МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии

Жалобы и анамнез Жалобы:

· изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;

· появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии).

Анамнез:

· наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;

· эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод – заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) [8,9];

· маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11];

· маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;

· нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).

Физикальное обследование:

· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии - высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации;

· наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия) [3,4];

· аускультация сердечного ритма плода – при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости;

· измерение окружности живота и стояния дна матки: при маловодии – из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки – нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку (кроме того часто при маловодии развиваются ЗВУР плода или МГВП) [12,13];

· наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена – это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно;

· при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии – плоский плодный пузырь.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) [2-4].

Индекс амниотической жидкости:

· <5 см – маловодие;

· >24 см – многоводие.

Максимальная глубина вертикального кармана УД-А [9]:

· 2-8 см – норма;

· 2 см – пограничный;

· <2 см – маловодие;

· ≥8 см – многоводие.

При многоводии максимальная глубина вертикального кармана - 8 см или ИАЖ ≥ 25 см.

· 25-29,9 см.- легкое многоводие;

· 30-34,9 см - умеренное многоводие;

· ≥ 35,0 см.- выраженное УД- C [4,5,9];

· ОВК≥8см;

· 8-11 см. – легкое многоводие;

· 12 до 15 см - умеренное многоводие;

· выше 16 см – тяжелое многоводие.

При маловодии максимальная глубина вертикального кармана – 2 см или ИАЖ менее 5 см.

· 5-4 легкой степени;

· 3,9-2,1см умеренной степени;

· 2-1см и менее – тяжелой степени, при тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз (УД-С).

NB! Измерение одиночного глубокого вертикального кармана является методом выбора при многоплодной беременности [3].

NB! При выявлении многоводия и маловодия необходимо выявить причины (УД-А) [8,11]. В 50-60 % случаев встречается идиопатическое многоводие – выявить причину многоводия не удается [2,9].

УЗИ плода – определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11% (УД-А) [4,9].

ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;

Ультразвуковая биометрия – для исключение ЗВУР плода [1].

Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости):

· движение плода;

· сердечные тоны плода;

· дыхание плода;

· объем амниотической жидкости;

· нестрессовый тест.

NB! БПП неинвазивный, легко осваиваемый метод, позволяет предпринятьсоответствующее вмешательство, которое оптимально предотвратит неблагоприятные последствия для плода;

NB! НСТ– существует четыре основных параметра, которые должны систематически проверяться, чтобы способствовать правильной интерпретации КТГ:

· базальная частота сердечных сокращений плода;

· вариабельность базального ритма;

· акцелерации;

· типы децелераций

Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).

NB! Может потребоваться увеличение количества наблюдений. Если останавливается развитие плода, снижается индекс амниотической жидкости, либо уменьшаются сердечные тоны и двигательная активность плода, требуется более интенсивное наблюдение (например: от 2-х до 3-х раз в неделю) и/или госпитализация и планирование родоразрешения.

SOGC Clinical practice guidelines. Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. No 295 Aug 2013 [2,3,9];

Допплерометрия средне-мозговой артерии плода – кровоток в средне-мозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью> 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3,4];

Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод [2];

 

Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:

· пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности [4,5,7];

· анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А)[8].

 

Показания для консультации специалистов:

· консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,

· консультация генетика – при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД;

· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;

· консультация эндокринолога – при сахарном диабете [7,8,11].

NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.

1.5 Диагностический алгоритм

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: