноге и образуется отек. 4.Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания? - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. 5.Назначьте лечение. (Масса 35 кг) - Строгий постельный режим на 45 дней. Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки: 100тыс. МЕ внутримышечно и через 12 часов 80 МЕ внутримышечно. Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня. 233

- Дезинтоксикационная терапия внутривенно капельно из расчета 30-50мл/кг, т.е. при массе 35 кг - 1000мл.мИз них 700мл кристаллоиды, 300мл коллоиды. Глюкокортикостероиды суточная доза - 5мг/кг/сут - 150мг/сутки Аскорбиновая кислота 5% - 3,0 мл/2 раза Кокарбоксилаза - 100мг Лазикс - 30мг Контрикал -20тыс. ЕД -Внутримышечно: Пенициллин 500тыс. ЕД ×3 раза

Эталон задачи № 103

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Дифтерия комбинированная, тяжелая (дифтерия ротоглотки токсическая ΙΙΙ ст., дифтерия носа, дифтерия кожи локализованная), ИТШ ΙΙ ст. Ранний дифтерийный миокардит? 2.Назначьте обследование. - Консультации кардиолога, ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день, возможно эхо- КГ, при развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно. - Консультация отоларинголога в первые два дня, невролога - на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости. - Исследование периферической крови и общий анализ мочи в остром периоде при тяжелой форме дифтерии ротоглотки проводится каждые 2-3 дня. - Исследование свертывающей системы крови. - Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. 3.В каком отделении будете проводить лечение? В ОРИТ. 4.Лечение. (Масса 35 кг) - Строгий постельный режим на 45 дней. - Противодифтерийная сыворотка (ПДС) после пробы по Безредко: 0,1 мл в разведении 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо. При отсутствии реакции через 45-60 мин в первый день лечения двукратное введение сыворотки: 150тыс. МЕ внутримышечно и через8 часов +120 и через 8 часов 80 МЕ внутримышечно. Затем снижение дозы ежедневно. Длительность введения сыворотки 3 дня. Возможно 50%-60% от первой дозы ввести в/в капельно в разведении 1:2 стерильным раствором 0,9% натрия хлорида. 234

- Дезинтоксикационная терапия в/в капельно. Общее количество растворов при постановке диагноза миокардит не должно превышать более 10 мл/кг. Внутривенно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, хлористый кальций, калий, контрикал, дофамин - Для дегидратации назначается лазикс, эуфиллин или сернокислая магнезия в/м. - Энергетические препараты для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода (рибоксин, актовегин, панангин). - Антигипоксанты: ГОМК, цитохром или цитомак. - Антиоксиданты: витамин "С", "Е", эссенциале. - Проводится плазмоферез, гемосорбция, АУФОК. - Этиотропная терапия: цефалоспорины, аминогликозиды курсом 5-7 дней. - Для расплавления и более быстрого отторжения пленок следует проводить орошение водным раствором хемотрипсина. 5.Следует ли прививать в дальнейшем ребенка отданного заболевания и как? Да, следует, т.к. если заболевает дифтерией не привитой ребенок, заболевание расценивается, как 1 вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю, с учетом возраста.

Эталон задачи № 104

1.Поставьте окончательный клинический диагноз. Диагноз: Окончательный диагноз: Острый тонзиллит лакунарный. Сопутствующий диагноз: носительство ТКБД gravis, транзиторное. 2.Приведите обоснование диагноза. Против диагноза дифтерии свидетельствуют: при объективном осмотре участковым врачом выявлены наложения по лакунам, а не фибринозная пленка, нет отека слизистой ротоглотки, течение болезни без осложнений, правильно привит, последняя прививка в 2,5 года, на 4 день болезни больной имел защитный титр антител (1:40), однократный высев токсигенной коринебактерии дифтерии. 3.Тактика ведения больного в стационаре. - Продолжить лечение пенициллином до 10 дней, витамин С. - Трехкратно обследовать на ТКБД (мазки из ротоглотки, носа) и флору. - При поступлении кровь на определение титра специфических антител (РПГА) - Осмотр ЛОР - врача, кардиолога. 4.Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами. - Дети непривитые против дифтерии госпитализируются с любой формой ангины. - Ангины из очага дифтерии. - Тяжелые формы ангин. - Пленчатые, некротические и пленчато-некротические ангины. 235

- Ангины у детей из закрытых детских учреждений (детские дома, дома ребенка, санатории, лесные школы, школы-интернаты) - Ангины у детей из многодетных семей - Ангины у детей из неудовлетворительных материальных и бытовых условий 5.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге? - Больной немедленно госпитализируется - По телефону, а затем экстренным извещением сообщается в районную СЭС о случае заболевания дифтерией - Эпидемиолог определяет границы очага и выявляет источник инфекции - Максимально выявляются все контактные, в том числе за предыдущие 7 дней. - На контактных накладывается карантин на 7 дней. - Проводится однократное бактериологическое обследование контактных (мазки из ротоглотки, носа с пораженной кожи) на ТКБД. - Ежедневные осмотры контактных в течение 7 дней, данные заносятся в лист наблюдения - Осмотр ЛОР – врачом контактных. - Анализируется состояние привитости по документам - Привить всех непривитых, кому подходит срок проведения прививки, у кого интервал больше 5 лет, а у взрослых больше 10 лет - Из очага госпитализируют всех больных ангинами, с поражением носа, кожи, конъюнктивитами, лихорадящих.

Эталон задачи № 105

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз ВЭБ этиологии, типичный, среднетяжелая форма. 2.Приведите обоснование диагноза. Наличие симптомов интоксикации, лакунарный тонзиллит, аденоидит, лимфаденопатия со значительным увеличением задне- и переднешейных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, лейкоцитоз и 25% атипичных мононуклиаров свидетельствуют в пользу данного диагноза. 3.Какие лабораторные данные подтверждают диагноз? ИФА крови: определение IgM капсульного (VCA к вирусу Эпштейн-Барра - ВЭБ), IgG раннего (EA к ВЭБ). Положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ. 4.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? - Бак.посев слизи из ротоглотки на флору. - Бак.посев мазка из зева и носа на коринебактерии дифтерии (однократно). 236

- Биохимический анализ крови (билирубин, фракции, активность АлАТ и АсАТ, показатель тимоловой пробы). 5.Назначьте лечение (Масса 30кг) - Госпитализация по клиническим показаниям (среднетяжелая форма). - Постельный режим на период лихорадки. - Механически и химически щадящая пища на ангинозный период. - Цефотаксим 1млн. × 3 раза в день внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней. -Ибупрофен 150мг (5мг/кг) при повышении температуры выше 38,5^{0 - Поливитамины по 1 драже × 3 раза в день внутрь - Виферон в суппозиториях по 250 тыс. 2 раза в сутки 10 дней - Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000 × 3 раза в день.}

Эталон задачи № 106

1.Поставьте предварительный диагноз. Диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма 2.Приведите обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до 38°С, появления болей в горле, затрудненного носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов, данные объективного осмотра при поступлении (в ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст., наложения (+) ткань, на верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре, пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей над ними, печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из под края реберной дуги), в общем анализе крови лейкоцитоз. Ускоренная СОЭ. 17% атипичных мононуклеаров, позволяют поставить диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма. 3.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? - ИФА на ВЭБ (IgM VCA, IgG EA, IgG NA) - анализ крови и слюны на ДНК ВЭБ в ПЦР - бак. посев из зева и носа на коринебактерии дифтерии (трехкратно)и флору. 4.С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? Дифтерия, пленчато-некротическая ангина. 5.Какова длительность диспансерного наблюдения за данными больными? 1 год. 237

Эталон задачи № 107

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: