Эталон ответа к задаче № 136

1. Сформулируйте клинический диагноз. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева, в фазе инфильтрации.

2. Определите рентгенологическую форму процесса. Туморозная форма.

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику. Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом, неспецифическими аденопатиями.

4. Определите режим химиотерапии. Химиотерапия по I режиму.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок? Наблюдение по I Б группе диспансерного учета.

 

Эталон задачи № 137

1. Сформулируйте диагноз и дайте ему обоснование. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

2. Назначьте дополнительное обследование. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева 3х-кратно, биохимический анализ крови (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ), общий анализ мочи.

3. С каким заболеванием чаще всего проводится дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику следует проводить с внебольничной пневмонией.

4. Укажите режим химиотерапии. Химиотерапия по I режиму.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться подросток? Наблюдение по I А группе диспансерного учета.

 

Эталон задачи № 138

1. Показано ли данному ребенку вакцинация? Да, показано.

2. При каком результате пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ ребенок может быть вакцинирован? При отрицательном результате пробы.

3. Назовите, в какой срок после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ, ребенок должен быть вакцинирован? В срок 3-14 дней.

4. В каком лечебнопрофилактическом учреждении ему должна проводиться вакцинация? В поликлинике по месту жительства ребенка.

5. Какая вакцина должна быть использована? Вакцина БЦЖ-М.

264

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

Эталон задачи № 139

1.Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) верхней трети правого бедра Диагноз установлен на основании анамнестических сведений (травма 4 дня назад, динамики заболевания), наличия локальных изменений - боли, ограничения функции, признаков местной воспалительной реакции (отёк), признаков системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом влево), интоксикационного синдрома (увеличение печени, тахикардия, слабость), отсутствие травматических повреждении на рентгенограмме. 2. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии? Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии являются анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата (кровоснабжение длинных трубчатых костей), реактивность и сенсибилизация детского организма, наличие очага инфекции и других провоцирующих факторов (например, травмы). 3. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания. Особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей+ инфекционный эмбол эндо-и периваскулярная воспалительная реакция повышение внутрикостного давления и некроз тканей + синдром системного воспалительного ответов. 4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Рентгенография тазобедренных суставов, бедренных костей,пункция мягких тканей, пункция в/3 правой бедренной кости, остеотонометрия, макроскопическое, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата - содержимого костно-мозгового канала. 5. Составьте план лечения. Кратковременная предоперационная подготовка, адекватная санация очага хирургической инфекции (кортикальная резекция подвертельной зоны бедренной кости, вскрытие флегмоны костно-мозгового канала, установка микроирригаторов в костномозговой канал в/3 и туннелизация шейки бедренной кости с установкой микро ирригатора, дренирование поднадкостничной, межмышечной флегмон), скелетное вытяжение правой нижней конечности на шине Беллера, комплексная терапия в послеоперационном периоде (антибактериальное, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, витаминное лечение, физиотерапия, введение антибиотиков внутрикостно).

Эталон задачи № 140

1. Поставьте диагноз, проведите обоснование диагноза.

Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне кавернозной трансформации воротной вены, синдром портальной гипертензии, 265

декомпенсировапная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 степени, постгеморрагическая анемия 2-3 степени. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены. 2. Что явилось причиной данной патологии? Какие морфологические формы заболевания Вы знаете? Врожденная аномалия воротной вены. Внепеченочная (под- и надпеченочная ) и внутрипеченочная формы. 3. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. При поступлении - оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока - потивошоковые мероприятия с своевременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией. 4. Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Анализ крови: постгеморрагическая анемия УЗИ: наличие трансформации воротной вены (отсутствие магистрального ствола). Дополнительные методы исследования: ФГС, допплерография, спленопортография, спленопортомонометрия 5. Составьте план лечения ребёнка. Каковы показания к хирургическому лечению при данной патологии? Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) системному порто-кавальному шунтированию. Показанием к экстренной операции является неэффективность консервативной гемостатической терапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения).

Эталон задачи № 141

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Диагноз: Патология внутриутробного развития. Врождённая высокая кишечная непроходимость. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза(ребенок от первой беременности, протекавшей с гесозом I половины, в ранние сроки беременности роженица находилась на сохранении, отмечалось многоводие; через 3 часа после рождения появилась рвота с желчью. Через 6 часов отмечен - повторная рвота грудным молоком с примесью желчи, отсутствие мекония),- данных объективного осмотра (кожные покровы бледновато-розовые чистые, живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних - запавший, «ладьевидный»),- данных УЗИ органов брюшной полости(желудок и 12-ти перстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым)можно поставить диагноз: «Врожденная высокая кишечная непроходимость». 266

2. Укажите факторы, влияющие на возникновение данной патологии и этапы её формирования. Формирование ВКН происходит на ранних этапах (2-12 нед.) внутриутробного развития ЖКТ: под влиянием различных тератогенных факторов (эндо-, экзогенных, мультифакторных) нарушается эмбриогенез первичной кишечной трубки. Нарушение развития первичной кишечной трубки в различные периоды (пролиферации, вакуолизации, канализации) определяет развитие ВКН по внутреннему типу атрезия, стеноз, мембрана кишечника. Нарушение нормального поворота кишечника определяет наружный тип ВКН. 3. Дайте обоснование необходимости проведения рентгенологического обследования. Рентгенологическое обследование необходимо провести с целью диагностики ВНР ЖКТ как наиболее информативный метод исследования (наличие 2-х чаш Клойбера на обзорной рентгенографии брюшной полости свидетельствует о высокой кишечной непроходимости). 4. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику. Необходимо дифференцировать с:- пилороспазмом при перинатальном поражении ЦНС,- синдромом вегето-висцеральных нарушений ЖКТ при сепсисе,- грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,- халазией и атрезией пищевода,- врожденной низкой кишечной непроходимостью, атрезией пищевод. 5. Определите лечебнодиагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, стационар). Лечебно - тактические мероприятия: В родильном доме:- прекратить кормление ребенка,- ввести зонд в желудок, удалить содержимое,- профилактика аспирационных осложнений (возвышенное положена шовного отдела туловища, постоянный зонд в желудок),- оптимальные условия кувеза,- профилактика геморрагической болезни - в/м ввести 1% р-р викасол , 2мл,-согласовать и обеспечить срочный перевод новорожденного в клинике детской хирургии в оптимальных условиях транспортировки бригадой РКЦ. В клинике детской хирургии: а) Предоперационная подготовка:- оптимальные условия кувеза,- оставить зонд для декомпрессии желудка и 12-ти перегной кишки,- лабораторные исследования (группа и резус-фактор крови, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи),- рентгенологическое обследование,- регидрационная инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы. плазма, альбумин),- превентивное введение антибиотиков парентерально,- профилактика и лечение аспирационных осложнений,- профилактика и лечение геморрагической болезни новорожденных. б) Хирургическое лечение. 267

в) Комплексная терапия в послеоперационном периоде в условиях стационарного отделения с респираторной, инотропной поддержкой, выхаживание.

Эталон задачи № 142

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Патология внутриутробного развития. Атрезия пищевода, свищевая форма. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра: беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита; с рождения отмечаются акроцианоз, цианоз носогубного треугольник, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы, состояние тяжелое за счёт острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), в лёгких - жёсткое дыхание, влажные хрипы. 2. Этиология и патогенез заболевания. Этиопатогенез атрезии пищевода: развитие пороков пищевода происходи на ранних этапах (2-12 нед.) эмбриогенеза. Под влиянием различных тератогенных факторов (эндо-, экзогенных, мультифакторных) нарушается образование пищевода и трахеи, бронхов из начального отдела первичной кишечной трубки - неполное разделение вентральной (абдоминальной) и дорсальной её частей, что приводит к формированию трахео-пищеводного соустья. Образование несвищевой формы атрезии пищевода связано с нарушением формирования просвета первичной кишечной трубки (отсутствие стадии реканализации) 3.Классификация заболевания. Классификация атрезии пищевода:-свищевая и несвищевая формы. Выделяют 6 основных вариантов атрезии пищевода. Наиболее частая форма атрезии пищевода нижний трахео-пищеводный свищ и слепой проксимальный отдел пищевода. 4. . Диагностика и дифференцируемые заболевания.Диагностика атрезии пищевода: - Пренатальная УЗИ - диагностика (на 20-24-30 неделе беременности) - многоводие, отсутствие пневматизации желудка и кишечника - Постнатально: клинические симптомы РДС, аспирационных осложнений (асфиксии, пневмонии), наличие слизи в ротоглотке; зондирование пищевода, желудка (установление препятствия на уровне пищевода) проведение пробы Элефанта (введение 10мл воздуха шприцем в зонд). Проба положительная - воздух с шумом выходит обратно через нос и рот ребенка, не проходит в желудок рентгенологическое обследование в вертикальном положенииребенка с контрастированием пищевода водорастворимым Rg-контрастным веществом Задержка контрастного вещества в виде «слепого мешка» и наличие воздуха в желудке и кишечнике характерны для атрезии пищевода с нижним трахео-пищеводным свищом.

5. Укажите лечебно тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).А) В родильном доме: Удаление слизи из ротоглотки с помощью электроотсоса, 268

резиновой груши, шприца. восстановление проходимости дыхательных путей, интубация трахеи, санация трахео- бронхиального дерева Обеспечение адекватной респираторной поддержки (оксигеноте апия под мониторинговым контролем сатурации, ЧСС, ЧДД, АД, t°, газов крови)- Удаление слизи из проксимального отдела пищевода, ротоглотки каждые 10-15 минут через зонд введенный в этот отдел. Создание оптимальных условий микроклимата (кувез).Возвышенное положение головного отдела туловища.Профилактика и лечение аспирационной пневмонии (антибиотикотерапия). Профилактика геморрагического синдрома (викасол).Согласовать и организовать перевод ребенка в клинику детской хирургии бригадой врачей РКЦ. Б) Транспортировка новорожденного средствами РКП,: в транспортном кувезе с приподнятым головным концом; регулярная аспирация слизи из рото-носоглотки; ингаляция кислорода; при нарастании дыхательной недостаточности - проведение интубации трахеи и ИВЛ; предупреждение гипотермии новорожденного. В) В клинике детской хирургии: Предоперационная подготовка:Создание оптимальных условий микроклимата (кувез). Рентгенологическое обследование в вертикальном положении ребёнка с контрастированием пищевода водорастворимым Rg-контрастным веществом. Проведение общих клинических анализов крови и мочи б/химический анализ крови: Определение группы и резус-фактора крови ребенка; Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, криоплазма); парентеральное питание. Профилактика и лечение геморрагических и аспирационных осложнений (назначение викасола в/м 1% раствор 0,2мл, антибиотики);Хирургическая коррекция порока пищевода.Комплексная терапия в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения с респираторной, инотропной поддержкой, выхаживание.

Эталон задачи № 143

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Диагноз: Некротически-язвенный энтероколит (4 стадия), перфоративный перитонит. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб, результатов клинического обследования (общего и локального статусов), лабораторных исследований. 2. Этиология и патогенез заболевания.

Этиопатогенез: в развитии некротически-язвенного энтероколита (НЭК) придаётся важное значение многим факторам (инфекционному, гемодинамическому, гипоксии, недоношенности, родовой стресс-реакции, ЗВУР, алиментарному). В патогенезе НЭК ведущую роль играют циркуляторные, воспалительные изменения в стенке кишечника с развитием дизбактериоза, обменно-метаболических нарушений и синдромов транслокации, системного воспалительного ответов организма. Развитие деструктивных изменений в стенке кишки приводит к некрозу и перфорации кишечника, перитониту. В патогенезе перфоративного перитонита важными 269

факторами нарушений гомеостаза являются интоксикация, микроциркуляторные, волемические, гидро-ионные сдвиги, гипоксия тканей, обменно-метаболические изменения, развитие дисфункции органов и систем и синдрома полиорганной недостаточности. 3. Укажите стадии течения данной патологии. Стадии течения НЭК: I стадия - продромальная, II стадия - клинических проявлений, III стадия – предперфорации, IVстадия - перфорации, перитонита. 4. Диагностика и дифференциальнодиагностический алгоритм данного заболевания. Диагностика: Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при перфорации - свободный газ в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, чаши Клойбера, возможен – пневмогидроперитонеум) Дифференциальная диагностика: а) острая очаговая пневмония: боли в животе за счёт вовлечения в воспалительный процесс межрёберных нервов грудной стенки, париетальной плевры и передней брюшной стенки. Интоксикация, рвота, парез кишечника на фоне респираторных нарушений: кашель, одышка, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков (ДН) при перкуссии - укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание. Рентгенологические данные: очаговые тени, усиление лёгочного рисунка. Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. При проведении шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения, живот становится доступен для пальпации, а при перитоните боли, напряжение брюшной стенки сохраняются. б) острая дизентерия: частый стул, тенезмы, боли в животе, интоксикация, гемоколит. На рентгенограмме брюшной полости отсутствие признаков пневмогидроперитонеума. в) сальмонеллёз: характер стула зловонный, цвета болотной тины, повышение температуры, боли в животе, живот вздут, мягкий, нет симптомов раздражения брюшиь и пневмогидроперитонеума. г) инвагинация кишечника: острое начало, схваткообразные бе в животе, стул по типу малинового желе», пальпаторно определяется инвагинат. 5.Дайте обоснование инфузионной терапии и её объём при лечении ребёнка. Обоснование проведения инфузионной терапии (ИТ): исходя и: патогенеза НЭК IV стадии, осложнённого перфоративным перитонитом, ИТ необходима целью дезинтоксикации, устранения гиповолемии и электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном балансе. обменно-метаболических нарушений, а также с целью парентеральное питания. Объём ИТ определяется с учётом: - физиологической суточной потребности в жидкости (мл/кг массы тела), и основных электролитов (К, Na), - патологических потерь (исходных и текущих) за счёт рвоты, засто юго содержимого в желудке. кишечнике, одышки, гипертермии, пареза кишок и жидкого стула. 270

Объём суточной ИТ = объём физиологической потребности + объем исходных патологических потерь + объём текущих патологических потерь. Физиологические потребности в жидкости и электролитах рассчитываются по таблице Абердина. Для ребёнка 1 месяца с массой тела 4000гр. объём физиологических потребности в жидкости на сутки составит: 160(мл.) х 4 (кг.) = 640(мл) - V сут. V патол. потерь: а) 10(мл.) Ч 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт рвоты); б) 10: п.) х 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт гипертермии); в) 10(мл.) х 4 (кг.) = 40(мл) (за счёт пареза кишок II степени) Итого V_{сут ИТ}= 640 мл. + 120мл. = 760мл. В предоперационный период объём ИТ составит 1/3 от суточной потребности ребёнка (280мл.). Состав ИТ - коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:2.

Эталон задачи № 144

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Дисплазия тазобедренных суставов, подвывих левого бедра. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра (ограничение отведения слева, наружная ротация левого бедра, ассиметрия складок) и данных рентгенографии. 2. Какую схему используют для облегчения оценки рентгенологического исследования тазобедренных суставов?Для облегчения оценки рентгенологического исследования используют схему Хильгенрейнера. 3. Какое лечение необходимо назначить данному ребёнку, учитывая возраст и характер данного заболевания? Консервативное (широкое пеленание, подушка Фрейка, шины распорки, шина ЦИТО, стремена Павлика, шина Волкова, Виленского и т.д.). 4. Назовите показания к хирургическому лечению. Показанием к оперативному лечению является: неудачи раннего вправления функциональными методами,по возрасту – после 1-2 лет,невправимость вывиха – невозможность вправить вывих бескровным путем из-за анатомических препятствий даже у детей младшей возрастной группы (высокий вывих, артрогрипотические вывихи),рецидивы вывиха,нестабильность, остаточные подвывихи, децентрации, недостаточность крыши суставной впадины,двусторонний вывих– показана операция с 1-2 лет до 9-10 лет, в более старшем возрасте только при очень строгом индивидуальном отборе. 5. Какую консервативную терапию следует назначить после хирургического лечения?

«Ранняя функция, поздняя нагрузка». Фиксация оперированной конечности после операции чаще всего осуществляется гипсовой полуторной кокситной повязкой (повязка полностью фиксирует таз, оперированную конечность и до коленного сустава здоровую). Срок фиксации в зависимости 271

от вида операции и возраста ребенка колеблется от 2-х недель до месяца, иногда больше. ЛФК, физиолечение, по снятии фиксирующей повязки начинается активный период разработки функции сустава: укладка конечности в функционально выгодном положении, в положении возможного сгибания, разгибания, отведения, назначается пассажа.

Эталон задачи № 145

1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. Диагноз: ОГДЛ, острый левосторонний гнойный плеврит, ДН II ст. На основании: ранее перенесенное ОРВИ, одышки, местного статуса (отставание левого гемиторакса в дыхании, при перкуссии слева, ниже 6-го ребра по cредне-подмышечной линии -притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выпи дыхание жестковатое, влажные хрипы, смещение границ сердца вправо), лабораторных методов исследования (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, токсическая зернистое 2. Этиопатогенез заболевания. Микробный токсин - нарушение микроциркуляции (образованием тротромбов) - образование очагов гнойной инфекции - гипоксия. Перегрузка правых отделов сердца - увеличение печени, селезенки. А. Дыхательная недостаточность. Б. С-м внутригрудного напряжения. Ателектаз, увеличивается периферическое сопротивление в малом круге кровообращения, депонирование крови со сбросом через артерио-венозные шунты без оксигенации - с-м легочной недостаточности. 3. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Опухоли легких и средостения (лимфогрануломатоз, саркома, нейрогенные опухоли и др.) Диафрагмальная грыжа: смещение желудка и петель кишечника в грудную полость ухудшение состояния - одышка - цианоз. На R-грамме - смещение средостения, газовый пузырь в желудке в грудной полости. Ателектаз (инородные тела). Пороки развития легких (агенезия, гипоплазия, врожденная лобарная эмфизема, бронхоэктазы). Туберкулез. 4. Составьте план лечения данного больного. Уменьшение признаков внутригрудного напряжения, определение фактера экссудата, посев на микрофлору и антибиотикограмму, введение антибиотика в плевральную полость. A. Борьба с интоксикацией и ССН: переливание плазмы, низкомолекулярных кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, сердечных гликозидов, витаминов. Б. Борьба с гипертермией: физические методы охлаждения, жаропонижаающие препараты (парацетамол, ибупрофен) B. Антибиотики Г. Улучшение микроциркуляции (трентал,гепарин) Д. Воздействие на очаг хирургической инфекции: 272

- восстановление дренажной функции бронхиального дерева (в/м протеолитические ферменты), - плевральная пункция, - дренирование плевральной полости при неэффективности пункции, - поднаркозное раздувание легкого и временная окклюзия бронхов более 7-10 дней. Е. Оперативное лечение: резекция доли, сегмента, краевая резекция плеврэктомией. 5. При каких состояниях применяется дренирование плевральной полости? Синдром внутригрудного напряжения, пиопневмоторакс, гнилостный, геморрагический, густой гнойно-фибринозный экссудат.

Эталон задачи № 146

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Опухоль левой почки (опухоль Вильмса). Диагноз обоснован на учёте данных: жалоб (опухолевидное образование в брюшной полости) анамнеза (синдром малых онкологических признаков),объективного обследования (увеличение живота в размерах. деформация его за счет опухолевидного образования, пальпаторно опухоль плотная, бугристая, безболезненная, малоподвижная),экскреторной урографии: (отсутствие функции почки слева). 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, нефросцинтиграфия, абдоминальная ангиография, КТ, МРТ, пресакральный ретропневмоперитонеум, пункционная биопсия. 3. Укажите возможные стадии выявленного вами заболевания. Различают 5 стадий опухоли Вильмса: I стадия T₁N₀M₀ - опухоль не выходит за пределы почки и не прорастает собственную капсулу, II стадия Т₂N₀M₀ - опухоль выходит за пределы почки, но не прорастает собственную капсулу, III стадия T3N₁M₀ - опухоль прорастает собственную капсулу, околопочечную клетчатку, поясничные мышцы и прилежащие органы. Имеется поражение регионарных лимфоузлов, может наступить разрыв опухоли до или во время операции. Отдалённых метастазов нет. IV стадия Т_любоеN_любоеМ_любое - характеризуется наличием отдалённых гематогенных метастазов в лёгкие, печень, кости и т.д. V стадия - одновременное двустороннее поражение почек опухолевым процессом. 4. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференциальную диагностику проводят с: а) нейробластомой, б) псевдокистами поджелудочной железы, 273

в) опухолями и кистами сальника, брыжейки, г) опухолями и кистами яичников, д) болезнью Гиршпрунга, е) копростазом, д) гепатолиенальным синдромом. 5. Составьте план лечения данного заболевания и назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания. План лечения: предоперационная химиотерапия, оперативное вмешательство (нефруретерэктомия), послеоперационные курсы химиотерапии с использованием в схеме препаратов: винкристина, винбластина, Д-актиномицина, ципрофосфана, адриамицина, рубомицина, циптозара, старшим детям - лучевая терапия.

Эталон задачи № 147

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Диагноз: Остеогенная саркома дистального метафиза правой бедренной кости, стадия ИБ. Данный диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания и жалоб (боли в области правого коленного сустава в течение 2-х месяцев; плохой аппетит, похудание), отягощенной наследственности (бабушка по отцу умерла от рака прямой кишки), локального статуса (отёчность, усиление венозного рисунка в нижней трети правого бедра; ограничение движений в коленном суставе), данных рентгенологического исследования (литический очаг в нижней трети бедренной кости с неотчетливыми контурами, треугольник Кодмена и образование костного вещества по ходу сосудов (симптомы «козырька» и «спикул»), данных OAK (гипохромная анемия, увеличение СОЭ), данных биохимического анализа крови (повышение уровня щелочной фосфатазы). 2. Этиопатогенез заболевания. Для объяснения этиопатогенеза данного заболевания существуй теории канцерогенеза, к которым относятся: химический канцерогенез,теория Конгейма,физический канцерогенез,теория Фишер-Вазельса,вирусный канцерогенез,теория транспланцентарного,нарушение апоптоза, бластомогенеза,патология иммунного контроля,утрата контактного ингибирования роста,наследственная теория 3. Стадии заболевания. Стадии остеогенной саркомы: I ст. характеризуется болями при отсутствии внешних проявлений опухоли. Rg-графия - нечётко очерченный очаг остеопороза со склеротическими костными включениями. Опухоль в пределах нормальных границ кости, надкостницу не прорастает.

II ст. - имеется небольшая отёчность мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, на Rg - первые признаки 274

разрушения отслоенной опухолью надкостницы (на небольшом протяжении кости - узкий козырёк). III ст. не устанавливается. IV ст. - внешне видимая и пальпируемая опухоль, расширенные вены и видимый на Rg-грамме переход опухоли в мягкие ткани (большой козырёк, спикуловидные и пятнистые отложения костного вещества в пределах мягких тканей), гематогенные метастазы в другие кости и лёгкие. 4. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференцируют с: опухолью Юинга, хондросаркомой, злокачественной формой теобластокластомы, остеоид-остеомой, эозинофильной гранулёмой, поднадкосничной гематомой, оссифицирующим миозитом, остеомиелитом. Помогает Rg-графия, ангиография, трепанобиопсия, сканирование кости с радиоактивным технецием. 5. Составьте план лечения ребёнка с указанием препаратов. Тактика лечения больного: предоперационная химио- и лучевая терапия (в cпециализированном детском онкогематологическом отделении), оперативное лечение (ампутация на уровне в/3 бедра),послеоперационные курсы химио- и лучевой терапии. Препараты для ПХТ больного: - цис-платин, - платидиам, - карбоплатин.

Эталон задачи № 148

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Гидронефроз слева. Диагноз поставлен на основании: а) Периодически повторяющейся боли в животе. б) В левом подреберье пальпируется опухолевидное образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, безболезненное. в) Положительного симптома 12-го ребра. г) Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, микрогематурия). д) Данных УЗИ: левая почка увеличена в размерах, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного образования, паренхиматозный слой умеренно истончен. 2. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза? Дополнительные методы исследования: а) Экскреторная урография. б) Абдоминальная ангиография. в) Ретроградная уретеропиелография. г) Радиоизотопная ренография, нефросцинтиграфия. д) Доплеровское сканирование. 3. Какие врождённые причины приводят к развитию данного заболевания? 275

Врождённые причины развития гидронефроза: а) Стриктура пиело-уретрального сегмента. б) Высокое отхождение мочеточника. в) Добавочный сосуд в области пиело-уретрального сегмента. г) Эмбриональные спайки в области пиело-уретрального сегмента. д) Фиксированный перегиб мочеточника. е) Клапан в области пиело-уретрального сегмента. 4. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание? Дифференциальный диагноз проводят с:опухолью почек, поликистозом мультикистозом. 5 Каким должно быть лечение ребёнка после выписки из стационара? . Лечение после выписки из стационара: уросептики в течение 3-6 месяцев, диетотерапия, контроль анализов мочи, крови, контрольное обследование через год.

Эталон задачи № 149

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Диагноз: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа. Обоснование диагноза: жалобы на боли в паховой области, анамнез - повышенное физическое напряжение (повышение внутрибрюшного давления), клиника - наличие болезненного невправляемого образования в правой паховой области, недоступность определения наружного пахового кольца. 2. Какие причины приводят к развитию заболевания? Основной причиной врожденной паховой грыжи является нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины. К осложнению в виде ущемления привела повышенная физическая нагрузка. 3. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференциальная диагностика:киста Нуккиева канала; паховый лимфаденит; - лимфопролиферативная опухоль паховой области. 4. Тактика при данном заболевании. Срочная операция в связи с возможным ущемлением органов брюшной полости (яичника, кишечных петель). 5. Диспансерное наблюдение и реабилитация при данном заболевании. Диспансеризация - наблюдение участковым педиатром и детским хирургом не реже 1 раза в 6 месяцев. Реабилитация - освобождение от физической нагрузки на 2 месяца.

Эталон задачи № 150

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Диагноз: Острый аппендицит.

Данный диагноз поставлен на основании:жалоб больной (на боли в животе, рвоту, повышение t тела, отсутствие стула),данных осмотра и обследования (слабое участие правой половины живота в акте дыхания, напряжение мышц и 276

локальная болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского),лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 2()мм/час). 2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику? Дифференциальная диагностика с:кишечной непроходимостью (инвагинацией, странгуляционной и обтурационной КН), нефроурологической патологией (острым пиелонефритом, МКБ и др.), заболеваниями печени и желчевыводящих путей (гепатитом, о.холециститом), соматической патологией (пневмонией, ревматизмом, болезнью Шенлейн-Геноха), кишечными инфекциями, гинекологическими заболеваниями (аднекситом, вульвовагинитом, кистами яичников). 3. Этиопатогенез заболевания. Этиопатогенез: специфического возбудителя нет, воспаление вызывает собственная эндогенная микрофлора. Основные теории: теория застоя, теория «замкнутых» полостей, паразитарная глистная инвазия, инфекционная теория Ашоффа, гематогенная теория, нервно-сосудистая теория Давыдовского. 4. Составьте план лечения, включая предоперационный и послеоперационный периоды. План лечения: Предоперационная подготовка: При неосложнённых формах аппендицича инфузионная терапия не проводится; можно использовать холод на живот, за 30 минут до операции - премедикация. В качестве премедикации в/м вводится 0,1% р-р атропина 0,1мл на 1 гол жизни, но не более 1 мл и 1 % р-р промедола из такого же расчёта. Операция: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия. Послеоперационный период: щадящая диета соответственно возрасту в первые 2-е суток, обезболивающие препараты 1 -2 дня, антибактериальные препараты 4-5 дней, противоспаечная терапия (физиолечение, лидаза в/м). Швы снимают на 7-е сутки. Противоспаечная терапия продолжается в амбулаторных условиях. 5. Каковы критерии выздоровления, готовности к выписке детей после операции по поводу данного заболевания и рекомендации при выписке? Критерии выздоровления: отсутствие каких либо жалоб, удовлетворительное состояние, N t тела в течение последних 3 суток, нормальные данные при повторном ректальном исследовании, отсутствие осложнений, нормализация картины крови. Рекомендации при выписке: - курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом К от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по32-64ЕД курсом 10 инъекций), - освобождение от занятий физкультуры на 1 месяц. 277

Эталон задачи № 151

1. Поставьте диагноз с указанием формы и стадии заболевания, проведите обоснование диагноза. Диагноз: Инвагинация, простая повздошно-ободочная форма, острое течение, начальная стадия. Данный диагноз можно поставить на основании: жалоб и анамнеза заболевания (заболевание началось с внезапного появления, на фоне полного здоровья, схваткообразных болей в животе, однократной рвоты), данных осмотра (симптом «обезьянки», бледность кожных покровов, вздутие живота), результатов обследования (при поднаркозной пальпации обнаружено опухолевидное образование овальной формы, положительный симптом Данса), ректального исследования: небольшое количество крови вишнёвого цвета, Rg-ского исследования: симптом «двузубца». 2. Этиопатогенез заболевания. Какое нарушение можно трактовать как причину развития заболевания? Этиопатогенез: Предрасполагающие факторы в развитии илео-цекальной инвагинации: недостаточность баугиниевой заслонки, несоответствие диаметров подвздошной кишки и её «ампулы», низкое прикрепление «ампулы» к слепой кишке с наличием тупого илео-цекального угла, высокая подвижность илео-цекального угла. Разрешающие факторы: вследствие изменения режима питания, воспалительных заболеваний кишечника происходит дискоординация перистальтики кишечника и внедрение вышерасположенного отдела кишки в нижерасположенный. Предполагаемая причина заболевания у данного больного - вследствие изменения режима питания (приёма впервые в пищу банана) произошла дискоординация перистальтики кишечника, что и послужило причиной развития типично подвздошно-ободочной инвагинации. 3. Какова классификация данного заболевания? Классификация инвагинации: А) По течению: - острая, - рецидивирующая, - хроническая; Б) По локализации: - тонко-тонкокишечная, - илео-цекальная (простая инвагинация, двойная, слепо-ободочная), - тонко-толстокишечная. В) Редкие формы: - множественная инвагинация, - ретроградная инвагинация, - изолированная инвагинация червеобразного отростка. 4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? 278

Дифференциальная диагностика: - острая дизентерия, - кровоточащая пептическая язва дивертикула Меккеля, - гемангиматоз кишечника, - синдром Пейтца-Егерса, - выпадение прямой кишки.

Эталон задачи № 152

1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни и проведите обоснование диагноза. Диагноз: Разлитой гнойный перитонит (вероятней всего - аппендикулярный), терминальная фаза. Данный диагноз можно поставить на основании: анамнеза заболевания и жалоб (на боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела, разжиженный стул), оценки общего состояния (тяжелого состояния вследствие интоксикационного синдрома и водно-элекролитных нарушений), результатов локального статуса (вздутия живота, отсутствия участия брюшной стенки в акте дыхания, мышечного напряжения при пальпации, положительных симптомов раздражения брюшины), данных ректального пальцевого исследования (нависания стенок прямой кишки, повышения местной температуры, болезненности при исследовании), изменений в OAK (гиперлейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, гипохромной анемии, увеличения СОЭ), нарушений Б/Х состава крови (гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипопротеинемии, диспротеинемии), обзорной Rg-графии брюшной полости (раздутых петель кишечника, наличия чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости). 2. Назовите основные звенья патогенеза. Основные звенья патогенеза: микробная агрессия, водно-электролитный дисбаланс, фагоцитоз, метаболические нарушения (ацидоз, интоксикационный синдром, алкалоз), нарушения в системе микроциркуляции, нарушение белкового обмена, гипоксия тканей, парез кишечника, дегидратация и гиповолемия, полиорганная недостаточность. 3. Представьте классификационную схему. Классификация перитонита: A) По путям проникновения инфекции в брюшную полость: первичный: - гематогенный, - криптогенный, - лимфогенный, - пельвиоперитонит, - контактный. Б) По степени распространенности воспаления в брюшной полости: - местный (1 топографическая область БП), а) ограниченный (абсцесс), б) неограниченный (1 анатомическая область), 279

- распространенный, а) диффузный (2-4 области), б) разлитой (более 4 областей т.е. более 50% БП). B) По характеру экссудата: - серозный, - гнойно-фиброзный, - гнойный, - смешанные формы. Г) По клиническому течению: - реактивная фаза (до 1 суток), - терминальная фаза (более 3 суток), - токсическая фаза (1-3 суток). Д) По виду возбудителя: - колибациллярный, - анаэробный, - протейный , - стафилококковый, - синегнойный, - ассоциативный (смешанная флора). 4. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объём оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения. Основные этапы лечения: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, адекватное ведение послеоперационного периода. Объём оперативного пособия: срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация брюшной полости большим количеством дез. растворов, интубация кишечника, управляемая лапаростомия, дренирование брюшной полости. Схема послеоперационного лечения:голод, холод на живот, ингаляция увлажненного кислорода, массаж грудной клетки и конечностей, дыхательная гимнастика,обтирание кожи спиртом, горчичники на грудную клетку на ночь, антибактериальные препараты (минимум 2 препарата), инфузионная терапи, симптоматическая терапия, контроль за почасовым и суточным диурезом, контроль за OAK, контроль за Б/Х анализом крови (К, Na, С1, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубин, трансминазы), контроль за ОAM, наблюдение дежурного врача. 5. Проведите расчёт инфузионной терапии и расчёт калия данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учётом имеющихся конкретных условий. Расчёт инфузионной терапии в послеперационном периоде: I. V=ФП+КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь). ФП=120мл х 14кг= 1680мл КПП: -нa t: 10млЧ14=140мл 280

- на одышку: 15млЧ14=210мл - на рвоту: 20млЧ14=280мл на парез кишечника: 20млЧ14=280мл ИТОГО: 910мл При проведении полного парентерального питания 20% от суточной потребности вычитают из общего объёма инфузионной программы. Таким образом общий суточный объём составляет: 1680+910-335=2255мл. Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1:2, то есть соответственно 750:1500 мл. Расчёт белка 2-3 гр. на кг массы тела, т.е. 28-42гр. сухого вещества, или 280-420мл 10% альбумина и плазмы. Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет примерно 1/2объёма. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. Расчёт К+: V(К+)=ФП(К+)+КД(К+) (физиологическая потребность + коррекция дефицита калия). ФП(К+)= 1,8Ч14кг-25,2ммоль ДК+=(Кn-Кб)ЧmЧk т.е. ДК+=(4,5-2,8)Ч14Ч0,3=714 ммоль V(K+)=25,2+7,14=32,34=33, т.е. 33мл 7,5% р-ра КС1. II. У конкретного больного с учётом возраста (8мес), формы заболевания (повздошно-ободочная инвагинация), небольшой давности заболевания (6 часов) показана: консервативная терапия - бескровная дезинвагинация воздухом. План ведения больного: а. Наблюдение за состоянием больного в стационаре в течение 1-2 суток. б) Дополнительное обследование: Rg-ское контрастное исследование с барием (контроль за продвижением контраста по кишечнику). Рекомендации при выписке: -рациональный режим питания с правильным введением прикормов в соответствии с рекомендуемыми сроками.

Эталон задачи № 153

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Диагноз: Инородное тело дыхательных путей. 2. Неотложные мероприятия в данной ситуации? Освободить дыхательные пути от пищи и слизи; доступ воздуха, кислород через маску; интубация; прием Хаймлиха (обнять сзади и надавить на поддиафрагмальное пространство). 3. Назовите возможные осложнения. Гнойный трахеобронхит, постаспирационная пневмония, ОДН. 4. Показания к трахеостомии и интубации трахеи? При закрытых голосовых связках - трахеостомия, при открытых - эндотрахеальная интубация. 5. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае? Обструктивный тип дыхательной недостаточности. 281

Эталон задачи № 154

1. Поставьте диагноз. Политравма: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, гематома левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма почек, травма печени. Закрытый пневмоторакс слева. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение, травматический шок III степени. 2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и условия транспортировки? Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе: обезболивающие препараты (новокаин в гематому бедра), иммобилизация правой нижней конечности 3 шинами Крамера, тампонада носового хода, инфузионная терапия (полиглюкин, ацесоль, дисоль - 300мл во время транспортировки), сердечно-сосудистые препараты,перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Условия транспортировки: на твердой поверхности в горизонтальном положении с интубацией трахеи и ИВЛ. 3. Методы обследования и оказания помощи в стационаре. Тактика в стационаре: продолжать противошоковые мероприятия, лапароцентез для подтверждения внутрибрюшного кровотечения, срочная операция - лапаротомия: остановка кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости, ревизия почек, фиксация перелома правого бедра методом наложения скелетного вытяжения, интенсивная терапия, межреберная блокада. Обследование: анализ крови на группу, Rh-фактор, эхоэнцефалография, рентгенография и КТ черепа, грудной клетки, правого бедра. 4. Укажите степени тяжести шока по Баирову, кровопотери по Альговеру и методику восполнения ОЦК. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента? Выделяют 4 степени тяжести по Баирову (I степень - легкая, II - степень - средней тяжести, III степень - тяжелая, IV степень - терминальная), тяжесть шока определяют по шкале Глазго, Гранту, Альговеру (шоковый индекс) - отношение частоты пульса к систолическому давлению (140:70=2,0, при этом индексе шока потеря крови составляет 35-50% ОЦК). При острой кровопотери более 30% ОЦК количество свежезамороженной плазмы должно составлять не более 25-30% объема трансфузионных сред, не менее 800-1000 мл. В первые часы инфузию проводят в 2 вены со скоростью 30-40 мл/кг/час. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Суточный объем инфузионной терапии должен превышать объем кровопотери в 3 раза. Применяются солевые растворы и коллоиды, гемотрансфузии. Ведущим синдромом, определяющий тяжесть ребенка, является болевой синдром и геморрагический шок вследствии множественных повреждений: разрыв паренхиматозных органов, черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга), перелом бедра, ребер, пневмоторакс слева. 282

5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка? Прогноз серьезный, т.к. политравма требует срочного оперативного вмешательства, восполнения ОЦК, переливания крови, плазмы, интенсивной терапии.

Эталон задачи № 155

1. Предполагаемый диагноз? Может ли данное состояние угрожать жизни ребёнка? Черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субдуральная гематома. Данное состояние угрожает жизни, возможна дислокация головного мозга и летальный исход. 2. Составьте тактику действия и оказания мед.помощи на всех этапах. Тактика действия и оказания мед. помощи. Школьный врач должен: уложить ребенка, срочно вызвать скорую помощь. Бригада «скорой помощи»: вводят раствор анальгина 50% 0,8мл, на носилках транспортирует в ДНХО. В стационаре проводят: рентгенографию черепа в двух проекциях, эхоэнцефалографию, КТ, МРТ, определение группы крови, резус-фактора, анализ крови, мочи,оперативное лечение - трепанация черепа, удаление гематомы. 3. Каковы причины развития и клиническая картина острого периода данного состояния? Причина данного состояния травма черепа, внутричерепная гематома, которая развилась постепенно после травмы в течение 3-х дней. Острый период ЧМТ характеризуют нарушением сознания (кома, сопор, ступор), головной болью, рвотой, появлением общемозговых, локальных симптомов, появлением менингеальных знаков. 4. План дальнейшего наблюдения за ребёнком. Наблюдение ребенка у невропатолога, который проводит лечение ноотропилом, кавинтоном, тренталом, назначают витамины В1, В6, проводится курс алоэ, а также покой, исключение нагрузки, освобождение от занятий физкультурой после выписки из стационара. 5. Каковы подходы к реабилитации данного ребёнка и прогноз данного заболевания? Только 80% перенесших ЧМТ возвращаются к полноценной жизни, поэтому наблюдение у невролога показано до 3-х лет. Прогноз благоприятный.

Эталон задачи № 156

1. Поставьте диагноз. Идиопатический правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника III степени. 2. Какое рентгенологическое обследование необходимо произвести для уточнения диагноза и назначения лечения? 283

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночник с захватом крыльев подвздошных костей в положении стоя и лежа, в прямой и боковой проекции. Метод Кобба и Фергюсона. 3. Какое лечебная тактика показана данной больной? Комплексное консервативное лечение в условиях школы для детей со сколиозом. Проведение корригирующей гимнастики, вытяжения на наклонной плоскости, постоянное ношение съёмного корсета. 4. Что необходимо использовать для фиксации достигнутой коррекции при консервативном лечении? Для фиксации достигнутой коррекции при консервативном лечении необходимо длительное ношение фиксирующего съёмного ортопедического корсета, спать в гипсовой кроватке. 5. Показания к оперативному лечению. Показанием к оперативному лечению является прогрессирующий сколиоз II—III степени (быстро прогрессирует грудной и верхне-грудной тип сколиоза, оперируются они раньше и чаще, чем другие типы сколиоза). Возрастные рамки оперативного лечения при сколиозе - от 8 лет до окончания периода роста, но не исключены случаи и более раннего oперативного вмешательства (от 4-5 до 17-18 лет).

Эталон задачи № 157

1. Поставьте диагноз. Закрытый поперечный перелом с/3 правой плечевой кости со смещением по длине и ширине. 2. Составьте план лечения. Под местной анестезией Sol.Novocaini 0,5% 2 мл произвести репозицию перелома, устранить смещение по длине и ширине. Наложить гипсовую или полихлорвиниловую повязку на 15 дней. Контрольная рентгенограмма через 2 недели, при консолидации перелома ЛФК. 3. Какие нервные расстройства возможны при этом виде перелома? Страдает лучевой нерв при переломе с/3 плечевой кости, возможно нарушение чувствительности I и II пальцев. 4. Представьте классификацию родовых переломов плечевой кости. Классификация переломов плечевой кости. I - надбугорковый; II - чрезбугорковый; III - подбугорковый (хирургической шейки): А)абдукционный Б)аддукционный Перелом в/3, н/3, с/3 диафиза плечевой кости. IV - надмыщелковый V - чрезмыщежовый без смещения А) внутрисуставной Б) метафизарный В) эпиметафизарный 284

VI - чрезмыщелковый со смещением. А) сгибательный - смещение по ширине, угловой, ротационное. Б) разгибательный - по ширине, угловое, ротационное. 5. Каков прогноз у данного больного? Прогноз благоприятный.

Эталон задачи № 158

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Закрытая тупая травма брюшной полости. Разрыв селезенки. Геморрагический шок III степени. Острая постгеморрагическая анемия. Данный диагноз поставлен на основании: -анамнеза заболевания и жалоб (падение с высоты более 2 метров и удар животом об асфальт; на боли в животе, головокружение, однократную рвоту); -объективного обследования (адинамичность, вялость, бледность кожных покровов больного. АД 80/50 мм. рт. ст., пульс слабого наполнения, мягкий, частотой 120 уд/мин., определяется приглушенность сердечных тонов; незначительное увеличение живота в объёме, в дыхании участвует слабо, пальпаторная болезненность в левом подреберье положительны симптомы Куленкампфа, Хедри, «Ваньки-встаньки», перкуторно - притупление в отлогих местах брюшной полости, нависание «Дугласа» при ректальном пальцевом исследовании); -данных OAK (снижение количества эритроцитов, гемоглобина - анемия). 2. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференциально-диагностический алгоритм: осмотр больного, измерение кровяного давления, (80/50 мм. рт.ст.), анализ крови (снижение гемоглобина, эритроцитов), данных осмотра живота (притупление в отлогих местах перкуторного звука, положительный симптомы Куленкампффа, Вейнерта, Хедри, «Ваньки-встаньки» указывают на внутреннее кровотечение, (ректальное исследование указывает на нависание Дугласа). 3. Назовите классификацию данных повреждений? Классификация повреждений селезенки: I - повреждение капсулы: А) отрыв от ножки селезенки; Б) отрыв верхнего или нижнего полюса; В) множественные надрывы; Г) полиморфные разрывы. II. без повреждения капсулы: А) подкапсульные кровоизлияния; Б) подкапсульные разрывы. 4. Укажите критерии тяжести повреждения и патогенетические механизмы основного синдрома при этой патологии. Критерии тяжести повреждения: - снижение кровяного давления 80/50 мм.рт.ст., - частый пульс 130 уд. в минуту, - шок II ст. по данным Альдговера, шоковый индекс=1,5. 285

Основной патогенетический механизм - кровотечение, снижение ОЦК. 5. Составьте план лечения ребёнка и назовите возможные осложнения. При разрыве паренхиматозного органа, осложнившимся кровотечением, срочно показана операция: лапаротомия под интубационным наркозом, под прикрытием переливания крови. При размозжении селезенки - спленоэктомия, при разрывах - ушивание раны (органосохраняющая операция). В послеоперационном периоде больной лечится в реанимационном отделении: режим постельный, возвышенное положение, кислород, антибиотики (цефалоспорины I поколения, переливание крови, плазмы, в\в раствор глюкозы 10% 500 мл, гемодез, ацесоль или 1соль 10-15мл на 1 кг веса, сердечно сосудистые средства, витамины B1, B6, B12, p- р промедола 1% 0,8мл 3 раза в сутки. Возможные осложнения: абцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный абсцесс, спаечная непроходимость, повторение кровотечения при ушивании селезенки.

Эталон задачи № 159

1. Поставьте диагноз с указанием варианта заболевания. Диагноз: Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная синдромом «асфиктического ущемления». 2. Этиопатогенез заболевания. Порок формируется на 4 неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между грудной и абдоминальной части целомической полости зародыша. Эмбриональные или ложные грыжи, образуются в результате прекращения развития задней части диафрагмы в период до 2 мес. внутриутробной жизни. Грыжи плода возникают вследствие нарушения процессов формирования диафрагмы (истинные). Релаксация диафрагмы, как правило, является результатом акушерского паралича диафрагмалыюго нерва. 3. Интерпретируйте представленные исследования. Клинические проявления заболевания, установленные при осмотре, перкуссии, аускультации грудной клетки, в сочетании с рентгенологической картиной (обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей) соответствует врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями вследствие развития синдрома внутригрудного напряжения («асфиктического ущемления»). 4. Укажите алгоритм дифференциальнодиагностического ряда.

Необходимо дифференцировать с врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых ДН, цианоз и тяжесть состояния дают повод заподозрить «асфиктическое ущемление». Однако, отсутствуют характерные клинические и рентгенологические данные со стороны органов грудной клетки. Приступы цианоза, ДН также наблюдаются при острой лобарной эмфиземе и кисте(-ах) легкого. При острой эмфиземе на рентгенограмме нет «ячеистой» структуры легочного поля. Киста легкого - 286

имеется контур диафрагмы, обычное расположение желудка и кишечных петель. В легком - кистозное образование(-я) с четким тонкостенным линейным контуром. 5. Составьте план лечения, в чем заключаются принципы оперативного лечения? А. Неотложные мероприятия (вертикальное положение, ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ). Б. Срочная транспортировка в клинику детской хирургии бригадой РКЦ. В. В клинике детской хирургии - срочная операция. Операция: низведение органов в брюшную полость, ушивание грыжевых ворот при ложных диафрагмальных грыжах и пластика диафрагмы - при истинных.

Эталон задачи № 160

1. Поставьте диагноз. Диагноз: Химический ожог пищевода и ротоглотки. 2. Первая помощь при отравлении. А. Вызвать рвоту Б. Дать обильное питье (лучше с антидотом: 2-4% раствор бикарбоната натрия). В. Промыть желудок антидотом или охлажденной кипяченой водой. Г. Соблюдая условия транспортировки (возвышенное положение) быстро направить больного в хирургический стационар. 3. Алгоритм медицинской тактики при свежих химических ожогах. Бужирование пищевода по схеме: первая эзофагоскопия проводится на 5-6 стуки после ожога; бужирование пищевода с 6-8 дня, т.е. через 1-2 дня после диагностической эзофагоскопии. 4. Противопоказания к бужированию пищевода при свежих ожогах? Подозрение на перфорацию пищевода и медиастенит. 5. Показания к наложению гастростомы при химических ожогах пищевода? Гастростома накладывается: в остром периоде при нарушении проходимости пищевода, дисфагии - при проводимом бужировании в период грануляции и рубцевания появляется тенденция к сужению пищевода, давность полученного ожога более 7 дней с явлениями умеренного нарушения проходимости пищевода.

Эталон задачи № 161

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга.

На основании жалоб больного: отсутствие стула в течение 7 дней, многократная рвота, увеличение живота в объеме; данных анамнеза заболевания: запоры с 6-месячного возраста до 4-5 дней, парадоксальные поносы, метеоризм, стул только после очистительных и масляных клизм, неэффективность консервативной терапии: соблюдение диеты, слабительные средства, очистительные клизмы; данных анамнеза жизни: ребенок от 3 287

беременности, 2 родов, протекавшей с гестозом во второй половине, у старшего ребенка имеется патология толстой кишки; данных объективного осмотра: признаки хронической каловой интоксикации, увеличение живота, пальпируемые каловые камни. 2. Патогенез интоксикационного синдрома. В основе интоксикационного синдрома - хроническая каловая интоксикация и кишечный дисбактериоз, приводящие к нарушению водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, гипотрофии, анемии. 3. Составьте план обследования и укажите, какие методы позволят уточнить тяжесть данной патологии? Общеклиническое, рентгенологическое, УЗИ. Рентгенологическое исследование: ирригография Ультразвуковая ирригография Ректальная манометрия Электромиография Биопсия мышечного слоя, определение тканевой ацетилхолинэстеразы. 4. Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар. Сифонная клизма (удаление каловых камней), коррекция вводно-электролитного баланса, коррекция анемии. 5. Укажите общие принципы лечения данного больного. Предоперационная подготовка, направленная на регулярное опорожнение кишечника, коррекцию анемии, вводно-электролитного баланса, оперативное лечение в плановом порядке.

Эталон задачи № 162

1. Поставьте и обоснуйте полный диагноз. Врожденный порок развития, атрезия желчных ходов. Диагноз выставлен на основании наличия признаков механической желтухи (гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции, признаков холестатического синдрома в анализе крови), проявившейся в первые дни после рождения, наличия отягощенного акушерского анамнеза у матери (риск формирования пороков развития у плода). 2. Какие факторы могли стать причиной данного заболевания? Наиболее вероятно - нарушение внутриутробного развития на фоне угрозы прерывания беременности (т.е. наличия фето-плацентарной недостаточности), гестоза, ОРВИ. 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какие дополнительные анализы необходимы для дифференциальной диагностики? Инфекционный гепатит, гемолитическая болезнь новорожденною, синдром сгущения желчи. Для дифференциальной диагностики необходимы: биохимический анализ крови, исследование мочи на уробилин, исследование кала на стеркобилин, УЗИ печени и желчного пузыря, гепатосцинтиграфия, диагностичекая лапаротомия. 288

4. Объясните выявленные клинические симптомы и изменения в анализах. Синдром билиарной гпертензии и внутриклеточного холестаза (гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции и повышение уровня щелочной фосфатазы), интоксикационный синдром, гипотрофия как следствие интоксикации и нарушения питания, гепатомегалия вследствие вторичных воспалительных изменений в печени, сплепомегалия (реакция ретикуло-эндотелиальной системы на наличие тяжелой интоксикации и начальные признаки портальной гипертензии). 5. Составьте план лечения. Предоперационная подготовка (инфузионная терапия), оперативное лечение. В послеоперационном периоде продолжить инфузионную терапию, желчегонную терапию, гепатопротекторы, ингибиторы протеолиза.

Эталон задачи № 163

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Диагноз: Некротическая флегмона новорожденных в области передней поверхности грудной клетки слева, токсико-септическая форма. Диагноз поставлен на основании: жалоб на беспокойное поведение, отказ от груди, повышение температуры до 38,5с, наличие покраснения, припухлости кожи на передней поверхности грудной клетки, увеличивающиеся в размерах; данных анамнеза: беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита в III триместре беременности, родился на 38 неделе путем кесарева сечения, выписан из род. дома на 12сутки с мокнутием пупочной ранки; данных объективного осмотра: признаки эндотоксикоза и локальные симптомы заболевания передней поверхности грудной клетки, в области левой молочной железы и за ее пределами, гиперемия кожи с четкими границами 6,0Ч5,0 см, с инфильтрацией мягких тканей, в центре очага цианотичный оттенок кожи, при пальпации кожа горячая, не собирается в складку, отмечается болезненная реакция и симптом флюктуации можно поставить диагноз: «некротическая флегмона новорожденных» в области передней поверхности грудной клетки слева». 2. Этиопатогенез заболевания. Этиопатогенез некротической флегмоны новорожденных (НФН): возбудителем заболевания является, как правило, стафилококк, затем может присоединиться Гр(-), смешанная флора.

Развитию флегмоны и быстрому её распространению способствует лёгкая ранимость эпидермиса, слабое развитие базальной мембраны, относительно большое содержание межклеточной жидкости, богатое развитие сосудистой сети, недоразвитие соединительнотканных перемычек в жировой клетчатке. Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение, мацерация, опрелости при несоблюдении гигиенического режима, дефектов ухода за ребёнком. В патогенезе НФН придается большое значение нарушениям микроциркуляции с тромбозом сосудов и выраженным 289

некробиотическим изменениям в подкожно жировой клетчатке, коже в очаг поражения, развитию синдрома системного воспалительного ответов организма. 3. Классификация заболевания. Классификация НФН: формы: 1 - простая 2 - токсико-септическая периоды: 1 - прогрессирующего воспаления 2 - некроза, абсцедирования, гнойного расплавления подкожно-жировой клетчатки 3 - некроза, отторжения кожи с образованием раневых дефектов 4 - репарации или осложнений. 4. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференциальную диагностику проводят с абсцессом, гнойным маститом, лимфаденитом, рожистым воспалением, склеремой новорождённых, подкожным адипонекрозом. 5. Определите лечебно тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку (врачпедиатр, врач скорой медпомощи, стационар). Врачу-педиатру - необходимо срочно направить ребенка в клинику детской хирургии для проведения оперативного лечения. Врачу скорой медпомощи - применить жаропонижающие средства, обеспечить оптимальные условия транспортировки в стационар. В клинике детской хирургии - кратковременная предоперационная подготовка, экстренное хирургическое вмешательство (выполнение множественных разрезов - насечек кожи до подкожно жировой клетчатки в шахматном порядке в зоне поражения и на границе со здоровой кожей); антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, имуномоделирующая, витаминотерапия, симптоматическое и физиолечение, перевязки.

Эталон задачи № 164

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Диагноз: Врожденный пилоростеноз. Диагноз поставлен на основании: жалоб (рвота «фонтаном» с 3-ей недели после рождения, редкое мочеиспускание, скудный, редкий стул); анамнестических сведений (гестоз в первой половине беременности, недостаточная прибавка в весе); результатов клинического обследования: признаки дегидратации (западение большого родничка, снижение эластичности кожи и тургора тканей), слабо развит подкожно-жировой слой, положительный симптом «песочных часов»; данных УЗИ органов брюшной полости (желудок расширен, заполнен газом и жидким содержимым, незначительная пневматизация кишечника). 2. Этиопатогенез заболевания. 290

Этиопатогенез врождённого пилоростеноза: в основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка, обусловленное гипертрофией пилорического жома, вследствие врожденной дискомплектации морфологических его структур (мышечных волокон, соединительной ткани, нервных элементов). Заболевание является генетически гетерогенным сужение пилорического канала, соединительно-тканной основой пилорического отдела желудка происходит на 2-4 неделе жизни детей. Нарушается эвакуаторная функция желудка, появляется рвота и, связанные с нею дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатремия, дыхательный алкалоз, а затем метаболический ацидоз. Вследствие алиментарной недостаточности - развивается гипопротеинемия, диспротеинемия. 3. Составьте дифференциальнодиагностический алгоритм. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями пилороспазмом, адреногенитальным синдромом, желудочно-пищеводным рефлюксом, врождённой высокой кишечной непроходимостью. 4. Определите лечебно тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку. В поликлинике - спазмолитическая терапия, обследование (УЗИ, ФГС, контрастная рентгенография ЖКТ). В клинике детской хирургии: предоперационная подготовка (регидратационная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, с коррекцией гипокалиемии, гипохлоремии, гипопротеинемии, гипонатриемии, профилактика аспирационной пневмонии, дисбактериоза, геморрагического синдрома), оперативное лечение (пилоромиотомия по Фреде - Веберу - Рамштедту), послеоперационный период: спазмолитики, инфузионная терапия с частичным парентеральным питанием, дозированное энтеральное питание, антибактериальное лечение, витаминотерапия, физиотерапия. 5. Укажите возможные осложнения. Возможные осложнения: аспирационная асфиксия, аспирационная пневмония, желудочное кровотечение; во время операции - ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка; в послеоперационном периоде - спаечная-кишечная непроходимость, перитонит.

Эталон задачи № 165

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза. Кавернозная гемангиома области грудной клетки слева. Диагноз поставлен на основании: -жалоб на наличие опухолевидного образования в области грудной клетки слева, -данных осмотра: опухолевидное образование багрово-цианотичного цвета, прорастающее кожу, безболезненное при пальпации, при надавливании не бледнеет. 2. Какой должна быть тактика педиатра? Необходима консультация детского хирурга для решения вопроса о лечебной тактике. 291

3. Что сабой представляет данное заболевание? Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. 4. С чем дифференцируют данное заболевание? Дифференцируют с другими видами гемангиом (капиллярной, ветвистой, комбинированной, смешанной), врожденными сосудистыми пятнами. 5. Представьте необходимые дополнительные исследования и план лечения данной патологии. Дополнительные методы исследования: УЗИ грудной клетки, исследование гемостаза, групповая и резус-принадлежность. План лечения: хирургическое лечение - иссечение опухоли в пределах здоровой ткани.

Эталон задачи № 166

1. Поставьте диагноз. Врожденная двусторонняя косолапость. 2. В каком возрасте следует начинать лечение этого ребёнка? Начинать лечение следует сразу после установки диагноза. 3. Какой вид лечения может дать у данного больного наилучший результат? Наилучший результат может дать: справа - оперативное лечение, слева – консервативная терапия (этапными гипсовыми сапожками). 4. Какие специфические осложнения возможны после оперативного лечения? После оперативного лечения возможны осложнения: рецидив косолапости, плоскостопие, тугоподвижность в суставах стопы и др. 5. Каковы сроки диспансерного наблюдения за ребёнком с данной патологией? Диспансерное наблюдение: до 5 лет (обязательный осмотр ортопеда в 1й год - раз в три месяца, во 2й год - раз в полгода, последующие осмотры - раз в год).

Эталон задачи № 167

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Аномалия развития мочевыделительнои системы. Подковообразная почка. Диагноз поставлен на основании: а) Наличие опухолевидного образования в брюшной полости (ниже пупка по средней линии, симметрично по обе стороны от позвоночника пальпируется опухолевидное образование, эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное). б) Данных экскреторной урографии (полостная система почек ротирована, располагается на уровне III-IV поясничных позвонков, близко к позвоночнику). 292

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Дополнительные методы исследования: а) Абдоминальная ангиография. б) Нефросцинтиграфия. в) УЗИ почек, допплерография. г) Пресакральный ретропневмоперитонеум. 3. Какие клинические проявления данной патологии и чем они обусловлены? Боли в животе, поясничной области, положительный симптом Ровзинга, сосудистые нарушения в нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены, брюшного отдела аорты), развитие гидронефроза (при сдавлении мочеточников). 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с: а) опухоль брюшной полости. б) опухоль забрюшинного пространства. 5. Лечение и реабилитация больного. При отсутствии клинических проявлений - диспансерное наблюдение. При клинических проявлениях с развитием осложнений - оперативное лечение истмотомия. Диспансерное наблюдение.

Эталон задачи № 168

1. О каком заболевании можно думать? Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 2. Каковы причины данного заболевания? Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса: а) Незрелость структур мочевого пузыря, мочеточника, иннервации. б) Дистопия устьев мочеточника. в) Короткий интрамуральный отдел мочеточника. г) Отсутствие мышцы Вальдейера. д) Инфравезикулярная обструкция. е) Хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря. г) Послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 3. Классификация данного заболевания. Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса: а) Первичный (врожденный), вторичный (приобретенный). б) Классификация Эйкеля-Паркулайнена: I степень - заброс в дистальные отделы мочеточника. II степень - заброс в полостную систему почек. III степень - заброс в полостную систему почки с ее дилатацией. IV степень - дилатация лоханки, чашечек, с поражением паренхимы ночки. V степень - гидронефротическая трансформация почки с утратой функций. 4. Какие дополнительные методы исследования можно использовать? 293

Дополнительные методы исследования: Экскреторная урография, Микционная цистография, Цистоскопия, Хромоцистоскопия, Допплерография мочевого пузыря. 5. Консервативное и оперативное лечение данного заболевания и показания к ним. При I-II степени - консервативное лечение с последующим контролем через 6 месяцев. При III-IV степени - оперативное лечение (удлинение интрамурального отдела мочеточника), или коллагенопластика эндоскопически. При V степени - нефроуретерэктомия. При рефлюксе любой степени с инфравезикулярной обструкцией - оперативное лечение устранение обструкции.

⇐ Предыдущая27282930313233343536

Поделиться: