Дополнительные методы исследования. Паспортная часть

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Паспортная часть

Фирова Анастасия Антоновна

14 лет (08.01.2003)

Домашний адрес: г. Тверь, ул. Рубеж, д. 19/22

Дата поступления в стационар 20.11.17

Клинический диагноз:

Основной: Экзогенно-конституциональное ожирение, II степени (SDS ИМТ = +2,94)

Сопутствующий: Миопия средней степени OU. Вегетососудистая дистония в стадии относительной компенсации.

Жалобы

На избыточную массу тела, быструю прибавку в весе за последние три года.

Anamnesis morbi

Девочка отмечает быструю прибавку в весе за последние три года, в частности за последний год поправилась на десять килограмм. Режим питания несбалансированный: четырехкратный приём пищи; поздний ужин; избыток мучного, сладкого, жирного; недостаток овощей и фруктов. Физическая нагрузка не регулярная. Йодная профилактика не проводилась. Впервые обратилась к эндокринологу в октябре 2017 г., после осмотра дано направление на госпитализацию в эндокринологическое отделение ГБУЗ КДБ №2 с диагнозом «ожирение». Настоящая госпитализация плановая, для обследования и выбора тактики лечения.

Anamnesis vitae

Ребенок от первой беременности, протекающей с анемией легкой степени. Первых срочных родов. Закричала сразу, к груди приложена в род. зале, оценка по Апгар 8/9 баллов. При рождении масса 3470 г, длина 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до трёх месяцев, далее на искусственном адаптированными молочными смесями. Прикормы введены по возрасту. Профилактические прививки – по календарю. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ один раз в год. Физическое развитие по возрасту, с 12 лет мама отмечает увеличение избыточной массы тела. На диспансерном учёте у узкопрофильных специалистов не состоит. Посещает школу №50, успеваемость удовлетворительная. Со слов матери имеется аллергия на бытовую пыль. Наследственность не отягощена по эндокринной патологии. Материально-бытовые условия хорошие. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное. Самочувствие ребенка хорошее. Сознание ясное. Положение в постели активное. Двигательная активность сохранена. Симптомов интоксикации нет.

t – 36,6 С Вес – 89 кг

ЧДД – 20 в мин Рост 164.2 см,

ЧСС – 78 в мин ИМТ = 33,01 кг/м²

АД – 126/85 мм рт. ст. SDS ИМТ = +2,94,

Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет избыточной массы тела, непропорциональное, мезосоматотип, соответствует паспортному возрасту. Телосложение гиперстеничное.

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Гиперпигментации складок кожи нет. Стрии на боковых поверхностях туловища. Температура на ощупь нормальная. Толщина кожной складки 3 мм. Патологических изменений на коже не обнаружено. Дермографизм красный, появляется сразу и исчезает через 30 с.

Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен по абдоминальному типу. Окружность талии 92 см (соотношение ОТ/рост – 0,56). Тургор тканей не снижен. Отеков нет.

Мышечная масса развита умеренно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточная, болезненность в мышцах отсутствует.

Голова правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, без патологических образований. Искривления позвоночника и плоскостопие отсутствуют. Суставы правильной формы, не увеличены, движения в полном объёме, безболезненные.

Затылочные, заушные, лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, паховые лимфатические узлы бобовидной формы, величина 2-3 мм, плотноэластической консистенции, безболезненные, с ровной поверхностью, подвижны, не спаянны между собой и с окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами без изменений цвета.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, площадь – 2 см², высота средняя, сила достаточная. Пульс на левой и правой руке одинаковый, ритм правильный, частота пульса – 78 ударов в минуту, достаточного наполнения и напряжения. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца относительной сердечной тупости не расширены:

Правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая – V межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Верхняя – III межреберье.

Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочный звук. Одышки нет.

При топогрофической перкуссии:

Высота стояния верхушки левого легкого: спереди - 3 см над ключицей. Сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого: спереди - 3 см над ключицей. Сзади - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Правое легкое Левое легкое

а)окологрудинная V межреберье -

б)срединно-ключичная VI ребро -

в)передняя подмышечная VII ребро VI ребро

г)средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

д) задняя подмышечная IX ребро IX ребро

ж)лопаточная X ребро X ребро

з)околопозвоночная 11 грудной позвонок 11 грудной позвонок

Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Ротоглотка чистая, бледно-розовая, миндалины не увеличены. Язык бледно-розового цвета, правильной формы, влажный, обложен белым налетом. Рисунок языка обычный.

Размеры печени по Курлову: 10см – 10см – 8см

При перкуссии селезенки:

Верхняя раница - по левой средней подмышечной линии – нижний край IX ребра;

Нижняя граница – по левой средней подмышечной линии – нижний край XI ребра.

Поперечник селезенки – 5 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины отсутствуют: симптомы Щеткина-Блюмберга, Меделя-Раздольского отрицательные. Расхождение прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не выявлено.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра диаметром 3см, плотной консистенции, подвижного, безболезненного, не спаянного с другими органами. Слепая кишка не пальпируется. Конечный отросток подвздошной кишки не пальпируется. Аппендикс не пальпируется.

Пеперечно-ободочная кишка пальпируется на 3см выше пупка в виде цилиндра диаметром 4см, умеренной плотности, подвижного, безболезненного, не спаянного с другими органами.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде цилиндров толщиной около 3см, умеренной плотности, подвижных, безболезненных, не спаянных с другими органами.

Печеночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются.

При пальпации печень не выходит за край реберной дуги, край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Пальпация безболезненна.

Симптомы Георгиевского-Мюси, Мерфи, Ортенера-Грекова отрицательные.

Стул за прошедшие сутки 1 раз оформленный, коричневого цвета.

Кожа поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в реберно-позвоночной, верхней и средней мочеточниковой точках нет. Покалачивания по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненны. Моча желтого цвета.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная. Половое развитие: Р4Ма4 (по Таннер), Ме (+).Менструации с 13 лет, установились сразу 5 – 6 дней, безболезненные. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательные.

Настроение спокойное, сон и аппетит не нарушены. С окружающими контактирует, отвечает на вопросы. Величина зрачков и глазных щелей одинаковая. Сухожильные рефлексы с бицепса и трицепса симметричные, живые. Коленный и ахиллов рефлексы симметричные, сниженные. Координационные пробы не нарушены. В позе Ромберга устойчива. Менингиальных синдромов нет.

Взгляд фиксирует, острота зрения снижена на OU. Слуховое сосредоточение есть, тихие и громкие звуки дифференцирует. Запахи дифференцирует. Дифференцировка вкусовых ощущений не нарушена. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, температурная и вибрационная чувствительность снижены.

УЗИ щитовидной железы:

Правая доля 17х16х38 мм. Объем 4, 9 см³

Левая доля 17х16х38 мм. Объем 4, 9 см³

Перешеек 4,7 мм

Общий объем 9.8 см³

Структура крупнозернистая, эхогенность не изменена.

Заключение: патологии нет

Дифференциальный диагноз

1) С гипоталамическим формами ожирения.

Для этого необходимо изучение динамики секреции пролактина на фоне введения люлиберина. Характер секреции пролактина зависит от формы ожирения. Проба проводится у больных с сохраненным менструальным циклом на 5—7-й день цикла, с аменореей — в любой день. У больных с алиментарно-конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем на 200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию пролактина.

2) М адипозогенитальной дистрофией.

Общие признаки: избыточная масса тела.

Отличия: отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов. В нашем случает данных признаков не наблюдается.

3) С гипоталамическим пубертатным синдромом.

Общие признаки: повышенный аппетит, избыточная масса тела.

Отличия: ожирение пубертатного периода имеет диспластический тип распределения жира, на коже отмечаются полосы растяжения розового цвета, высыпания и участки пигментации; имеются нарушения менструального цикла и гипертрихоз у девочек. В нашем случает данных признаков не наблюдается.

4) С патологическим гиперкортицизмом.

Общие признаки: изменение кожи, перераспределение подкожножировой клетчатки.

Отличия: диспластический тип ожирения, гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, гипотрофия мышц с истончением нижних и верхних конечностей, артериальная гипертензия характеризуется резистентностью к гипотензивным препаратам, имеет место диффузный остеопороз. Признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови. Для точной диагностики проводится малая проба с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения. При патологическом гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется. В нашем случает данных признаков не наблюдается.

План дальнейшего обследования

Консультация кардиолога

Консультация диетолога

Анализ крови на гормоны гипофиза и надпочечников

План лечения больной

1. Режим общий

2. Диета №8

3. Медикаментозная терапия:

a. Группа гепатопротекторные средства: Липоевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Acidi lipoici 0,025 N. 100 D. S. По 1 таблетке 2-4 раза в день

b. Препараты неорганического йода: Калия йодит 200 мг х 1 раз в день

Rp.: Tabl. «Iodomarini» 0.262 № 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром после еды. Курс 6 месяцев

c. Группа Ферментативные препараты: Панкреатин 25000 ЕД х 3 раза в день перед едой. Курс 14 дней

Rp.: Caps. Kreon 25000 ED № 20

D.S. По 1 капсуле 3 раз в день, перед едой. Курс 14 дней.

Дневники

21.11.2017. 9-00