Лечение сосудистых когнитивных расстройств

Лечение пациентов направлено на профилактику инсульта и прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, улучшение когнитивных функций.

Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета [SaccoR. L. etal. 2006; ESO, 2008; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012]. Нормализация артериального давления (АД) представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта. При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной внечерепной или внутричерепной церебральной артерии. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится, и у больного остаются значительные стенозы или закупорки артерий, не следует стремиться к нормализации АД (ниже 140/90 мм рт.ст), поскольку это связано с риском ишемических осложнений и ухудшения когнитивных функций.

Для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или церебральный инфаркт, требуется проведение антитромботической терапии, в большинстве случаев – использование статинов и у части пациентов (при наличии значительного стеноза внутренней сонной артерии) – проведение каротидной эндартерэктомии. При перенесенных некардиоэмболических ишемических нарушениях мозгового кровообращения используют антитромбоцитарные средства (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75-325 мг в сутки, клопидогрель (плавикс) по 75 мг в сутки или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения (агренокс) 2 раза в сутки. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2, 5 до 10 мг под контролем международного нормализующего коэффициента или при фибрилляции предсердий - новые непрямые антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривараксабан).

Результаты нашего исследования (Парфенов В.А. с соавт., 2007) показали, что у больных, перенесших инсульт и имеющих когнитивные нарушения, постепенное снижение АД, включающее прием блокатора рецепторов к ангиотензину II эпросартана (теветена), является эффективным и безопасным средством вторичной профилактики инсульта и когнитивных нарушений. 30 больных в возрасте от 53 до 80 лет (средний возраст 66, 5 лет ), перенесшие инсульт (28 ишемический инсульт, 2 кровоизлияние в мозг) и имеющие умеренное когнитивное расстройство (26 больных) или легкую степень деменции (4 больных), принимали в течение шести месяцев комбинированную антигипертензивную терапию, одним из ведущих составляющих которой был прием теветена по 600 мг в сутки. На фоне лечения установлено достоверное (p< 0, 05) снижение АД (систолического с 167, 6±23, 2 до 132, 8±19 мм рт.ст., дисатолического с 101, 7±15, 1 до 82, 1±10, 1 мм рт.ст ); у большинства (26 из 30) больных достигнута нормализация АД. За весь период наблюдения только у одного больного развился повторный ишемический инсульт с полным регрессом возникших неврологических расстройств, у остальных больных не возникало сердечнососудистых заболеваний. Результаты нейропсихологического исследования ( краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, шкала деменции Маттиса, проба Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций, тест запоминания 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке ) выявили улучшение когнитивных функций как в целом по группе (p< 0, 05), так и у большинства (24 из 30) больных. Безопасность и эффективность терапии теветеном у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны как его гипотензивным действием, связанным с блокадой рецепторов к ангиотензину II, симпатолитическим эффектом, так и его вероятным церебропротективным действием. Полученные данные показывают эффективность и безопасность постепенного снижения АД в отношении улучшения когнитивных функций.

При депрессии у больных с ДЭП, или СКР, рекомендуются психотерапия и назначение антидепрессантов. Лечение показано как в тех случаях, когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие сосудистого поражения головного мозга. При депрессии у пациентов с СКР следует избегать препаратов с холинолитическими свойствами, например, трициклических антидепрессантов, использовать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина

При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, уменьшающих холинергический дефицит, и (или) блокатора глутаматных рецепторов акатинол мемантина. Лечение ацетилхолинергическими средствами начинают с небольшой дозы, чтобы избежать побочных осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита), её постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической дозы, которая составляет для донепизила 5-10 мг в сутки в один или два приема, для галантамина 16-24 мг в сутки в один (для лекарственной формы с медленным высвобождением) или два приема (для обычной лекарственной формы). Мемантин в течение первой недели назначается в дозе 5 мг, на второй неделе по 10 мг, натретьей недели по 15 мг, и начиная с четвертой недели по 20 мг однократно в утреннее время. Для улучшения когнитивных функций рекомендуются различные виды деятельности, стимулирующие умственную активность (когнитивное стимулирование).   

В нашей стране у больных с ДЭП используется большое количество лекарственных средств, но только незначительная часть из них изучена при СКР в плацебо контролируемых рандомизированных исследованиях, что отражено в разделе 5.5.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 71 года, обратился с жалобами на повышенную утомляемость, чувство «тумана в голове», снижение памяти и неустойчивость при ходьбе с периодическими падениями.

В течение более 20 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180-200/100-110 мм рт ст. В течение первых 15 лет регулярного лечения артериальной гипертензии не получал, при подъемах АД эпизодически принимал капотен. При этом часто ориентировался на своё самочувствие: принимал лекарство при возникновении головной боли затылочной локализации, не измеряя АД. Утверждает, что плохо переносит антигипертензивные препараты; по словам пациента «когда сильно снижается давление, еще больше шатает, мне кажется, я к своему давлению уже привык».

5 лет назад перенес ишемический инсульт с клиникой правостороннего гемипареза, без сенсорных нарушений («чисто двигательный инсульт») и хорошим восстановлением в течениепоследующих 2 месяцев. С этого времени принимает тромбо АСС по 100 мг/сут и эналаприл 10 мг два раза в сутки. Однако, по признанию пациента, нередко он «забывает» принимать эти лекарства. АД измеряет приблизительно раз в неделю, при этом обычно значение АД  составляет 150-160/80-90 мм рт ст.

Образование – среднее профессиональное, длительное время работал электриком, в 65 лет вышел на пенсию. Длительное время злоупотреблял алкоголем, выпивал по 250-500 мл водки в выходные и праздничные дни. После инсульта значительно сократил количество употребляемого алкоголя, но всё же иногда «позволяет себе расслабиться». Курит с 16 лет, раньше по 1-2 пачке сигарет в день, после перенесенного инсульта уменьшил число выкуриваемых сигарет до 4-5 в день.

Со слов жены пациента, за последние два года пациент «очень изменился, стал замедленным, плохо соображает». Если раньше без труда выполнял весь мелкий бытовой ремонт, то сейчас «ничего не делает, лежит на диване, смотрит телевизор или спит, не смог даже розетку дома починить, хоть сам электрик, пришлось сына звать». Жена также отмечает эмоциональные изменения у пациента: стал раздражительным, «кричит по малейшему поводу и без повода, стоит его только потревожить».

В неврологическом статусе наблюдаются легкие проявления гипомимии и гипокинезии. Голос тихий, речь слегка дизартрична; оживлены рефлексы орального автоматизма, парезов нет, сухожильные рефлексы повышены, выше справа, мышечный тонус в норме. Сенсорных нарушений нет. Пробы на координацию в руках и ногах выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив; база ходьбы расширена, шаг укорочен, наблюдаются шарканье ног и затруднения  поворотов.

При нейропсихологическом исследовании по КШОПС набрал 26 баллов; забыл одно слово из трех, дважды ошибся в серийном счёте, неправильно нарисовал пятиугольники. Не смог самостоятельно нарисовать кубик, хотя корректно перерисовал его с образца. Выполнение теста рисования часов см. ниже (Рисунок 9.1.).

Значительно нарушена функция обобщения. В ответ на вопрос, что общего между яблоком и грушей, говорит «яблоко круглое, а груша продолговатая», что общего между пальто и курткой «пальто длинное, куртка короткая». Не смог объяснить смысл простых пословиц. Обращает на себя внимание выраженная замедленность пациента при выполнении всех нейропсихологических проб. В то же время первичных нарушений праксиса, гнозиса и речи не выявляется.

Рисунок 9.1. Тест рисования часов. Время – 13.45.

При МРТ головного мозга – множественные лакунарные инфаркты в области подкорковых базальных ганглиев, внутренней капсулы с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.

На основании существенных когнитивных нарушений, приводящих к нарушению в бытовой и социальной сферах, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования установлены выраженные СКР, достигающие степени деменции (сосудистая деменция), или дисциркуляторная энцефалопатия III стадии.

Для оптимизации лечения артериальной гипертензии энап заменен на лозартан, в качестве антидементного средства назначен акатинол мемантин по схеме до 20 мг/сут.

При повторной консультации через 3 месяца отмечена стабилизация АД на уровне 140/80 мм рт. ст. Супруга пациента сообщает, что он стал более активным и менее раздражительным, у него улучшилась походка.

Установлено улучшение нескольких показателей при  нейропсихологическомобследовании: средний балл КШОПС увеличился до 27 баллов, часы рисует правильно (10 баллов), уменьшилось время выполнения нескольких нейродинамических тестов.

Таким образом, у пациента, длительное время страдавшего артериальной гипертензией, развились характерные проявления сосудистой деменции, связанной со страданием сосудов небольшого калибра. До инсульта пациент не лечил артериальную гипертензию; после инсульта приём антигипертензивных средств носил нерегулярный характер. При приеме антигипертензивных средств пациент ориентировался на собственное самочувствие, которое, как известно, не отражает уровень АД. В нейропсихологическом статусе преобладало нарушение управляющих лобных функций (планирование, контроль, внимание) над расстройствами памяти. Пациент помнил события своей жизни и недавнего прошлого, но испытывал значительные трудности при абстрагировании, в рисунке, выполнении простых бытовых заданий. Благодаря относительно сохранной памяти, пациент имеет достаточно высокий балл по КШОПС (26 баллов), что формально выше балла, характерного для деменции (24 балла и ниже). Тем не менее из-за имеющихся когнитивных нарушений пациент был дезадаптирован (не справляется со своей ролью в семье, не может выполнять домашнюю работу). Обращает на себя внимание тот факт, что жалобы на забывчивость у пациента не стоят на первом месте. Его в большей степени беспокоят повышенная утомляемость и «туман в голове». По нашему мнению, указанные жалобы отражают снижение концентрации внимания и темпа когнитивных процессов, поэтому должны рассматриваться как жалобы когнитивного характера. Типично для субкортикального варианта сосудистой деменции сочетание когнитивных нарушений с эмоционально-поведенческими и двигательными расстройствами.  Эффективное лечение артериальной гипертензии и антидементная терапия позволили относительно быстро улучшить состояние пациента.

 

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: