Лечение несвежих разрывов ахиллова сухожилия

К несвежим разрывам Mafulli [514] относит те разрывы, после возникновения которых прошло более 72 часов. Если прооперировать пациентов ранее этого срока, то практически никогда не возникает трудностей с устранением диастаза разорванных концов сухожилия и сшиванием их по типу конец-в-конец [517]. Однако, примерно в 20% случаев в силу различных обстоятельств диагноз не распознается своевременно [511]. При операциях на сроках позже 72 часов после травмы освежевание и ретракция трехглавой мышцы голени приводят к тому, что диастаз может быть устранен только со значительным натяжением, что требует применения пластических маневров. Наиболее часто используются низводящие лоскуты (один центральный по Чернавскому [129], по Boswoth [217], боковой по Silfverskiö ld [705], по Г.Д. Никитину [86] или латеральный и медиальный по Lindholm [494]). Если имеется сухожилие m. plantaris, то оно также может использоваться в качестве армирующего шовного пластического материала [507]. Подробнее пластические операции будут описаны в главе 6.

В тех случаях, когда концы сухожилия значительно дегенеративно изменены, что делает невозможным сопоставление культей, применяют пластику сухожилиями mm. tibialis posterior и peroneus brevis, которые могут быть рассечены вдоль и использованы как несвободные лоскуты на ножке, а могут использоваться целиком в дополнение к низведенным лоскутам [317]. Wapner и соавторы [782, 783] транспонировали сухожилие flexor hallucis longus, выполняя динамическую реконструкцию. Эта методика была применена у 7 пациентов (средний возраст 52 года). В среднем через 17 месяцев (3-30 месяцев) не было зарегистрировано каких-либо осложнений, за исключением функционально незначимого ограничения амплитуды движений в голеностопном суставе и в суставах первого пальца стопы [783].

В тех случаях, когда диастаз настолько велик, что его невозможно устранить с помощью описанных методик, можно выполнить протезирование сухожилия с использованием полимеров Dexon (полигликолевая кислота) или сетки Marlex (связанные монофиламентные полипропиленовые нити) [382, 610], которые необходимо укрыть сухожилиями. Послеоперационный период у таких пациентов должен быть значительно более жестким, с пролонгированным (8 недель вместо 6) ограничением нагрузки и амплитуды движений.

Резюме

Этиология и патогенез такого, казалось бы простого состояния, как разрыв ахиллова сухожилия, при более детальном знакомстве с проблемой оказываются не столь просты и однозначны. Более того, несмотря на пристальный интерес большого числа хирургов и многочисленные исследования, получены четкие ответы лишь на малую часть вопросов. Исследования на животных позволяют получить не совсем корректную информацию, так как, во-первых, само ахиллово сухожилие человека уникально, и, во-вторых, у животных повреждение сухожилия моделируется тенотомией, что далеко не идентично истинному разрыву [203, 402, 585]. А биомеханические модели [181, 182, 183] навряд ли близки к истинным условиям нагрузок, испытываемых ахилловым сухожилием, так что практическая ценность полученных знаний невелика.

Выбор метода лечения острых разрывов ахиллова сухожилия в большинстве случаев определяется личными предпочтениями хирурга. Открытое оперативное лечение позволяет получить в целом более высокие функциональные результаты, но сопряжено с более высокой частотой осложнений. Главными недостатками консервативного лечения являются высокая частота реруптур и менее высокие функциональные результаты, но при этом исключаются осложнения оперативного лечения.

Одну из главных методологических проблем представляет собой отсутствие универсальной валидной шкалы оценки результатов лечения разрывов ахиллова сухожилия. Наилучшая шкала предложена Leppilahti и соавторами [484, 487], которая включает в себя субъективную оценку и изокинетическое измерение силы плантарной флексии. Однако, этот инструмент используется другими авторами редко, что объясняется достаточно высокой стоимостью и малой распространенностью установок изокинетической динамометрии.

Если предположить, что эпидемиологические данные действительно соответствуют истинному повышению частоты разрывов ахиллова сухожилия в последние десятилетия, то изучение вопросов лечения этой патологии представляет собой одну из самых актуальных задач ортопедии.

Перспективными направлениями являются разработка методов стимуляции сращения [765], что станет возможным благодаря более пристальному изучению биохимических процессов, например влияния цитокинов [254], или использования достижений тканевой и генной инженерии [336]. Однако такие новаторские решения навряд ли будут возможны в широкой клинической практике в ближайшей перспективе.

 

 

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Лечение хронических разрывов ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. По сравнению с свежими разрывами ахиллова сухожилия хронические разрывы ассоциированы с более высоким риском инфекционных осложнений и более длительным восстановлением функции, а результаты лечения таких пациентов значительно хуже.

Подавляющее большинство хирургов сходятся во мнении, что пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия следует лечить оперативным путем. При этом восстановление сухожилия по типу «конец-в-конец» возможно при диастазе менее 2, 5 см. При застарелых разрывах концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны, что делает сшивание по типу «конец-в-конец» невозможным, в связи с чем приходится прибегать к различным пластическим приемам, в ходе которых могут использоваться могут использоваться местные сухожилия, свободные аутотрансплантаты и аллотрансплантаты.

Консервативное лечение

Christensen сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, приблизительно 2/3 из которых были хроническими [260]. Восемнадцать из них лечилось консервативно ввиду того, что операция была противопоказана или по ряду причин отложена (семь пациентов) или из-за того, что возраст разрыва составлял уже несколько месяцев и наблюдалось восстановление функции икроножных мышц (одиннадцать пациентов, у них, соответственно, оперативное лечение было не показано). Результаты были удовлетворительными (то есть походка была нормальной, пациенты вернулись к своим прежним занятиям, отсутствовали жалобы либо имелся умеренный дискомфорт) у 10 пациентов (из 18). Во всех случаях восстановление функции требовало значительного времени, иногда даже нескольких лет. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения.

Оперативное лечение

Нам не удалось обнаружить гайдлайнов, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Предлагались две классификации разрывов [465, 587]. По обеим классификациям лечение основано на протяженности дефекта, однако ни сами авторы, ни кто-либо впоследствии не выполнял качественную оценку этой тактики.

По классификации Myerson [587] к типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см. Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец» и фасциотомии заднего компартмента голени. При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y удлинение, с или без транспозицией сухожилий. При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а для лечения используют транспозицию сухожилий, которая может мыть дополнена V-Y пластикой.

По классификации Kuwada [465] к I типу относят частичные разрывы, при которых используется иммобилизация лонгетами. Ко II типу относят полные разрывы с дефектом длиной до 3 см. Для лечения используют шов по типу «конец-в-конец». К III типу относят полные разрывы с дефектом длиной от 3 до 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют трансплантаты сухожилий, с или без укреплением синтетическими материалами. Наконец, к IV типу относят разрывы с дефектом длиной более 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют низведение апоневроза m. gastrocnemius, свободные трансплантаты сухожилий, и/или синтетические материалы.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: