Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностика и клиническая картина. Осложнения. Лечение.

- острое воспаление желчного пузыря при наличии или отсутствии в нем конкрементов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Повреждающие факторы: стаз желчи, рефлюкс панкреатических ферментов, нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря, травма слизистой оболочки пузыря желчными конкрементами.  Условия нарушения оттока желчи – наличие камня в шейке или в пузырном протоке, в общем желчном протоке или патологические процессы в периампулярной зоне (паппилит, стеноз, опухоль), рубцово-спаечные изменения, деформирующие протоковую систему. Застой с желчной гипертензией -> повреждение слизистой (из-за снижения барьерной функции) -> проникновение инфекции (восходящий/энтерогенный путь, гематоганный, лимфогенный). Наиболее часто –E.coli, энтерококк, стафилококк, анаэробы. +Часто наблюдается при различных патологических состояниях: брюшном тифе, ожогах, после травм, операций. КЛАССИФИКАЦИЯ: По форме: катаральная, флегмонозная, гангренозная ( с перфорацией и без нее). В практике: простой (катаральный) и деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной, эмпиема желчного пузыря) – определяет тактику. КЛИНИКА: Острое начало. Боль (связана с нарушением диеты; локал-ся в правом подреберье, иррадиирует в надчервную область, в спину, вверх под лопатку, иногда рвота без облегчения). Местные симптомы: Ортнера (боль вызывается при легком поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря при втянутом животе больной обрывает вдох из-за усиления боли), Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом – надавливание между ножками правой ГКСМ болезненно), Захарьина (при надавливании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой – боль). + местная реакция брюшины, напряжение мышц брюшной стенки, признаки общей гнойной интоксикации (повышение температуры тела, диспепсические рас-ва, гнойно-воспалительные изменения крови). *Катаральная форма – общее состояние удовлетворительное, клиника не отличается яркой симптоматикой, некоторое защитное напряжение мышц, температура ниже субфебрильной, лейкоцитоз умеренный. *Флегмонозный – боль интенсивнее, больные лежат спокойно, интоксикация нарастает, состояние ухудшается, температура на фебрильных цифрах, тахикардия, лейкоцитоз возрастает, формула влево, увеличивается СОЭ. Живот обычной формы, при аускультации – ослабление кишечных шумов, пальпация – резкая болезненность, отчетливое напряжение мышц. *Деструктивный – воспалительный инфильтрат, резко болезненный желчный пузырь, из-за напряжения стенки прощупать пузырь не удается, резко выражены пузырные симптомы. *Гангренозный – выраженная интоксикация и клинические признаки, но может наступить мнимое улучшение самочувствия. ОСЛОЖНЕНИЯ: перфорация, но может быть прикрытой спайками, сращением желчного пузыря с другими органами = подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. ДИАГНОСТИКА: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево) БАК (увеличивается активность глутаминощавелевоуксусной аминотрансферазы, альдолазы, фибриногена, С-белка) УЗИ (катаральный – некоторое увеличение пузыря, утолщение стенок, снижение эхогенности и сократительной функции, контуры нечеткие; при деструктивных – более выражены, иногда отслойка части слизистой) Перинеоскопия/лапароскопия, если прикрыт другими органами – дополняют ультрасонографией. ЛЕЧЕНИЕ: срочная госпитализация. На догоспитальном – спазмолитики (1-2мл 2% папаверина или 1мл 24% эуфиллина, или 1мл 0,1% атропина, 2 мл но-шпы), холод на живот, наркотические анальгетики и антибиотики – нельзя. В стационаре - Постельный режим, голод, холод, покой, инфузионно-детоксикационная терапия с введением антиспастических препаратов, антибиотикв, анальгетиков, антигистаминных средств, витамины, блокада круглой связки печени – 0,25% рас-ром новокаина с антибиотиками и спазмолитиками. Операции в зависимости от срока: неотложная – не более 3 ч с момента поступления в стационар – при остром холецистите, осложненном разлитым перитонитом; срочные – 24-48 – при неэффективности консервативного лечения, но при септическом холангите или развитии септического шока – время операций сокращается до нескольких часов; отсроченные 3-10сут – при отказе больными от операции в первые дни; плановые – у больных с ЖКБ 1-3мес, после купирования приступа. Операция выбора – холецистэктомия (может быть дополнена холедохотомией при: наличие пальпируемых конкрементов в общем печеночном и желчном протоках, значительное более 1,5см расширение общего желчного протока, наличие гнойного холангита или холедоходигестивных свищей). Если небольшой склерозированный или расположенный внутрипеченочно нефункционирующий желчный пузырь не удается выделить или полностью убрать – мукоклазия (иссечение или электрокоагуляция слизистой оболочки). Заканчивают операцию подведение трубчатого дренажа в подпеченочном пространстве и во многих случаях дренированием пузырного протока по Холстеду.

 

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: