HbA 1 c – предиктор фатальных и нефатальных инфарктов миокарда.

Оказывается, что повышенные уровни HbAlc предсказывают сердечно-сосудистые риски у лиц, как страдающих диабетом, так и у лиц, не имеющих его. Рис 5. Хотя,

Рис.5. Относительные риски смертности от сердечно сосудистых заболеваний в зависимости от повышенных уровней  HbAlc. (ССЗ – сердечно сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца).

разумеется, у лиц, страдающих диабетом эти риски значительно выше, чем у не диабетиков. Особо следует подчеркнуть, что повышение рисков инфарктов начинается уже с концентраций HbAlc, которые обычно полагаются нормальными - 5.5%. Причина этого пока не ясна.

Что касается рисков микрососудистых осложнений – при достижении значений HbAlc выше 9% - они возрастает быстрее, чем сердечно-сосудистые риски. Рис.6.

Рис.6. Связь инфарктов миокарда и микрососудситых заболеваний с уровнями HbAlc.

В общем, повышение уровня HbA1с на 1% связано повышением риска фатальных и нефатальных инфарктов на 14%. Рис. 7.

 

 

 

Рис.7 Зависимость риска фатальных и нефатальных инфарктов миокарда от уровней HbA1с

Недавно были объединены и обобщены данные 10 различных исследований (мета-анализ) в которых представлены данные истории болезни около 7500 лиц с СД II. В этом случае было выявлено,  что повышение HbA1c на 1% связано с повышением риска сердечных приступов или инсультов на 18%. Однако риск заболеваний периферических сосудов при повышении уровня HbA1c на 1%  повышался на 28%.  Аналогичные результаты были получены и при исследовании лиц с СД I типа, но эти данные оказались статистически не достоверны  (12). В целом, данные о связи между повышенными уровнями глюкозы в крови и сердечно-сосудистыми рисками находят все большее и большее подтверждение. Существенно, что такая связь наблюдается даже при тех уровнях глюкозы, которые ниже критических значений, при которых принято  диагностировать диабет (12).

В недавнем исследовании изучалась связь между уровнем HbA1c и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет у 4662 мужчин и 5570 женщин (возрастом 45-79 лет), как страдающих, так и не страдающих диабетом. За эти 6 лет зарегистрировано 806 сердечно-сосудистых событий и 521 летальный исход. У мужчин повышение уровня HbA1c на 1% связано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий на 21% и риска общей смертности - на 22% и на  28% у женщин (после поправки на традиционные факторы сердечно-сосудистого риска). В отличие от уровня HbA1c, наличие диабета не являлось достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий или смерти. Даже после исключения из анализа больных с уровнем HbA1c не ниже 7% или лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, увеличение уровня HbA1c на 1% сочеталось с повышением риска ишемической болезни сердца на 40%, сердечно-сосудистых событий - на 16%,  риска общей смертности - на 26%. (9).

 

Согласно устоявшимся представлениям об атеросклерозе - одна из ведущих причин его возникновения и развития – патологические изменения метаболизма холестеринов, связанных с липопротенами низкой и высокой плотности, и триглицеридов. Поэтому вопрос: есть ли связь между уровнями HbA1c и концентрациями холестеринов, связанных с липидами низкой и высокой плотности, весьма закономерен.  

      Ответ, который был на него получен,  впечатляет.

 

HbA 1 c и атеросклероз.

 

Изучалось 2060 лиц с диабетом. Определялась корреляция между уровнями HbA1c, ССЗ, толщиной интима/медиа сонной артерии и традиционными кардиорисками. Оказалось, изменения концентраций Х-ЛПНП и Х-ЛПВП и триглицеридов действительно тесно связаны с изменениями HbA1c. Обнаружена также и связь между увеличением толщины интима/медиа и уровнями HbA1c.  После поправки на традиционные факторы кардиорисков стало ясным,  что связь между изменениями концентраций HbA 1 c и указанными показателями рисков сердечно-сосудистых заболеваний имеет линейный характер. Что принципиально, кардиориски начинают возрастать даже при концентрациях HbA 1 c, меньших, чем 7%, а именно этот уровень HbA 1 c считается нормальным при терапии гликемий. Однако для лиц, не страдающих диабетом,  зависимость между уровнями HbA1c и кардиорисками оказалось более сложной. При уровнях HbA1c ниже 4.6%, четкой корреляции между HbA1c и кардиорисками нет. Но уже при уровне 4.6% и выше наблюдается повышение кардиорисков даже после поправки на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы делают парадоксальный вывод: у лиц, не страдающих диабетом, т.н., «нормальные» уровни HbA 1 c (находящиеся между 4.6% и 6.0%) связаны с рисками сердечно-сосудистых заболеваний (13, 14).   Означает ли это, что для лиц, не страдающих диабетом «нормальные значения» концентрации HbA1c должны находится ниже 4, 6%? В зоне, где возникает опасность гипогликемии? Ответа пока нет.

Таким образом, HbA 1 c – это независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с диагностированным или с не диагностированным диабетом. Это означает – что тест на HbA 1 c должен быть добавлен к тестам, оценивающим сердечно-сосудистые риски.

Действительно, атеросклероз – это первая причина смертности от диабета второго типа, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у диабетиков в 2 – 4 раза выше, чем у не диабетиков (15). Каким образом гиперегликемия приводит к атеросклерозу? Одна из главных причин атеросклероза – повышенные уровни Х-ЛПНП. Тогда закономерно ожидать, что уровень Х-ЛПНП в плазме диабетиков будет выше, чем у не диабетиков. Увы, это не так. В реальности, концентрации Х-ЛПНП в плазме диабетиков такие же, как в норме. Тем не менее, терапия статинами, снижающими уровень холестерина, снижала у таких больных сердечно-сосудистые риски даже в тех случаях, когда уровни холестерина были нормальными и/или когда у таких пациентов не было предшествующих сердечно-сосудистых событий (16). Можно ли попытаться объяснить этот парадокс? Как уже говорилось, не энзиматическому гликозилированию могут подвергаться любые белки. И   аполипопротеин В – основной белок «атерогенного» Х-ЛПНП в том числе? Именно так (17). Действительно, как оказалось, Апо В у лиц, страдающих диабетом 2 типа, гликозилирован в большей степени, чем у не диабетиков. Более того, частицы Х-ЛПНП, выделенные из плазмы диабетиков, оказались более чувствительны к окислению, что значительно повышало их атерогенный потенциал (18).

Более того, уже давно было известно, что гликозилирование Х-ЛПНП значительно замедляет скорость катаболизма этих крайне атерогенных частиц (19).

В общем, у диабетиков апо В-100 гликозилирован в два раза интенсивнее чем у не диабетиков, и, таким образом, гипергликемия связана с повышенным гликозилированием Х-ЛПНП и повышенной интенсивностью его окисления, что делает Х-ЛПНП более атерогенным (20-21). Однако повышенные уровни HbA1С связаны не с только с повышением атерогенности Х-ЛПНП. Показано, что повышение HbA1с и продолжительность диабета положительно связаны с повышенными триглицеридами, что согласуется с тем, что у больных с нарушенной регуляцией уровня глюкозы имеют также и высокий уровень триглицеридов – феномен, который часто связан с инсулинрезистентностью (22).  

Итак, повышенные концентрации HbA1с – это также указание: 1) на высокую вероятность того, что у пациента высокий уровень гликозилированного Х-ЛПНП, подверженного интенсивному окислению и поэтому более атерогенного  и,  2) на высокие уровни триглицеридов

 

7. Гликозилированный гемоглобин - предиктор ишемических инсультов.      

 

То, что у лиц, страдающих диабетом повышен риск ишемических инсультов – факт хорошо известный (23-27). Действительно, недавно было убедительно показана связь между инсультами и уровнями HbA1c у лиц, страдающих СД 2. Оказалось, что у лиц, у которых произошли фатальные инсульты HbA1c был более высокий, чем у тех, кто пережил инсульт (28). Является ли их причиной длительная гипергликемия? Есть ли связь между уровнями  HbA1c и уровнями риска инсультов? Для ответа на эти вопросы концентрации HbA1c измеряли у 167 лиц, перенесших инсульт, у 680 лиц, не имевших инсульта, ни диабета и у 1635 лиц, страдавших диабетов, 89 из которых перенесли инсульт. Была обнаружена четкая взаимосвязь между повышенными уровнями HbA1c и повышенными рисками инсультов в последующие 8-10 лет. Авторы убеждены, что  хронически повышенная гликемия может принимать участие в возникновении и развитии инсультов как у лиц, страдающих диабетов, так и у лиц, его не имеющих. Разумеется, у диабетиков риск инсультов гораздо выше, чем тех, кто диабета не имеет. Наибольший риск имеют лица  у которых HbA1c выше 6, 8%,  что в 4 раза превышает риск инсультов у лиц без диабета,  у которых уровни HbA1с ниже 4, 7%.  

Существенно, что данное повышение рисков инсультов сходно с повышением риска сердечно-сосудистых событий у лиц, с повышенными концентрациями HbA1с. Существенно, что при повышении уровней HbA1с и соответствующими повышениями кардиорисков и рисков инсультов пограничных значений концентраций HbA1с, которые бы отделяли риски связанные с диабетом, от рисков с диабетом не связанных, обнаружено не было. По мнению авторов, взаимосвязь между повышенными кардиорисками и повышенным HbA1с обусловлена скорее гликемическим статусом, нежели диагностированным диабетом как таковым.

 

В целом,  риск ишемических инсультов возрастает с повышением концентрации HbA 1с как у лиц, страдающих диабетом, так и у не диабетиков, у лиц, страющих диабетом риск инсультов в 4 раза выше, чем у не диабетиков Сделан вывод: повышенный уровень HbA 1с – это независимый фактор риска инсульта как у лиц, страдающих диабетом, так и у не диабетиков (29).

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: