|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков.Стр 1 из 7Следующая ⇒
Новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков. Вельков В.В., ЗАО «ДИАКОН», Что такое гликозилированный гемоглобин? Белки, в том числе и гемоглобин, если их долго выдерживать в растворе, содержащем глюкозу, связываются с ней и, что принципиально, такое связывание происходит самопроизвольно – не энзиматически. Гликозилированный (или гликированный) гемоглобин (далее - HbA1c), образуется в результате такой медленной, не ферментативной (не энзиматической) реакции между гемоглобином А, содержащемся в эритроцитах и глюкозой сыворотки крови.
Скорость гликозилирования гемоглобина (и тем самым, его концентрация) определяется средним уровнем глюкозы, который существует на протяжении жизни эритроцита. Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов - 60 суток. Есть, по крайней мере, три варианта гликозилированных: НbA1a, HbA1b, HbA1c. Но только вариант HbA1c количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.
2. Почему измерение сахара в крови недостаточно для эффективной диагностики диабетов и мониторинга их терапии? Ответ простой. Измерение сахара в крови оценивает текущий (сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть: 1) от приема (или не приема) пищи, 2) от ее состава, 3) от физических нагрузок и их интенсивности, 4) от эмоционального состояния пациента, 5) от времени суток и даже, 6) от погодных условий. Ясно, что при этом велика вероятность того, что определение текущего уровня сахара в крови будет не отражать действительную степень компенсации сахарного диабета, а это сможет привести либо к передозировке лечебных препаратов, либо к неоправданному уменьшению их количества. Ценность определения гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в том, что она характеризует, как говорилось, средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени и, тем самым, действительную степень компенсации сахарного диабета на протяжении последних 1-2 месяцев. Ранее для выявления сахарного диабета (далее - СД), так и для контроля степени его компенсации рекомендовалось определение содержания глюкозы в крови натощак и перед каждым приемом пищи. Затем было установлено, что более четкая ассоциация между уровнем глюкозы в крови, наличием сосудистых осложнений диабета и степенью их прогрессирования, выявляется не показателями гликемии натощак, а со степенью ее увеличения в период после приема пищи — постпрандиальная гипергликемия. Весьма существенно, что с ростом во всем мире заболеваемости диабетом показатели нормальных концентраций глюкозы постоянно снижались. В Таблице 1 приведены данные, как это происходило. Табл. 1. Изменение критериев СД с 1993 по 2000 г.
(DCCT - крупный исследовательский проект - Diabetes Control and Complications Trial). Полагается, что критерии диагностики СД и его уровней его компенсации, соответствующие рекомендациям ВОЗ (2002 г.), необходимо и дальше «ужесточать». Это обусловлено исследованиями последних лет, которые показали, что частота, время развития поздних сосудистых осложнений СД и скорость их прогрессирования имеют прямую корреляцию со степенью компенсации СД. о которой уверенно судить можно только на основании измерений уровней HbA1c Уровень HbA1с свидетельствует одновременно об уровне глюкозы натощак, о препрандиальном и постпрандиальном ее уровнях. В целом, определение Н b А1с дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета. Но этим ценность измерения Н b А1с отнюдь не исчерпывается. Н b А1с – это не только диагностический показатель, но весьма достоверный предиктор целого спектра осложнений, как микрососудситых, так и макрососудситых. И чем лучше скомпенсирован диабет, о чем уверенно свидетельствовать может только уровень Н b А1с - тем меньше риск развития таких осложнений диабета, как поражение глаз – ретинопатия, поражение почек – нефропатия, поражение периферических нервов и сосудов, ведущее к гангрене. В целом, уровень HbA1c показывает: 1) какой была концентрация глюкозы в предшествующие 4-8 недель, 2) какой была степень компенсации углеводного обмена на протяжении этого периода и, 3) каков на данный момент риск развития осложнений диабета. Таким образом, стратегическая цель лечения сахарного диабета – постоянное поддержание глюкозы в пределах нормы и, тем самым, предотвращение развития диабетических осложнений может быть достигнута лишь при сочетанном определении как сахара в крови, так и концентрации HbA1c. Образно говоря, при терапии сахарного диабета «понижать» надо не сахар в крови, а гликозилированный гемоглобин! Или, строго говоря, при лечении диабета ориентироваться следует не на уровни глюкозы натощак, а на уровни HbA1c. HbA 1 c и атеросклероз.
Изучалось 2060 лиц с диабетом. Определялась корреляция между уровнями HbA1c, ССЗ, толщиной интима/медиа сонной артерии и традиционными кардиорисками. Оказалось, изменения концентраций Х-ЛПНП и Х-ЛПВП и триглицеридов действительно тесно связаны с изменениями HbA1c. Обнаружена также и связь между увеличением толщины интима/медиа и уровнями HbA1c. После поправки на традиционные факторы кардиорисков стало ясным, что связь между изменениями концентраций HbA 1 c и указанными показателями рисков сердечно-сосудистых заболеваний имеет линейный характер. Что принципиально, кардиориски начинают возрастать даже при концентрациях HbA 1 c, меньших, чем 7%, а именно этот уровень HbA 1 c считается нормальным при терапии гликемий. Однако для лиц, не страдающих диабетом, зависимость между уровнями HbA1c и кардиорисками оказалось более сложной. При уровнях HbA1c ниже 4.6%, четкой корреляции между HbA1c и кардиорисками нет. Но уже при уровне 4.6% и выше наблюдается повышение кардиорисков даже после поправки на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы делают парадоксальный вывод: у лиц, не страдающих диабетом, т.н., «нормальные» уровни HbA 1 c (находящиеся между 4.6% и 6.0%) связаны с рисками сердечно-сосудистых заболеваний (13, 14). Означает ли это, что для лиц, не страдающих диабетом «нормальные значения» концентрации HbA1c должны находится ниже 4, 6%? В зоне, где возникает опасность гипогликемии? Ответа пока нет. Таким образом, HbA 1 c – это независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диагностированным или с не диагностированным диабетом. Это означает – что тест на HbA 1 c должен быть добавлен к тестам, оценивающим сердечно-сосудистые риски. Действительно, атеросклероз – это первая причина смертности от диабета второго типа, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у диабетиков в 2 – 4 раза выше, чем у не диабетиков (15). Каким образом гиперегликемия приводит к атеросклерозу? Одна из главных причин атеросклероза – повышенные уровни Х-ЛПНП. Тогда закономерно ожидать, что уровень Х-ЛПНП в плазме диабетиков будет выше, чем у не диабетиков. Увы, это не так. В реальности, концентрации Х-ЛПНП в плазме диабетиков такие же, как в норме. Тем не менее, терапия статинами, снижающими уровень холестерина, снижала у таких больных сердечно-сосудистые риски даже в тех случаях, когда уровни холестерина были нормальными и/или когда у таких пациентов не было предшествующих сердечно-сосудистых событий (16). Можно ли попытаться объяснить этот парадокс? Как уже говорилось, не энзиматическому гликозилированию могут подвергаться любые белки. И аполипопротеин В – основной белок «атерогенного» Х-ЛПНП в том числе? Именно так (17). Действительно, как оказалось, Апо В у лиц, страдающих диабетом 2 типа, гликозилирован в большей степени, чем у не диабетиков. Более того, частицы Х-ЛПНП, выделенные из плазмы диабетиков, оказались более чувствительны к окислению, что значительно повышало их атерогенный потенциал (18). Более того, уже давно было известно, что гликозилирование Х-ЛПНП значительно замедляет скорость катаболизма этих крайне атерогенных частиц (19). В общем, у диабетиков апо В-100 гликозилирован в два раза интенсивнее чем у не диабетиков, и, таким образом, гипергликемия связана с повышенным гликозилированием Х-ЛПНП и повышенной интенсивностью его окисления, что делает Х-ЛПНП более атерогенным (20-21). Однако повышенные уровни HbA1С связаны не с только с повышением атерогенности Х-ЛПНП. Показано, что повышение HbA1с и продолжительность диабета положительно связаны с повышенными триглицеридами, что согласуется с тем, что у больных с нарушенной регуляцией уровня глюкозы имеют также и высокий уровень триглицеридов – феномен, который часто связан с инсулинрезистентностью (22). Итак, повышенные концентрации HbA1с – это также указание: 1) на высокую вероятность того, что у пациента высокий уровень гликозилированного Х-ЛПНП, подверженного интенсивному окислению и поэтому более атерогенного и, 2) на высокие уровни триглицеридов
7. Гликозилированный гемоглобин - предиктор ишемических инсультов.
То, что у лиц, страдающих диабетом повышен риск ишемических инсультов – факт хорошо известный (23-27). Действительно, недавно было убедительно показана связь между инсультами и уровнями HbA1c у лиц, страдающих СД 2. Оказалось, что у лиц, у которых произошли фатальные инсульты HbA1c был более высокий, чем у тех, кто пережил инсульт (28). Является ли их причиной длительная гипергликемия? Есть ли связь между уровнями HbA1c и уровнями риска инсультов? Для ответа на эти вопросы концентрации HbA1c измеряли у 167 лиц, перенесших инсульт, у 680 лиц, не имевших инсульта, ни диабета и у 1635 лиц, страдавших диабетов, 89 из которых перенесли инсульт. Была обнаружена четкая взаимосвязь между повышенными уровнями HbA1c и повышенными рисками инсультов в последующие 8-10 лет. Авторы убеждены, что хронически повышенная гликемия может принимать участие в возникновении и развитии инсультов как у лиц, страдающих диабетов, так и у лиц, его не имеющих. Разумеется, у диабетиков риск инсультов гораздо выше, чем тех, кто диабета не имеет. Наибольший риск имеют лица у которых HbA1c выше 6, 8%, что в 4 раза превышает риск инсультов у лиц без диабета, у которых уровни HbA1с ниже 4, 7%. Существенно, что данное повышение рисков инсультов сходно с повышением риска сердечно-сосудистых событий у лиц, с повышенными концентрациями HbA1с. Существенно, что при повышении уровней HbA1с и соответствующими повышениями кардиорисков и рисков инсультов пограничных значений концентраций HbA1с, которые бы отделяли риски связанные с диабетом, от рисков с диабетом не связанных, обнаружено не было. По мнению авторов, взаимосвязь между повышенными кардиорисками и повышенным HbA1с обусловлена скорее гликемическим статусом, нежели диагностированным диабетом как таковым.
В целом, риск ишемических инсультов возрастает с повышением концентрации HbA 1с как у лиц, страдающих диабетом, так и у не диабетиков, у лиц, страющих диабетом риск инсультов в 4 раза выше, чем у не диабетиков Сделан вывод: повышенный уровень HbA 1с – это независимый фактор риска инсульта как у лиц, страдающих диабетом, так и у не диабетиков (29).
HbA1c – норма и патология. Норма HbA1c – 4 - 6, 5 % от уровня общего гемоглобина. При этом уровень HbA1c, зависящий от концентрации глюкозы, может не зависеть от концентрации гемоглобина в крови. У больных СД уровень HbA1c может быть повышен в 2-3 раза. В соответствии с рекомендациями ВОЗ тест на HbA1c признан необходимым для контроля терапии сахарного диабета. Больным сахарным диабетом рекомендуется проводить определение HbA1c не менее одного 1 раза в квартал. Уровень HbA1c в эритроцитах, как говорилось - это интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие 6—8 недель. Для объективной оценки лечения целесообразно повторять измерение HbAlc через каждые 1, 5—2 месяца. При контроле эффективности лечения СД рекомендуется поддерживать уровень HbA1c менее 7% и проводить коррекцию терапии при уровнях HbA1c более 8%. Как правило, нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4-6 неделе после достижения нормального уровня глюкозы. Клинические исследования с использованием сертифицированных методов показали, что повышение концентрации HbA1c на 1% связано с повышением среднего уровня глюкозы плазмы примерно на 2 ммоль/л.
Рис.10. Взаимосвязь между концентрациями глюкозы и концентрациями НbА1с Скрининг на сахарный диабет Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить обследование на диабет следующих категорий граждан:
Для скрининга сахарного диабета ВОЗ рекомендует определение как уровня глюкозы, так и показателей гемоглобина А1с Важная информация. Результаты таких определений, сделанные в разных лабораториях могут различаться в зависимости от применяемого метода, поэтому определение HbA1c в динамике лучше проводить в одной лаборатории или тем же методом. Показания к назначению анализа:
Подготовка к исследованию: Уровень HbA1c не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния пациента. Материал для исследования – венозная кровь (1 мл), забираемая с антикоагулянтом (ЭДТА). Время суток не влияет на результат исследования. Единицы измерения в лаборатории - % от общего количества гемоглобина
Диагностические значения повышенных уровней HbA1С:
«Ложное повышение HbA1c» может быть обусловлено высокой концентрацией фетального гемоглобина HbF - (гемоглобина новорожденных). Норма фетального гемоглобина в крови взрослого – до 1%. Улучшение регулирования глюкозы, осуществляемое в течение последних 4 недель перед забором крови не отражается на результате. Жидкие стабильные реагенты для определения гликозилированного гемоглобина, Глюкозы и микроальбумина. От DiaSys, Германия OneHbA 1 c FS Гликогемоглобин A1 c – FS In vitro Информация для заказа
Справка [1, 2] Гемоглобин A1c (HbA1c) представляет собой гликозилированный гемоглобин (гликогемоглобин), образующийся в результате неферментативной реакции между глюкозой и исходным гемоглобином. Этот процесс непрерывно продолжается на протяжении всей циркуляции эритроцита в крови (средняя продолжительность жизни эритроцита составляет 100 – 120 суток). Степень гликозилирования прямо пропорциональна концентрации глюкозы в крови.
Уровень HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови за предшествующие 6 – 8 недель (этот период подвержен влиянию концентрации глюкозы в большей степени, чем предшествующие ему недели, что обусловлено кинетикой эритроцитарного обмена). Тем самым, HbA1c может служить для долгопериодного ретроспективного мониторинга концентрации глюкозы в крови при сахарном диабете. Клинические исследования показали, что снижение уровня HbA1c может предотвратить или отсрочить наступление поздних осложнений диабета.
Поскольку количество HbA1c зависит также от общего количества гемоглобина, измеренное значение HbA1c указывается в процентах от концентрации общего гемоглобина.
Ошибочно низкие значения (низкий HbA1c при высоком уровне глюкозы в крови) могут наблюдаться при сниженном сроке жизни эритроцитов (гемолитические заболевания) или при значительной недавней потере крови (увеличение доли молодых эритроцитов). Ошибочно высокие значения (высокий HbA1c при нормальном уровне глюкозы в крови) обнаруживались при железодефицитной анемии (повышенный процент старых эритроцитов). При клинической интерпретации значений HbA1c следует принимать во внимание эти обстоятельства.
Метод Иммунотурбидиметрический тест с сенсибилизацией взвешенными частицами и непосредственным определением HbA1c без измерения общего гемоглобина. Принцип определения
Общий гемоглобин и HbA1c в гемолизированной крови соединяются с латексными частицами реагента R1, обладая одинаковым сродством к ним. Для каждого из этих веществ связанное количество пропорционально концентрации в крови.
К связанному латексными частицами HbA1c присоединяются мышиные моноклональные антитела к человеческому HbA1c (реагент R2). Содержащиеся в том же реагенте R2 козьи поликлональные антитела к мышиному IgG взаимодействуют с мышиными антителами, что приводит к агглютинации. Измеряемое поглощение света пропорционально количеству HbA1c, связавшегося с латексными частицами, которое, в свою очередь, пропорционально проценту HbA1c в пробе.
Стандартизация [3] Тест стандартизирован согласно DCCT/NGSP. Результаты по IFCC могут быть вычислены по результатам по NGSP с помощью следующей формулы: IFCC = (NGSP – 2, 15) / 0, 915. Реагенты Компоненты и их концентрации в реакционной смеси
Стабильность и хранение Реагенты стабильны до конца месяца, указанного в сроке годности, при хранении при 2 – 8 °C. Реагенты 1 и 2 во вскрытых флаконах стабильны не менее 1 месяца при 2 – 8 °C. Не допускайте загрязнения реагентов! Подготовка реагентов Реагент R1 готов к использованию. Реагент R2 готовится путём смешивания R2a и R2b. Высыпьте всё содержимое флакона R2b во флакон с R2a и тщательно перемешайте. Убедитесь, что во флаконе R2b не осталось остатков реагента! Стабильность смешанного R2: Не менее 1 месяца при 2 – 8 °C. Меры предосторожности Следуйте мерам предосторожности, соблюдаемым при использовании лабораторных реагентов. Обезвреживание отходов В соответствии с местными правилами. Необходимые материалы, не включённые в набор 0, 9 % раствор NaCl. Общее лабораторное оборудование.
Пробы Подготовка проб Для подготовки проб требуется гемолизирующий раствор DiaSys oneHbA1c (№ по каталогу: 1 4570 99 10 113). Пропорция: Гемолизирующий раствор 1000 мкл Проба / Калибратор / Контроль 20 мкл Перемешайте пробу с гемолизирующим раствором и выждите 5 минут или до полного гемолиза. Стабильность проб Цельная кровь: 1 неделя при 2 – 8 °C Гемолизат: 6 часов при 15 – 25 °C Гемолизат: 1 неделя при 2 – 8 °C Процедура определения Калибровка и вычисление Концентрация HbA1c в тестируемых пробах определяется по калибровочной кривой с использованием соответствующей математической модели, такой как сплайн-аппроксимация. Калибровочная кривая строится по поглощениям 4 калибраторов различных концентраций и раствора NaCl (9 г/л), используемого для построения нулевой точки. Стабильность калибровки составляет 6 суток.
Калибраторы и контроли Для калибровки автоматических фотометров рекомендуется набор калибраторов DiaSys TruCal HbA1c. Номинальные значения калибраторов установлены согласно нормативным документам NGSP. Для внутреннего контроля качества необходимо измерять в каждом пакете проб контрольные пробы DiaSys TruLab HbA1c.
Рабочие характеристики Диапазон измерений Тест разработан для определения концентраций HbA1c в диапазоне измерения от 3 % до 15 % к общему гемоглобину. Тест применим при концентрации общего гемоглобина от 6 до 23 г/дл.
Воспроизводимость
Сравнение методов Сравнение между тестом DiaSys oneHbA1c FC (y) и другим иммунотурбидиметрическим тестом (x) на 100 образцах дало следующие результаты: y = 1, 159 x – 0, 503 %; r = 0, 958. Сравнение между тестом DiaSys oneHbA1c FC (y) и HPLC-тестом (x) на 100 образцах дало следующие результаты: y = 1, 014 x + 0, 331 %; r = 0, 977. Нормальные величины [4] Каждой лаборатории рекомендуется самостоятельно установить пределы нормы для HbA1c на основании обследования местного населения, не страдающего диабетом. Норма для HbA1c обычно составляет 4 – 6 %. Уровень выше 7 % указывает на стойкую гипергликемию на протяжении последних 6 – 8 недель и, тем самым, на недостаточный контроль диабета. Литература 1. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. 1st ed. Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschaft; 1998. p. 142-48. 2. Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999 p. 790-6. 3. Hoelzel W, Weykamp C et al. IFCC Reference System for Measurement of Hemoglobin A1c in Human Blood and the National Standardization Schemes in the United States, Japan, and Sweden: A Method-Comparison Study. Clin Chem 2004; 50: 1: 166-74. 4. Dati F, Metzmann E. Proteins – Laboratory Testing and Clinical Use. Holzheim: DiaSys; 2005. p. 425-35.
новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков. Вельков В.В., ЗАО «ДИАКОН», |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-04; Просмотров: 262; Нарушение авторского права страницы
Рис.2 Гликозилированный гемоглобин, связанный с эритроцитами.
