Острый мастит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Лечение. Профилактика.
- локальное или более распространенное гнойно-воспалительное поржение паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы, вызванное проникновением в нее патогенных м/о. ЭТИОЛОГИЯ: сочетание 2 факторов: функциональные рас-ва (нарушение молокоотдачи и лакостаз из-за деформаций и трещин соска) и воспалительные изменений в структуре молочной железы. Патогенная микробиота – стафилококк (90%), стрептококк, синегнойная палочка, протей, грибы, анаэробы. ПАТОГЕНЕЗ: Лактостаз->в задержавшемся молоке свертывание и молочнокислое брожение->молочная кислота повреждает и разрушает эпителий выстилающий молочные ходы и альвеолы(условия для развития патогенной микрофлоры) -> через очаги поверх.деструкции гноеродные мироорганизмы проникают в отдельные участки молочной железы и активно размножаются ->стадия серозного воспаления (проходимость протоков нарушается, в воспалительный процесс быстро вовлекаются новые участи ткани, отек межуточной ткани -> повышение давления в молочной железе -> нарушение кровоснабжения (прежде всего в венозном русле)) -> при низкой сопротивлемости огранизма -> стадия гнойного воспаления -> возможно отграничение воспаления – абсцесс. КЛАССИФИКАЦИЯ: По форме: серозная, острая инфильтративная и гнойно-деструктивная (абсцедирующая, флегмонозная (сотоподобная), гангренозная (часто свищи)); по расположению абсцессов: субареолярные, подкожные, интрамаммарные, ретромаммарные абсцессы (последние часто расплавляют задний листок фасции – флегмона). КЛИНИКА: Серозная форма: предшествует – лактостаз (острая задержка отделения молока), боль в железе, уменьшение, общее самочувствие удовлетворительное. При остром серозном мастите – ухудшение общего состояния – ьемпература, слабость, ломота в теле, сердцебиение, сухость во рту. Через 1-2 суток – боли распирающего хар-ра, увеличенная железа с болезненным уплотнением, кожа над которым гиперемированная, кормление или сцеживание – резкая боль. (При лактостазе при крмлении или сцеживании – значительное облегчение, и очаг после сцеживания – мягкий легко смещаемый, почти безболезненный при пальпации. Диагностика – лейкоцитоз 10-12, повышение ЛИИ до 3-4. При неблагоприятной ситуации через 4-5 сут переходит в Острую инфильтрационную форму: значительно ухудшается общее состояние, температура 38-41, утрата аппетита, нарушение сна, инфильтрат увеличивается, боль нарастает, приобретает четкие контуры, нарастает зона гиперемии, нередко лимфангит и лимфаденит. После эта форма переходин в гнойно-деструктивную: абсцесс – локальное усиление гиперемии, появление флюктуации в области ранее сформ.инфильтрата, при ретромаммарном – гноетечение из соска, распирающая боль, прекращение молока. Флегмонозная: яркая ращлитая гиперемия, кожа «лимонная корка», структура железы становится менее плотной, приобретает пастозность, отчетливых признаков флюктуации не удается, прогрессирующая интоксикация, тяжелые нарушения в общем состоянии. Гангренозная – нередко с гнойными и молочными свищами, некрозом кожи, тяжелая интоксикация, тахипноэ, тахикардия, угнетается гемопоэз, гиперлейкцитоз до 30, сменяется лейкопенией, нарастает анемия, ЛИИ превышает 20, угроза жизни больной. ДИАГНОСТИКА: Эхография (при серозном – утолщение кожи, подкожной клетчатки, паренхимы, расширенные в диаметре млечные протоки – кистозная дилятация и формирование галактоцеле; инфильтративная – ограниченная зона неправильной конфигурации с нечеткими контурами, эхогенность снижена; асбсцесс – четкие контуры, содержимое однородное; флегмона – нет капсулы) Рентгеновская маммография (уточнение распространенности и стадию). Фистулография. Телетермография (дистанционная регистрация с поверхности тела человека инфракрасного излучения, интенсивность которого возрастает при воспалительном процессе). ЛЕЧЕНИЕ: Серозный, инфильтративный – консервативное лечение; гнойно-деструктивные – хирургическое. Консервативное: постельный режим, придание молочной железе возвышенного положения, исключение сдавливания железы, регулярное полное удаления молока (очищение от патогенных м/о), сокращение лактационной способности (ограничение жидкости, слабительные средстве), противовоспалительные, блокады с местными анестеттиками (лидокаин с ферментами- трипсин), а/б, использование специфических иммунных препаратов, десенсибилизирующая терапия, физиотерапия (холод). Хирургическое: разрез по Шалите – ориентированные от ареолы через область наибольшей болезненности или размягчения к периферии органа, разрез по Бандергейру – широкий полулунный по нижней переходной складке. При абсцессе – каждый по разрезу, при флегмоне – широкие разрезы с ликвидацией всех затеков и карманов.
41. Эхинококкоз легких. Этиология, клинические проявления. Диагностика. Виды оперативных вмешательств. Осложнения.
Антропозооноз. Личинки ленточного гельминта – Echinococcus granulesus. Он маленький – 3 членика. Чаще локализ в нижних долях. Этиология. ОХ – плотоядные хищники (волки, лисы, собаки сторожевые), в их кишечнике половозрелые гельминты, от кот отделяется терминальный членик содержащий до 800 яиц и выходит наружу с испражнениями. Тут онкосфера поднимается вверх по стебелькам и приклеивается, так она жизнеспособна 10 мес при Т от -2 до +20.
ПХ – травоядное животное (корова, свинья) заглатывает, в тонком кишечнике зародыши внедряются в кровенос сосуды → рассеиваются по огр-му. Развиваются до личиночной формы – эхинококкового пузыря.
Поедание ОХ мяса ПХ завершает цикл, в кишечнике из личинок формир половозрелые особи.
Человек случайно включается как ПХ. Заражение при поедании не мытых овощей, обработки шкур, аэрогенно- при уборке сена. Основная масса задерживается в печени и легких. Продолжают свое развитие как кисты – однокамерного (гидатидозного) эхинококка. Далее рост внутр герминатичвного слоя стенки капсулы с образованием выводковых капсул и сколексов. Образовываются дочерние капсулы, а внутри – «внучатые». Сколексы при наруш целостности материнской кисты разносятся с кровью – метастатические пузыри. Клиника. Три стадии течения: 1) Латентная или ранняя – от момента заражения до 1ых клинич проявл, до 3-5 лет. Небольшое неддомогание, реже рецидивир крапивница со слабым кожным зудом. Тут может полностью обызвествлиться и наступить выздоровление.
2) Ст развившейся кисты – рост и развитие гельминта: А) болевые ощущ в груди (ноющие, колющие, различ интенсивности), если вовлечена плевра - сочетаются с чувством «тяжести в груди». Завис от локализации иррадиируют в спиу, под лопатку, в эпигастр обл, надплечье. Б) Кашель вначале сухой, упорный, без удовлетворения, ночью. ↑р-р кисты→сдавливается окружающая паренхима, бронхиаль дерево → наруш моторно-эвакуаторная ф-я→ кашель влажный со слизистой, затем слизисто-гнойной мокротой. Деструкция тк вокруг - примесь крови. В) Вовлечение висцеральной плевры (если киста в кортикаль отд) → вначале сухой, затем выпотной плеврит. Если резорбция экссудата → если сращений много → одышка при физ нагрузке. То же при множественном или двустороннем или крупном поражении. Г) крупные кисты – смещение и сдавление органов средостения. Д) периодич ↑Т до субфебрильных.
3) Ст осложнений – терминальная – наруш целостности капсулы, токсико-анафилактич р-ии, нагноение и гибель паразита. А) Прорыв содержимого в бронх – мокроты до 200мл, она прозрачная, солоноватая, с белесоватыми включениями (фрагменты капсулы). Если полное опорожнение → ↑самочувствия; если неполное или капсула проникла в дренирующий бронх →мучительный надсадный кашель до недель. Иногда после прорыва и полного отделения капсулы полость закрывается, но чаще – сохраняется (клиника как при хр абсцессе). Прорыв в плевральную полость – реже – боль в груди, расстройства дыхания (при коллабировании легкого). Если сообщение с бронхиальным деревом – пневмоторакс (может клапанный и напряженный). Сыпь как крапивница. Возможен анафилактич шок. Высокая Т. При жизнеспособном паразите- бронхогенная диссеминация сколексов – метастатич очаги в др отделах легких. Либо диссеменац в кровенос русло. Б) Нагноение кисты. ↑Т, боль в груди, мокрота гноевидная. При гибели паразита – прорыв - резкое ухудшение общ сост. Обильная гнойная мокрота, при аспирации кот – бронхоспазм, приступ удушья, аллергическая р-я. Прорыв в плевраль полость – хроническая эмпиема плевры.
Диагностика. Пребывание в регионах эпид неблагоприятных, хозяйств и быт деятельность. Физикально: при большой кисте – выпячивание грудной стенки на сторонепоражения и сглаживание межреберных промежутков. Перкуссия – притупление. Аускульт – может быть ослабленное или жесткое дыхание. При вовлеч плевры – шум трения. Лабораторные: ↑СОЭ, эозинофиллия. При нагноени иперфорации – лейкоцитоз, эозинопения. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ используя эритроцитарный эхинококковый диагностикум и сыворотку больного. Микроскопия осадка отделившейся с кашлем жидкости. Инструментальные не имеют решающего значения. Бронхоскопия – явления эндобронхита, деформации мелких бронхов, часть хитиновой капсулы в просвете, ее удаление и забор материала на морфологию. Лучевые методы – ведущая роль. Рентгенологич – тени неправильной овальной формы, однородные, контуры ровные, редко –обызвествление капсулы. КТ – кистозный зарактер. Узи и КТ – аналогичные кисты в печени. Лечение. Мебендазол (вермокс) и Альбендазол. Химиотерапия всем в послеоперац периоде. Гибель эхинококка не избавляет больных от воспалительных осложнений.
Хирургически. 1) при поверхностном расположении кисты – идеальная эхинококкэктомия – без вскрытия капсулы.Легочную тк и фиброз оболочку (ложая капсула) надсекают, стенка (истинная капсула) легко отслаивается. Полость образованная фиброзной оболочкой дважды обрабатывают 2% р-ром формалина в глицерине или 70-80% водным р-ромглицерина, гипертонич р-ом соли, затем дважды 96% спиртом, затем антисептиком. 2) крупные пузыри в глубине легкого – аспирация содержимого, в полость кисты 2% р-р формалина в глицерине на 5 мин. Удаляют через разрез в фиброзной оболочке, полость повторно обрабатывают. 3) Если отделить хитиновую капсулу от фиброзной оболочки легкого невозможно (сращения)- раикальная эхинококкэктомия или перицистэктомия, т.е. удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной оболочкой. Обеспечить надежный гемостаз и аэростаз.
Устранение больших полостей после удаления кист – прием капитонажа – наложение нескольких погружных кисетных швов от дна полости к периферии, чтобы обеспеч тесное соприкосновение стенок.
Ликвидация остаточной полости цианокрилатной клеевой композицией наносящейся на фиброз оболочку.
4) резекция легкого: плоскостная, клиновидная, сегментарная.
5) двусторонний эхинококкоз – одномоментно или последовательно.
