Ущемленные грыжи. Виды ущемлений: ретроградное, пристеночное. Клиника ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной техники.

- сдавление содержимого грыжи в ее воротах. Обычно ущемление при внезапном повышении давления в брюшной полости во время физ.нагрузок, кашле, чихании; из-за перекрута, перегиба петли тонкой кишки при переполнении сегмента кишки, находящегося в грыжевом мешке, каловыми массами. Различают два типа ущемления: эластическое (быстрое выхождение через грыжевые ворота внутренностей под влиянием повышения внутрибрюшного давления; пристеночное – рихтеровское – сдавление не всей кишки по ее диаметру, а лишь часть стенки, находящейся на противоположном от места прикрепления брыжейки крае, обычно при грыжах с узкими грыживыми воротами и бедренных; ретроградное – обратное или W-образное – ущемление кишечных петель – ущемляются петли кишок не в грыжевом мешке, а ущемляется промежуточная кишечная петля, находящаяся в брюшной полости и соединяющая эти петли, отличается наличием в грыжевом мешке парного числа петель кишок, кольцо сдавливает не только петли кишок и их брыжейки, попавшие в грыжевой мешок, но и брыжейку свободной петли кишки в брюшной полости; интерстициальное ущемление – ущемленный орган м/у париетальной и другими сломи брюшной стенки, при мнимом вправлении) и каловое (сдавление грыжевого содержимого вследствие выраженного переполнения приводящего сегмента кишечной петли, наход-ся в грыж.мешке, отводящий сегмент сдавливается) **Ложное – при остром заболевании одного из органов в грыж.мешкок попадает воспалительный экссудат, который обуславливает появление симптомов, сопутствующих ущемлению.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: Сим-мы в момент сдавления, и патологические признаки отражающие изменения в ущемленном органе. Эластическое ущемление - Сдавление – неожиданная боль в области грыжевого выпячивания или по всему животу (боль вплоть до развития болевого шока, может стихать при развитии некроза, часто неоднократная рвота без облегчения, беспокойное поведение, тахикардия, иррадиирует в пупок и поясницу) невправимое, болезненное при ощупывании или напряженное , отсутствие передачи кашлевого толчка в область пальпируемого выпячивания. Ущемление – механическая кишечная непроходимость. Каловое ущемление – протекает спокойно, с меньшей болью, нет четкого момента ее возникновения, медленнее развиваются явления интоксикации. Пристеночное нет ярких симптомов острой кишечной непроходимости, грыжевое выпячивание небольшое, но быстро ухудшается общее состояние (рано наступ. Некроз стенки). При интерстициальном ущемлении – грыжевой мешок свободный для обследования может быть свободным от содержимого, но в брюшной стенке вблизи грыжевых ворот – болезненное эластическое образование. Инструментальная – РГ (сим-мы острой кишечной непроходимости, из-за ущемления – скопления газа и жидкости в петлях кишки), УЗИ (для определения характера содержимого мешка, развивающихся осложнений). ДИФ.ДИАГНОСТИКА: Невправимая грыжа – нередко развивается копростаз, особенно у пожилых; нет классических симптомов ущемления – болевой синдром не ведущий, копростаз нарастает медленно, сохранен симптом кашлевого толчка, нет напряжения грыжевого выпячивания. На первом месте задержка стула и газов. Паховый или бедренный лимфаденит – имеется воспалительный очаг который можно обнаружить при осмотре нижних конечностей и промежности, симптомы развиваются постепенно, воспаленный лимфатический узел неподвижен, имеет четкие границы, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, могут быть вовлечены соседние узлы, наличие увеличенных узлов в других областях. Метастазы опухоли – узлы плотные, пальпация безболезненна, т.к. характерны для далеко зашедших стадиях рака – поиск рака. Натечный абсцесс в пах.об-ти – располаг.ниже паховой складки, не имеет четких контуров, уменьшается или исчезает в положении лежа, имеется флюктуация. Варикозный узел, расположенный у наружного кольца бедренного канала – при трмбофлебите варикозно-расширенных вен воспалительный процесс не ограничивается одним узлом, обычно постепенное нарастание болей. ЛЕЧЕНИЕ: неотложная операция. Применение тепла и холода, обезболивающих – противопоказано. Недопустимо насильственно вправлять грыжу (возможность кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, разрыва ущемленного органа и мнимого вправления). Операция начинается через 1-2 ч после госпитализации. При сомнении на ущемлении – динамическое наблюдение: положительные изменения – грыжесечение в плановом порядке; противопоказаний к операции при ущемлении нет. У больного в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний (острый ИМ, ОНМК) сроком ущемления не более 2ч, м.б. предпринята попытка устранения ущемления – п/к 1-2мл 2% промедола, 1мл 0,1% атропина, и тепло/холод, иногда местную инфильтрационную анестезию в область грыжевых ворот. При безуспешности – операция. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ: рассечение – послойно рассоединить ткани – распознают грыжевой мешок (по флюктуирующего тонкостенного об-ния) – быстрая фиксация (избегают ускользания) – вскрывают грыжевой мешок (осторожно, м.б. повредить ущемленный мочевой пузырь или кишка) – рассечение ущемляющего кольца (паховая – кнаружи вверх; бедренная – в медиально-верхнем направлении (не повредить латерально расположенные сосуды) – ревизия (оценка жизнеспособности органа, извлечь из брюшной полости промежуточные петли; оценить цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки). **При самопроизвольном вправлении – ее извлекают, оценивают, если ее не найти – расширение раны – герниолапаротомия или срединная лапаротомия с ревизией органа. После в кишку вводят 80-100мл 0,25% рас-ра новокаина, вправляют кишку. Если кишка нежизнеспособна – резекция. Объем резекции – 30-40см неизменного сегмента приводящей и 15-20см отводящей. После анастомоз – бок в бок (если большая разница сшиваетмых просветов кишки), конец в конец. **Если некроз слепой кишки – правосторонняя гемиколэктомию; при некрозе мочевого пузыря – резекция с наложением эпицистостомы и дренированием околопузырной клетчати. * Если дистальный сегмент оказывается предельно небольшим (15-20см) – накладывают илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоз, дистальный конец зашивают наглухо.

После грыжевые ворота закрывают в соответствии с видом грыжи.

 

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: