Восстановительное обучение больных с поражениями мозга

 

Принципы и задачи восстановительного обучения [[7, 19].

I. Психофизиологические принципы

1. Принцип квалификации дефекта. Как выше было указано, поражения различных участков мозга могут приводить к нарушению одной и той же психической функции, однако механизмы нарушения всякий раз будут разными и будут зависеть от топики поражения мозга. Этот факт требует необходимости тщательного нейропсихологического анализа нарушения функции и выявления его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего в основе нарушения, прежде чем приступить к восстановительному обучению. Принцип квалификации дефекта позволяет наметить постановку дифференцированных задач и применять адекватные дефекту методы.

2. Принцип использования сохранных анализаторных систем (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип основывается на учении о функциональных системах и их пластичности, на представлении о полирецепторности их афферентного поля и о «запасном фонде» афферентаций. Так, поражение зоны Вернике ведет к нарушению акустического компонента в процессе звукоразличения, на основе которого возникает нарушение понимания речи (сенсорная афазия). В этих случаях пораженное звено функциональной системы может быть замещено сохранным — зрительно-кинестетической афферентацией. Больные обучаются соответствующими методами новому способу звукоразличения, они начинают использовать для этой цели оральный образ звука, слова и кинестетические сигналы, поступающие при их произнесении с органов артикуляции.

3. Принцип создания новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья на основе других афферентаций, не принимавших прежде прямого участия в отправлении пострадавшей функции. Включение таких звеньев заново конструирует функциональную систему. Функция начинает осуществляться на иных мозговых основах и отличается от прежней не только по психологической структуре (по составу звеньев), но и по внешнему ее протеканию.

4. Принцип опоры на разные уровни организации технической функции, в том числе и речи. Восстановительное обучение должно учитывать наличие разных уровней организации функциональной системы, на которых может быть реализована пострадавшая функция. При афазии чаще всего страдает более высокий и произвольный уровень речи, остаются сохранными упроченные, автоматизированные ее уровни. Опора на них позволяет восстановить более высокие уровни речи.

5. Принцип контроля. Этот принцип, введенный П. К. Анохиным, Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией, исходит из положения, что лишь постоянный поток обратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Отсюда становится понятным использование ряда средств (магнитофон, зеркало, указания педагога на успешность выполнения задания и др.).

 

II. Психологические принципы

1. Принцип учета личности больного. Восстановительное обучение должно исходить из задач лечения человека, восстановления функций у больного человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений. Для того чтобы успешно восстановить функцию, нужно прежде всего восстановить деятельность самого человека, снять мешающие ему установки, организовать и направить его активность [8]. Характер деятельности субъекта определяется в первую очередь мотивами, лежащими в ее основе, т. е. тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы могут быть различны, различна эффективность деятельности, поскольку она зависит от мотива. Поэтому в восстановительном обучении необходимо формировать нужные мотивы деятельности больных. Учет личности больного, индивидуальности должен проходить красной нитью через восстановительное обучение.

2. Принцип опоры на сохранные психические функции, взаимо-действующие с пострадавшей. Известно, что психические функции как при формировании, так и в их осуществлении находятся в тесном взаимодействии. Речь же взаимодействует со всеми психическими процессами, такими как восприятие, представление, мышление и воображение. Опора на эти сохранные психические процессы и применение методов, которые могли бы реализовать эти процессы, оказывается эффективным путем восстановительного обучения.

3. Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного. Больной человек в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохранными многие формы деятельности человека. Чаще всего сохраняются упроченные в прошлом опыте действия, которые протекаютна менее произвольном уровне. Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности должно стать одним из важных принципов обучения. Опора на сохранные формы деятельности (игровая деятельность, пение, чтение стихов, счет и др.) в процессе обучения позволяет временно перевести пострадавшую функцию на другой, более низкий и доступный больному уровень ее осуществления.                                                             

4. Принцип опоры на предметную деятельность. Психические процессы формируются в предметной деятельности. Вербальное общение также является одной из форм деятельности. В восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления речи через деятельность больного как вербальную, так и невербальную. Усвоение происходит через собственную деятельность субъекта [19]. Но эту деятельность нужно организовать.

5. Принцип организации деятельности больного. Современная психо-логия давно показала, что в обучении не только важно его содержание и собственная деятельность по усвоению материала, но и прежде всего необходима организация этой деятельности и управление ею [19].

6. Принцип программированного обучения. Принцип програм-мирования (или систематического управления извне) восстановления пострадавшей функции является одним из способов реализации четвертого принципа. Больной с афа зией нуждается в такой организации его деятельности и таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорения, понимания, письма и др.). Этот принцип предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, а позже и самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

 

III. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого — к сложному». Формальная сложность вербального материала не всегда совпадает с его психологической сложностью при восстановлении речи. Поэтому известный дидактический принцип «от простого — к сложному» должен учитываться и в восстановительном обучении, однако при этом должен быть подвергнут тщательному анализу вопрос о сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии. Например, при восстановлении речи у больных с сенсорной афазией необходимо начинать работу с восстановления умения слушать и слышать текст, а не слово, которое в этих случаях грубо нарушено. Текст больной воспринимает в целом и понимает контекст. А затем — от контекста и от текста — надо переходить к фразе и только потом — к слову.

2. Учет объема и степени разнообразности материала — вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или иного умения (говорить, понимать, классифицировать и т. д.) можно увеличивать объем материала и его разнообразие.

3. Учет сложности вербального материала, учет объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонематической сложности, длины слов, фраз, текста.

4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать положительные эмоции. В некоторых случаях необходимо применение материала, вызывающего резко негативные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторных формах афазии. Однат этим методом надо пользоваться осторожно. 

                    

Перечисленные принципы восстановительного обучения, являясь его научной основой, выдвигают ряд требований к методам, применяемым в практике обучения больных с афазией.                                                                    

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. В процессе восстановительного обучения психолог должен идти не от симптома (больной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его механизма. Известно» что симптом нарушения понимания речи возникает при поражении различных участков мозга (заднелобных, височных, нижнетеменных и т. д.). Во всех случаях будет нарушено понимание речи, но механизм симптома будет разный, поэтому и методы восстановления должны быть разными, но соответствующими механизму дефекта.

Второе требование — обходностъ методов. Методы должны воздействовать на дефект не прямо («в лоб»), а обходя непосредственный дефект с целью его преодоления с опорой на сохранные уровни и звенья в структуре функции.

Третье требование — применение опосредствованных методов, воздействующих на нарушенную при афазии речь через другие психические процессы и образования: восприятие, память, мышление, предметные представления, эмоционально-волевую сферу, личность.

И наконец, методы должны быть не изолированными, а системными. Системность методов обеспечивает системное воздействие на дефект и восстановление не частных речевых операций, а вербального поведения в целом [18]. Изолированное применение отдельных методов даже в случае достаточного количества сопровождающих упражнений не является эффективным, т. к. решает всякий раз частную задачу, воздействует узко только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействия с другими психическими функциями; б) многоуровневой ее организации.

Все описанные выше современные представления о ВПФ, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления дают возможность по-новому сформулировать задачи восстановительного обучения. Восстановительное обучение должно решать три группы задач и иметь в методическом арсенале адекватные им методы и техники.

I группа задач относится к личности больного:

1. Восстановление личности больных и их эмоционально-волевых процессов.

2. Создание и поддержание мотивов к восстановительному обучению.

II группа задач направлена на восстановление речи и речевого общения:

1. Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту.

2. Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи.

3. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.).

III группа задач имеет своей целью социализацию и реабилитацию больных:

1. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

2. Восстановление внутреннего общения с самим собой.

3. Восстановление прежней (или создание новой) социальной роли больного в обществе.

Сформулированные задачи могут быть наиболее эффективно решены, если подход к нарушению психической функции и к его преодолению будет комплексным. В этот комплекс должны как минимум входить три подхода — нейролсихологический (для афазии включающий и нейролингвистический), психологический и педагогический. Основой нейрспсихолсгического подхода является синдромный анализ дефекта.

Нейропсихологический синдромный анализ нарушения функции является системным подходом к анализу нарушения психической сферы человека. Этот анализ позволяет поставить топический диагноз, выделить психофизиологический механизм нарушения и наметить пути и методы восстановительного обучения. В восстановительном обучении больных с афазией он отвечает на вопрос: каков механизм нарушения речи при той или другой локализации поражения мозга, нарушение какого психофизиологического фактора ведет к той или другой форме афазии, а следовательно, отвечает на вопрос: какой дефект должен быть в первую очередь преодолен.

Психологический подход к дефекту и методам его преодоления раскрывает сущность дефекта, его психологическую структуру и отвечает на вопрос: что нужно сделать для его преодоления, например, какие сохранные психические функции необходимо включить в систему воздействия на дефект, какие уровни организации речи нужно использовать в том или другом случае ее нарушения и т. д.

Педагогический подход, учитывая вскрытые механизмы дефекта, его психологическую структуру, связь с другими психическими функциями, обеспечивает педагогический анализ форм организации и методов обучения и отвечает на вопрос: как преодолеть этот дефект.

Перечисленные подходы находятся в тесном взаимодействии. Один широко распространенный педагогический подход мало что может дать больному, так же как изолированный психологический или нейропсихологиче-ский подход. Вместе же они становятся фундаментом методики восстановительного обучения. Поэтому в практике обучения данного контингента больных является непреложным правилом проведение системного анализа дефекта, включающего все составные части, в том числе и анализ и описание клинической картины нарушения речи. Такой подход дает научное обоснование применению соответствующих психолого-педагогических средств (методов, форм урока и др.).

 

 

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: