Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Виды оперативных вмешательств при кровотечении из язвы желудка и 12-ПК.



Хирургич лечение: экстренная операция – с активным кровотечением (форрест1), которое не удается остановит эндоскопич и др методами. Срочная операция – у которых косерватив мероприят и переливан крови не позволили стабилизир состояние. После остановки кровотечения (форрест 2-3) операция показана больным с длительным язвен анамнезом, рецидивир кровотечением, каллезной и стенозир язвой, при возрасте пациента свыще 50 лет. При кровоточащ язве – стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнал анастомозом по Ру или Бильрот -1. У ослаблен больных – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы с последующ наложен шва. При кровоточащ язве 12ПК- стволовая или селективн ваготомия с прошиван кровоточащ сосудов и пилоропластик. При сочетан язвах – стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по РУ.

 

71. острая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. принципы хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

-синдром, возникающий при прекращении пассажа содержимого по ЖКТ вследствие механических или функциональных причин.

Классификация:

По происхождению: Врожденная/приобретенная

По течению: острая/хроническая

По механизму развития:

А) механическая: странгуляционная; обтурационная(закупорка изнутри и сдавление извне)-опухолевая, неопухолевая; смешанная.

Б) функциональная(динамическая): спастическая; паралитическая.

По локализации механического препятствия: тонкокишечная(высокая, низкая)/толстокишечная.

 

По развитию патологического процесса, стадии:

1-стадия острых нарушений пассажа по кишечнику;

2-острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции;

3-стаия перитонита.

Динамическая – просвет кишки свободен. Перистальтика прекращается.                                                Причина : нарушение мышечного тонуса на почве функциональных или органических поражений иннервационного аппарата кишечника; метаболические нарушения(диабетическая и уремическая комы); острые нарушения кровообращения(тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки и тд).

Спастическая- спазм на отдельных участках или общий. Причина: рефлекторные влияния из различных источников, в т ч от раздражения слизистой инородными телами, ядовит веществами и тд; раздражение любого органа брюшной полости(одно нервное сплетение).

Паралитическая – кишка расширяется. Причина: воздействие токсинов или переход воспалительного процесса с серозного покрова на нервно-мышечный аппарат кишки; раздражение брюшины при травме, излияние крови, охлаждение и тд.

Обтурационная- причина: закрытие просвета кишечной трубки изнутри или извне опухолью, каловым или желчным камнем, клубком гельминтов и тд.

Странгуляционная – при ней +нарушается кровоснабжение кишки. Причина: заворот кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишки, ущемление кишечной петли вместе с брыжейкой в грыжевых воротах.

Смешанная- инвагинация – внедрение одной кишки в другую, ущемление кишки, спаечная непроходимость.

Патогенез:

Предрасполагающие факторы: анатомо-морфологические особенности кишечника, брыжейки, брюшины, создающие условия для развития киш непроходимости; врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости(спайки и сращения, воспалительные инфильтраты, гематомы, опухоли, каловые и желчные камни и тд.); врожденные аномалии развития кишечника и его нервного аппарата(синдром Хилайдити-расположение правого изгиба ободочной кишки между диафрагмой и печенью; синдром Гиршпрунга-наследственный мегаколон; синдром Марфана-чрезмерно длинный кишечник; синдром Огилва-расстройство симпатической иннервации кишечника).

Производящие: чрезмерная двигательная активность кишечника, внезапное повышение внутрибрюшного давления, пищевая перегрузка жкт и др.

Их сочетание приводит к прекращению продвижения содержимого по жкт. Нарушаются функции -моторная, эвакуаторная, секреторная, всасывания, пристеночного и полостного пищеварения и барьерная.

Наруш гомеостаз проявляющийся расстройствами водно-солевого, белкового, углеводного и липидного обменов.

2 пути развития патологического процесса: ишемический и обтурационный.

Механизм ишемических нарушений: волемические и гемодинамические изменения возник в связи с сокращением артериального притока и венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки, либо внутристеночных сосудов за счет повышения критического давления в просвете кишки. Под влиянием БАВ происходит ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, развивается стаз и агрегация форменных элементов крови. Тканевые кинины и гистамин наруш проницаемость сосудистой стенки, что приводит к интерстициальному отеку, это + ишемия + эндотоксины приводит к деструкции кишечной стенки с некробиозом ее слоев, и в результате к перитониту.

Клиника:

- боль :

при обтурационной-схваткообразные(прекращаются на 2-3 мин); с прогрессированием болезни сила мышечных сокращений ослабевает, наступ парез, боль стихает.

при странгуляционной –чрезвычайно интенсивные.

-рвота : чем выше препятствие , тем чаще рвота. В рвотных массах –остатки пищи и желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки- киш содержимое с фекальным запахом.

-задержка стула и газов; иногда в испражнениях примесь крови(малиновое желе-может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов).

3 периода заболевания:

1(начальный)-от 2-12часов, шок, рефлекторная рвота, задержка стула и газов.

2(промежуточный)-от 12-24 часов, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение моторики, обмена веществ.

3-(декомпенсации и осложнений)-перитонит и тяжел интоксикация.

Диагностика:

Жалобы + анамнез!

Объективное обследование(но! В начале заболевания все отлично, с развитием заболевания все плохо)

При осмотре:

-метеоризм(живот равномерно вздут/асимметричен)

-видимая перистальтика

-не выявляются- напряжение мышц брюш стенки и симптомы раздражения(только при перитоните)

-над растянутой петлей кишки усиленный тимпанит(иногда с металлическим оттенком-симптом Кивуля)

-толчкообразное надавливание на брюш стенку-шум плеска

-прослушиваются усиленные перистальтические шумы(при развитии перитонита-живот молчит)

Пальцевое исследование прямой кишки(определение причины-опухоль или каловый камень; кровь-инвагинация или тромбоз мезентериальных сосудов; баллонообразное вздутие прямой ампулы апрямой кишки-положител симптом Обуховской больницы-заворот сигмовидной).

Лабораторные(эритроцитоз, лейкоцитоз, повышен ЛИИ, анемия, диспротеинемия, водно-электролитные нарушения; снижен диурез)

Рентген(чаши Клойбера)/рентген с контрастом

УЗИ

Зондовая энтерография(локальное сужение просвета кишки, престенотическое ее расширение, полная остановка взвеси бария над препятствием).

Принципы хирургического лечения:

Эндотрахеальный наркоз.

Доступ-срединная лапаротомия

Если есть-эвакуация содержимого брюшной полости.

Ревизия брюшной полости.

Ликвидация непроходимости: например, спайки или рубцово-измененные тяжи-их рассечение; узлообразование-ликвидация, заворот –деторзия; опухолевые поражения-резекция кишки.

 Оценка жизнеспособности кишки(розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки);

оживление кишки-путем введения в корень ее брыжейик 50-70 мл 0,25 %новокаина и в теч 5-10 мин отогревание ее теплым изотонич раствором натрия хлорида.

Резекция кишки: 30-40 см проксимальной части и 15-20 см дистальной. Затем формирование анастомоза, или выведение кишечных стом.

Декомпрессия кишечника-назоинтерстициальная интубация по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами на всем протяжении тонкой кишки. Ободочную кишку дренирую через заднепроходное отверстие.

 

 

Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация. Фазы панкреатита. Клиника, диагностика, осложнения. Показания к консервативн и оперативн лечению. Характер и объем оперативн вмешательств. Исходы.

-заболеван поджелуд железы, возникающ в результате аутолиза тканей собственными ферментами. Основной этиологич фактор – аутолиз паренхимы поджелуд железы, возникающ обычно на фоне гиперстимуляции экзокрин ф-ии, частичной обтурации амбулы большого дуоден сосочка, повышения давления в вирсунгов протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающ внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрация паренхимы и аутолиза ткани поджелудочн железы. Классификация: по этиологич фактору: алкогол, посттравматич. В соотвествии с 4 морфологич формами выдел 3 фазы острого панкреатита: 1-фаза отека (серозного, серозно-геморрагич, геморрагич), или интерстициальн панкреатит (от нескольк мин до 5-6 сут). 2- острый панкреатит в фазе некроза (с геморрагическим компонентом или без него), или некротическ панкреатит 3- фаза расплавления и секвестрации некротических очагов, или инфильтративно-некротический и гнойно-некротич панкреатит(с 5-7 дня заболевания). В течении острого панкреатита выдел 3 фазаы: ферментативная, реактивная, секвестрацион. В 1 фазе клинич проявлен легкой и средней тяжести, а 3 фаза – имеет 2 варианта течен: асептическая и септическая. Клиника: резкие постоянные боли в эпигастральн обл, иррадир в спину (опоясыв боли), тошнота, многократн рвота, иногда боли по всему животу. При алкогольн панкреат боли возник через 12-48 ч после опьянения. При билиарном панкреат боли возник после обильн еды. Редко протекает без болей, но с резко выражен синдромом системной реакции: гипотензия, гипоксия, тахикардия, ДН, наруш сознания, такое протекание можно диагностир с помощью УЗИ,КТ,лаборат тестов. В ранние сроки объективн данные скудны: бледность кожн покровов, легкая желтушн склер, иногда отмеч вздутие живота, пульс и темпер нормальн. После инфицир очагов некроза темпер повыш. Примерно 1-2% тяжелобольн на левой боков стенке живота появл синюшн, иногда желтов оттенком пятна (симптом Грея Тернера) или в обл пупка (симптом Куллена). Перкуторно определ высокий тимпанит над всей поверхн живота. При пальпации: болезн в эпигастральн обл, напряжен мышц живота – в начальном периоде нет, пальпация в левом реберно-позвоночн углу (проекц хвоста), часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). Перистальтич шумы ослаблены. В крови повышен амилазы и липазы. При тотальн панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Важно: 1)опоясывающ боли с рвотой 2)амилаза, липаза 3)наличие УЗИ признаков и КТ наличие 2 из этих критериев достаточно для панкреатита. Рентгенологич исследован и ультрасонография. Осложнения: гиповолемич шок, полиорган недостаточн, плевролегочные осложнен (экссудативн плеврит, ателектазы базальн отделов), печеночн недостаточн, абсцессы пж и экстрапанкреатит абсцессы в забрюшин клетчатке, наружные панкреатич свищи, распространен гнойн перитонит, кровотечение. Лечение: на 3-4 дня запрещ прием пищи, вводят обезболив ср-ва (промедол, анальгин, баралгин), холинолитики (атропин, скополамин), спазмолитики(папаверин, ношпа), антигистаин. Новокаиновые блокады. Чрезназальное дренирование желудка и локальная гипотермия. Инфузионная терапия – растворы электролитов, 5% раствор глюкозы с инсулином, затем полиглюкин, альбумин, плазму. В/в вводят ингибиторы протеолитич ферментов – трасилио (100000 ЕД). антибиотики широкого спектра действия. Показания к оперативн лечению: 1)неуверенность в диагнозе 2)лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивн холециститом, инфицирование некротическ ткани железы, гнойники забрюшин клетчатке, распростран гнойн перитонит) 3)прогрессирующ ухудшение состояния, несмотря на адекватн интенсивн лечение, массивное аррозивное кровотечение. Цель хирург лечения удаление инфицирован некротизир участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшн полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содерж большое количество фермент. Вводят перфорирован дренажн трубки, трубки выводят через боковые отделы живота. При выражен множествен очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т.е. программир ревизии и промыван брюшн полости. Рану при этом не закрыв наглухо. Через 1-2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием. При очаговом панкреонекрозе в обл хвоста – дистальн резекция железы. Можно проводить чрескожное дренирование. Исходы: у большинства выздоровление, 20% - прогрессирует в тяжелую форму. Гнойные осложнения явл основной причиной смерти. Деструктивн формы после их купирования способств хронизации патологич процесса в пж, развит сахарного диабета, экзокрин недостаточн.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 259; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.019 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь