Изменения ССС во время беременности

Изменения ССС во время беременности

Комплекс гормональных изменений, приводит к увеличению объема циркулирующей крови уже к 5-й неделе беременности, который к 24 неделе достигает роста на 40% и на 50% к её окончанию.

АД при этом у беременных снижается с первых недель беременности и до конца I триместра (систолическое на 10-15 мм рт.ст., диастолическое на 5-15 мм рт.ст.) за счёт выраженного снижения системного сосудистого сопротивления, во II триместре оно остаётся стабильным (диастолическое АД, как правило, на 10 мм рт. ст. ниже исходного), а в III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, а в ряде случаев, превышая его на 10-15 мм рт.ст. Такая же динамика уровня АД характерна для беременных с АГ.

Большая роль в процессах адаптации женщины к новым условиям функционирования системы мать-плацента-плод отводится симпатоадреналовой системе (САС). С самого начала беременности и до родов возрастает β-адренореактивность и снижается α-адренореактивность, что является необходимым условием для уменьшения сократительной активности миометрия с целью вынашивания плода. Клиническим проявлением активации β-адренорецепторов является увеличение частоты сердечных сокращений в покое. Она начинает увеличиваться на 20-й нед и продолжает возрастать до 32-й нед. Частота сердечных сокращений остается высокой в течение 2–5 дней после родов. Активация β-адренорецепторов способствует повышению секреции ренина почками и увеличению тем самым, сердечного выброса. В результате на 30–50% увеличивается сердечный выброс, что достигается в основном за счет увеличения ударного объема (к 4-8 нед. беременности он может превышать среднюю величину показателя здоровых небеременных женщин на 15%, максимальные его показатели до 30-50% от величины УО до беременности), однако на поздних сроках беременности основным фактором является частота сердечных сокращений. В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда – масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10-31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Неспособность обеспечить увеличение ударного объема проявляется возникновением тахикардии, что свидетельствует о сниженном сердечном резерве. Кроме того, тахикардия усугубляет гемодинамические нарушения уменьшая время наполнения левого желудочка.

Сокращения матки, положение тела женщины (лежа на левом боку), боль, тревога, физические усилия, кровотечения и инволюция матки вызывают выраженные изменения гемодинамики во время и после родов. Анестезия, аналгезия, кровотечения и инфекции могут быть причиной дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. При сокращениях матки систолическое и диастолическое АД увеличивается на 15–25% и 10–15%, соответственно. Сердечный выброс увеличивается на 15% в начале родов, на 25% — в первую стадию и на 50% — во время родов. Сразу после родов увеличение сердечного выброса достигает 80% за счет аутотрансфузии, связанной с инволюцией матки и резорбцией отеков нижних конечностей.

Гемодинамические изменения, связанные с беременностью, в большинстве случаев возвращаются к норме в пределах 1–3 сут. после родоразрешения, но этот процесс может затянуться вплоть до 1 нед.

Пороки сердца у беременных

Высокий риск сердечно-сосудистыхосложнений у беременных женщин

У пациенток с функциональным классом III/IV поNYHA или выраженным снижением функции ЛЖ и при состояниях, которые обсуждаются ниже.

Легочная гипертония

Тактика ведения

В случае беременности рекомендуютее прерывание. С учетом риска, ассоциирующегосяс анестезией, прерывать беременность следует вспециализированном центре, занимающемся лечением пациентов с легочной артериальной гипертонией. Если пациентка решает сохранить беременность,несмотря на существующий риск осложнений, онадолжна находиться под наблюдением в специализированном центре, в котором доступны все возможные методы лечения.

Тактика ведения

В случае беременности необходимообсудить с женщиной риск возможных осложнений ипредложить аборт. Однако прерывание беременноститакже ассоциируется с риском осложнений. Еслиженщина хочет сохранить беременность, показанонаблюдение в специализированном лечебном учреждении.

Тактика ведения

Во время беременности рекомендуютсяограничение физической активности и назначение оксигенотерапии (под контролем сатурации). Учитывая увеличение риска парадоксальных эмболий, большоезначение имеет профилактика венозного стаза (ношениекомпрессионных чулок, увеличение двигательной активности). Если необходим длительный постельный режим,рекомендуется профилактическое введение гепарина.У женщин с цианотическими пороками сердца велика угроза тромбоэмболии, поэтому после анализа гемостаза необходимо обсудить целесообразность тромбопрофилактики.

Коарктация аорты

У оперированных женщин с коарктацией аорты беременность обычно переносится хорошо. При наличии выраженной коарктацииоперациюследует провести до беременности. У женщин с неоперированнойкоарктацией аорты или остаточной гипертонией, остаточной коарктацией или аневризмойаорты имеется повышенный риск разрыва аорты ианевризмы церебральной артерии во время беременности и родов. Другие факторы риска этого осложнения включают в себя дилатацию аорты и двустворчатый аортальный клапан. Эти состояния следует исключать

Ведение

Необходимы тщательный контроль АД и регулярные консультации (по крайней мере, один раз в каждом триместре). При артериальной гипертониипроводят антигипертензивную терапию, хотя агрессивного лечения у пациенток с остаточной коарктацией аорты следует избегать для профилактикигипоперфузии плаценты.

Аортальный стеноз

Врожденный аортальный стеноз чаще всего является следствием двустворчатого аортального клапана.Двустворчатый стеноз аортального клапана может сопровождаться дилатацией и расслоением стенки аорты, поэтому до иво время беременности следует измерять диаметраорты. Риск расслоения стенки аорты во время беременности увеличивается. Всем женщинам с двустворчатым аортальным клапаном следует проводить визуализациювосходящей аорты до беременности и обсуждать возможность хирургического вмешательства, если диаметр аорты превышает 50 мм.

Тетрада Фалло

У неоперированных женщин до беременностицелесообразно провести хирургическое вмешательство. После операции по поводу тетрадыФалло пациентки обычно хорошо переносят беременность.

Ведение

В большинстве случаев достаточноосмотра в каждом триместре.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Риск для матери с СД

1. Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)

2. Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза

3. Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие)

Риск для плода/ребенка

1. Высокая перинатальная смертность

2. Врожденные пороки развития

3. Неонатальные осложнения

4. Риск развития СД 1 типа в течение жизни:

- около 2 % – при СД 1 типа у матери

- около 6 % – при СД 1 типа у отца

- 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей

Зачатие нежелательно при:

1. уровне HbA1c > 7 %;

2. тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензии;

3. пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерная коагуляция сетчатки ЛКС;

4. наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез,пиелонефрит и т. д.).

Планирование беременности

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применятьдо тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

1. обучение в ≪школе диабета≫;

2. информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;

3. достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:

- глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л;

- глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;

- HbA1c <6,0 %;

4. контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);

5. определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);

6. фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;

7. лечение ретинопатии;

8. лечение нефропатии;

9. отказ от курения.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Такое же как ведение беременности при СД.

Ежедневный самоконтроль гликемии: натощак, через 1 час после основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии - самоконтроль как при беременностина фоне СД.

Показания к инсулинотерапии

Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии.

Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии

Ведение родов при ГСД

Так же как ведение родов при беременности на фоне СД.

Изменения ССС во время беременности

Комплекс гормональных изменений, приводит к увеличению объема циркулирующей крови уже к 5-й неделе беременности, который к 24 неделе достигает роста на 40% и на 50% к её окончанию.

АД при этом у беременных снижается с первых недель беременности и до конца I триместра (систолическое на 10-15 мм рт.ст., диастолическое на 5-15 мм рт.ст.) за счёт выраженного снижения системного сосудистого сопротивления, во II триместре оно остаётся стабильным (диастолическое АД, как правило, на 10 мм рт. ст. ниже исходного), а в III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, а в ряде случаев, превышая его на 10-15 мм рт.ст. Такая же динамика уровня АД характерна для беременных с АГ.

Большая роль в процессах адаптации женщины к новым условиям функционирования системы мать-плацента-плод отводится симпатоадреналовой системе (САС). С самого начала беременности и до родов возрастает β-адренореактивность и снижается α-адренореактивность, что является необходимым условием для уменьшения сократительной активности миометрия с целью вынашивания плода. Клиническим проявлением активации β-адренорецепторов является увеличение частоты сердечных сокращений в покое. Она начинает увеличиваться на 20-й нед и продолжает возрастать до 32-й нед. Частота сердечных сокращений остается высокой в течение 2–5 дней после родов. Активация β-адренорецепторов способствует повышению секреции ренина почками и увеличению тем самым, сердечного выброса. В результате на 30–50% увеличивается сердечный выброс, что достигается в основном за счет увеличения ударного объема (к 4-8 нед. беременности он может превышать среднюю величину показателя здоровых небеременных женщин на 15%, максимальные его показатели до 30-50% от величины УО до беременности), однако на поздних сроках беременности основным фактором является частота сердечных сокращений. В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда – масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10-31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Неспособность обеспечить увеличение ударного объема проявляется возникновением тахикардии, что свидетельствует о сниженном сердечном резерве. Кроме того, тахикардия усугубляет гемодинамические нарушения уменьшая время наполнения левого желудочка.

Сокращения матки, положение тела женщины (лежа на левом боку), боль, тревога, физические усилия, кровотечения и инволюция матки вызывают выраженные изменения гемодинамики во время и после родов. Анестезия, аналгезия, кровотечения и инфекции могут быть причиной дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. При сокращениях матки систолическое и диастолическое АД увеличивается на 15–25% и 10–15%, соответственно. Сердечный выброс увеличивается на 15% в начале родов, на 25% — в первую стадию и на 50% — во время родов. Сразу после родов увеличение сердечного выброса достигает 80% за счет аутотрансфузии, связанной с инволюцией матки и резорбцией отеков нижних конечностей.

Гемодинамические изменения, связанные с беременностью, в большинстве случаев возвращаются к норме в пределах 1–3 сут. после родоразрешения, но этот процесс может затянуться вплоть до 1 нед.

12345Следующая ⇒

Поделиться: