V-Y сухожильная пластика.

Впервые эта операция для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия была предложена Abraham и Pankovich [136] в 1975 году.

Операцию выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют S-образный разрез от латерального края ахиллова сухожилия в области его прикрепления к бугру пяточной кости до средней части икроножной мышцы (Рисунок 81). Выделяют, берут на держалки и отводят в сторону икроножный нерв. Вскрывают глубокую фасцию параллельно разрезу кожи. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую место разрыва, освежевывают культи сухожилия до появления нормальной волокнистой структуры. Затем, согнув ногу в коленном суставе под углом в 30 градусов и придав стопе эквинусное положение под углом 20 градусов, измеряют протяженность образовавшегося дефекта. Выполняют перевернутый V–образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна располагаться в его центральной части. Длинна плеч V-образного разреза должна быть примерно в полтора раза больше длинны дефекта. Смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении и сопоставляют концы разорванного сухожилия, сшивают их нерассасывающейся нитью. Смещенный вместе с проксимальной культей сухожилия апоневроз ушивают в виде буквы Y. Затем сшивают паратенон прерывистыми нерассасывающимися швами. Фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают традиционным образом. После операции авторы методики рекомендовали иммобилизировать конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов и с эквинусным положением стопы.

У троих из четырех пациентов в исследовании Abraham и Pankovich [136] произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.

Рисунок 81. Этапы операции по Abraham и Pankovich [136], объяснения в тексте

 

Leitner и соавторы [482] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, которым лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [443] использовали эту методику вместе с армированием места разрыва ахиллова сухожилия сухожилием m. plantaris и получили успешные результаты у четырнадцати пациентов.

Parker и Repinecz [618] описали похожую методику, но за прототип они взяли пластику по Strayer [725], которая представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации (Рисунок 82). Таким образом, их предложение сводилось к использованию «скользящего» лоскута. Авторы применили свою методику у одного пациента, у которого имелся дефект сухожилия длиной 6, 5 см, и отметили, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.

Ни одно из этих исследований не было проспективным, контролируемым и рандомизируемым, а малое количество включенных в них пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

Рисунок 82. Элонгация ахиллова сухожилия по Strayer [725]

Поворотные лоскуты

Этот тип реконструкции используется наиболее часто. Впервые идею поворотного лоскута предложил Silfverskiö ld [705] в 1941 году, однако его работа была незаслуженно забыта.

После этого метод поворотных (или низведенных) лоскутов для реконструкции ахиллова сухожилия разрабатывался нашим соотечественником Виктором Алексеевичем Чернавским. Его работа была опубликована в журнале «Хирургия» в феврале 1953 года [129]. В основе способа лежит выкраивание лоскута из центральной части проксимальной культи сухожилия с разворотом полученного лоскута на дистальном основании на 180 градусов (Рисунок 83). Идентичную идею реконструкции предложил Christensen, работа которого была опубликована в журнале «Acta Chirurgica Scandinavica» в августе 1953 года [260].

К сожалению, имя нашего соотечественника совершенно не упоминается в иностранной литературе, а поворотные лоскуты называют именем Lindholm или Christensen. Пионерская работа Silfverskiö ld [705] также практически не упоминается. Более того, нам чрезвычайно обидно было встретить в журнале Clinical orthopaedics and related research работу Gerdes и соавторов (1992) которые сообщают, что ими предложен «новый оригинальный» способ укрепления шва ахиллова сухожилия (Рисунок 84) [335]. Способ, конечно, немного отличается от предложения В.А. Чернавского. Но эти отличия с трудом можно назвать существенными.

Пластика представляет собой выкраивание лоскута на дистальном основании размерами 2 на 10 см в проксимальной части сухожилия, который транспонируется в область дефекта. После этого сшиваются место разрыва, укрытое поворотным лоскутом и донорский дефект. Удовлетворительные результаты благодаря использованию этой методики по данным Christensen [260] были получены у двадцати девяти из тридцати девяти пациентов.

Рисунок 83. Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому

Рисунок 84. Армирующая пластика при разрывах ахиллова сухожилия по Gerdes [335]

 

Позже методика В.А. Чернавского была модифицирована другим отечественным травматологом-ортопедом – А.Ф. Красновым, который предложил оставлять мостик под ниже выкраиваемого лоскута, а сам лоскут он предложил пропускать под ним (Рисунок 85).

Рисунок 85. Пластика по А.Ф. Краснову (1979)

 

В том же номере журнала Хирургия (№ 2 1953 года) вышла статья Георгия Дмитриевича Никитина, который предложил аутопластическое восстановление сухожилия боковым лоскутом из апоневроза икроножной мышцы [86]. Операцию производят под эпидуральной или внутрикостной анестезией. Наружнобоковым разрезом кожи обнажают поврежденное сухожилие. Выделяют и берут на держалку n. suralis с сопровождающими его сосудами. Удаляют гематому и часть наиболее поврежденных волокон сухожилия. Концы сухожилия сближают, и накладывают один направляющий шов при сгибании голени под углом 150° и стопы до 110—115°. Обнажают наружный край сухожильного растяжения икроножной мышцы, из которого выкраивают пластинчатый лоскут на дистальной ножке. Ширина лоскута равна одной трети ширины сухожильного растяжения икроножной мышцы. Образованный лоскут опрокидывают «на спину», поворачивая на 180 градусов, и скользящей поверхностью лоскута покрывают концы разорванного сухожилия, подшивая его к обоим концам. Дефект на месте выкраивания лоскута частично ликвидируют наложением 2—3 швов у нижнего конца наружного брюшка икроножной мышцы (Рисунок 86). Кожу зашивают наглухо.

Рисунок 86. Аутопластика пяточного сухожилия по Г.Д.Никитину [86]

 

В последующих работах предполагалось [88, 89, 90], что сохранение целости центрального сосуда, который страдает при аутопластике по В.А.Чернавскому, является основным преимуществом описанной операции. Однако, как мы уже писали в главе, посвященной анатомии ахиллова сухожилия, вопрос васкуляризации не столь однозначен. Кроме того, укрепление шва сухожильным аутолоскутом на ножке по Г.Д. Никитину при возможности поворота аутолоскута гладкой поверхностью к коже способствует восстановлению скользящего аппарата. Однако, идея поворота лоскута скользящей поверхностью наружу предлагалась еще Silfverskiö ld [705] в 1941 году.

В 1959 году Lindholm [494] предложил использовать два боковых лоскута (Рисунок 87). Аналогичная идея была выдвинута в работе Arner и соавторов [161] (одним из соавторов был Lindholm), которые также использовали два лоскута, один с медиальной, а другой с латеральной стороны. Лоскуты низводили, вращая их в противоположных направлениях. При этом в руководствах этот вид пластики называют по-разному: некоторые авторы упоминают Arner, а некоторые – Lindholm. Так как статья Arner и соавторов была опубликована в мае 1959 года, а статья Lindholm – в июле, мы считаем, что этот вид пластики корректнее называть именем Lindholm-Arner.

Рисунок 87. Пластика по Lindholm – два боковых лоскута [494]

Gerdes и соавторы [335] показали в исследовании на трупах, что реконструкция с использованием поворотного лоскута позволяет получить на 41% большую прочность на разрыв по сравнению с изолированным швом по типу «конец-в-конец» (217.5 ± 44.7 Н по сравнению с 153.9 ± 30.2 Н). Rush [674] использовал для реконструкции нелеченного разрыва ахиллова сухожилия лоскут из икроножно-камбаловидного апоневроза, свернутый в трубку. Эта методика позволила получить хорошие результаты у пяти пациентов. Bosworth [217] предложил использовать лентообразный лоскут на дистальном основании из поверхностной части проксимальной культи ахиллова сухожилия в качестве шовного материала, когда лоскут протаскивают сквозь разорванные концы сухожилий и подшивают к ним (Рисунок 88). Эта методика была апробирована автором на 7 пациентах, и спустя 10 лет он не отметил осложнений.

Рисунок 88. Пластика по Bosworth [217]

 

С хорошими результатами Us и соавторы использовали комбинацию V-Y пластики и низведенных лоскутов [773]. В серии из шести пациентов, которым выполнялось измерение изокинетической силы, дефицит пиковой плантарной флексии варьировал от 2, 5% до 22% по сравнению с неповрежденной конечностью. Mulier и соавторы [584] сообщили о результатах лечения девятнадцати пациентов с хроническим разрывом ахиллова сухожилия с дефектом длиной более 2 см. Ими применялся низведенный икроножный лоскут (1 группа), а у девяти пациентов использовали комбинацию транспозиции flexor hallucis longus и низведенного икроножного лоскута (2 группа). Через восемнадцать месяцев исходы были лучше во второй группе. Субъективная оценка показала, что у 40% пациентов 1 группы и у 33% пациентов 2 группы имело место снижение функциональных возможностей в повседневной жизни и при занятиях спортом. Объективная оценка, проводившаяся путем изокинетической динамометрии через 12 месяцев после операции, показала, что дефицит силы в первой группе составил 23%, а во второй – 14%. Амплитуда движений в голеностопном суставе (по сравнению с контрлатеральной стороной) в первой группе равнялась 70%, а во второй – 76 процентов. Общий уровень осложнений в этом исследовании был высоким – семь из девятнадцати пациентов испытывали те или иные трудности.

Будучи общепризнанным и наиболее распространенным методом, аутопластика поворотными лоскутами не лишена ряда существенных недостатков, связанных главным образом с дополнительной травмой, а также ослаблением проксимальной части поврежденного сухожилия и мышцы. Кроме того, поворотные лоскуты деформируют сухожилие, утолщая его в месте пластики. Однако, нам не удалось обнаружить исследований, специализированно посвященных изучению этих недостатков и сравнивающих этот метод с другими пластическими методиками.

Учитывая эти недостатки K. Nilsson-Helander [599] и соавторы предлагали использовать свободный лоскут из икроножного апоневроза, однако качественных исследований на эту тему так же не было.

Подошвенная мышца

Аутопластика разрывов ахиллова сухожилия может быть выполнена с использованием сухожилия подошвенной мышцы (m. plantaris). Первое упоминание о самостоятельном использовании этого сухожилия было сделано Sterli [726]. Автор предлагал армировать им сшитые свежие разрывы: сухожилие оборачивали в виде цифры 8 и подшивали к ахиллову сухожилию. В.К. Калнберз и Л.Б.Нейман [55], описывая методику в 1975 году аутопластики с использованием сухожилия подошвенной мышцы, подчеркивают ее простоту, малую травматичность, физиологичность, стабильность хороших результатов. Позже методику В.К. Калнберза для лечения застарелых разрывов использовал В.К. Николенко [92]. Однако, во многих случаях сухожилие подошвенной мышцы недостаточно массивное (если оно вообще присутствует), и, поэтому, изолированная пластика сухожилием m. plantaris используется редко.

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: