Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

Категории АД САД/ ДАД мм рт.ст.

Нормальное АД < 140 и < 90

Умеренная АГ 140 - 159 и/или 90 - 109

Тяжелая АГ ≥ 160 и/или ≥ 110 ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

 

Цель лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД (в первую очередь, мозговые инсульты), обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Среди практикующих врачей сохраняется мнение о том, что снижение АД у пациенток приводит к уменьшению числа случаев преэклампсии. В 2007 году опубликован Кокрановский обзор, включивший 46 исследований (4282 женщины). В 28 испытаниях антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо или отсутствием лечения (3200 женщин). Было отмечено снижение в два раза риска развития тяжелых форм АГ при применении гипотензивной терапии, однако не было отмечено существенного влияния на частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, перинатальные исходы. Кроме того, в двух проведенных мета-анализах было выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низким весом ребенка при рождении. Показано, что снижение АД на 10 мм рт. ст. ассоциировано со снижением веса плода на 176 грамм.

Целевой уровень АД для беременных менее 140/90 мм рт.ст., но следует избегать эпизодов гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток, есть данные о том, что при снижении ДАД до 60-70 мм.рт.ст. значительно повышается риск гибели плода.

Немедленная госпитализация при выявлении следующих обстоятельств или признаков:

· Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

· Впервые выявленная в период беременности АГ

· Клинические признаки ПЭ

· Угроза развития ПЭ (продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота)

· Протеинурия

· Клинические признаки развития HELLP-cиндрома (повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии)

· АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска (предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет), угроза преждевременных родов (ранее 34 недель), плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

 

К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо подходить дифференцировано. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при гестационной АГ, в то время когда пациентка находится в стационаре.

Для беременной с АГ рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, белками. Ограничение соли в период беременности не показано, в ом числе при ПЭ (может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты). Снижение веса во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением.

Назначение медикаментозной терапии при умеренной АГ и целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст., что не всегда совпадает с имеющейся точкой зрения на этот вопрос акушеров-гинекологов.

У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся ПОМ, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, антигипертензивная терапия во время беременности должна быть продолжена. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА С учётом представленных показаний и противопоказаний женщинам, которые получают терапию АГ и планируют беременность целесообразно назначение препаратов двух классов -β-АБ и дигидропиридиновых АК и их комбинаций.

В России не существует классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Поэтому рекомендуется использовать принятые в США критерии классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA –FoodandDrugAdministration). Однако при выборе лекарственного средства по критериям FDA необходимо помнить, что в США и России может отличаться спектр зарегистрированных лекарственных средств (например, лабеталол - препарат выбора для лечения беременных с АГ, признанный во всех рекомендациях, в России отсутствует), а также учитывать то, что американские критерии диагностики, начала и объёма терапии АГ у беременных отличаются от российских. Кроме этого, необходимо уточнить, что на ранней стадии беременности ни один препарат не является стопроцентно безопасным.

Антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу A, для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует. Большинство рекомендованных различными источниками медикаментозных средств для лечения АГ относятся к классу С.Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории «С» в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и мета-анализов.

Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа, β-адреноблокаторы (β-АБ), α-β-адреноблокаторлабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия. Возможно использование гипотиазида и клофелина. В российских рекомендациях препаратами первой линии являются метилдопа, дигидропиридиновые АК (нифедипин) и кардиоселективные β-АБ. В качестве дополнительных препаратов для комбинированной терапии возможно назначение диуретиков (гипотиазид) и α-адреноблокаторов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы АТI-рецепторов, прапараты раувольфии при беременности противопоказаны. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП, таких как индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов. Кроме этого, по российским рекомендациям «диагностика и лечение АГ у беременных» не рекомендованы спиронолактонидилтиазем

Главное правило при лечении гипертонического криза у беременных (ГК) – осторожное и контролируемое снижение АД.Повышение АД до ≥ 170/110 мм рт.ст. требует неотложной госпитализации женщины, желательно в отделение интенсивной терапии с целью постоянного мониторинга АД и парентерального введения АГП для быстрого снижения АД. В лечении острой гипертензии в/в введение препаратов безопаснее и предпочтительнее, чем пероральный или внутримышечный (в/м) способы введения, т. к. позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии прекращением инфузии. АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х ч и до нормализации его уровня в последующие 2–6 ч.

Гипотензивная терапия в период лактации.

При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. возможен отказ от плановой антигипертензивной терапии. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95-179/109 мм рт. ст. рекомендована низкодозированная медикаментозная терапия, что позволяет продолжать кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. Но для женщин группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС при уровне АД 180/110 мм рт. ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) должна быть назначена антигипертензивная терапия в полном объеме, в т. ч. комбинированная с достижением целевого уровня АД. В этой ситуации необходимо обсудить с женщиной отказ от грудного вскармливания.

Способность лекарственных препаратов проникать в грудное молоко и отсутствие сведений о влиянии на новорожденного ограничивают их выбор в период лактации. Совместимыми с кормлением грудью, признаны: метилдопа, нифедипин, верапамил, дилтиазем, пропранолол, окспренолол, надолол, тимолол, гидралазин, гидрохлортиазид, спиронолактон, каптоприл, эналаприл.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: