Тема: Тазовые предлежания плода. Акушерские повороты, экстракция плода за тазовый конец.

Стр 1 из 15Следующая ⇒

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Акушерства и гинекологии Маринкин И.О._________________ «___» _________________20__ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Практическое занятие № 2.6

Тема: Тазовые предлежания плода. Акушерские повороты, экстракция плода за тазовый конец.

Дисциплина акушерство и гинекология

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Профиль подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Квалификация (степень) " Врач – лечебник (врач-терапевт участковый)"

Форма обучения очная

Курс 4

Семестр 8

Регистрационный №______

Экземпляр №______

Методические указания для студентов составлены на основании требования Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «9» февраля 2016 г. № 95. по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Методические указания разработал(и):

Фамилия И.О.	Должность	Ученая степень, ученое звание	Кафедра
1	2	3	4
Соколова Т.М.	профессор	Дмн, профессор	Акушерства и гинекологии
Макаров К.Ю.	профессор	Д.м.н, профессор	Акушерства и гинекологии
Якимова А.В.	профессор	Д.м.н., профессор	Акушерства и гинекологии
Оноприенко Н.В.	ассистент	Д.м.н.	Акушерства и гинекологии
Мухамедшина В.Р.	ассистент	К.м.н.	Акушерства и гинекологии

Рецензент(ы)

Фамилия И.О.	Должность	Ученая степень, ученое звание	Кафедра
1	2	3	4
Кравченко Е.Н.	Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России	д.м.н., профессор	ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
Поздняков И.М.	Главный врач ГБУЗ НСО НГКПЦ	Д.м.н., профессор	Акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России

Методические указания рассмотрены и утверждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Протокол № 11 от «8» июня 2018.

Зав. кафедрой д.м.н., профессор И.О. Маринкин

Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании цикловой методической комиссии по Акушерству и гинекологии

Протокол № 4 от « 20 » июня 2018 г.

Введение

Актуальность темы: Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

«Знания и умения», полученные на практическом занятии «Тазовые предлежания плода….», будут включены и контролироваться на уровне промежуточной и итоговой аттестации (зачет, ИГА).

2. Подготовка к занятию

Для подготовки к занятию студенту необходимо:

№ п/п	Содержание	Форма контроля
2.1.	Повторить	Самоконтроль
	Анатомия органов малого таза, костного таза женщины,	Входной контроль
2.2.	Прочитать учебник Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил. _ стр.. 85-97.	Самоконтроль
2.3.	Изучить дополнительную литературу: 1. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский.- М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с. 2. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.	Самоконтроль
2.5.	Быть готовым ответить на следующие вопросы: Какова современная классификация тазовых предлежаний. Каковы методы диагностики тазовых предлежаний. Каковы показания и сроки госпитализации при тазовых предлежаниях. В чем заключаются основные моменты биомеханизма родов в тазових предлежаниях. Каковы особенности ведения 1 периода родов. В чем заключаются пособия по Цовьянову и классическое ручное пособие. Каковы методы выведения последующей головки по методам Мориссо-Левре-Лашапель и по Файт-Смелли. Каковы современные подходы к методам родоразрешения при различных видах тазовых предлежаний. Каковы показания и условия к экстракции его за тазовый конец. Каковы этапы операции экстракции плода за тазовый конец.	Самоконтроль

3. Требования к форме одежды, оснащению: медицинский халат, хирургический костюм, шапочка, маска, перчатки, бахилы

Тесты.

1. В этиологии тазового предлежания, вероятнее всего, имеет значение следующее

1. нормоводие

2. многоплодие

3. нормально расположенная плацента

4. одноплодная беременность

2.Частота тазового предлежания обычно составляет

1. 4-5%

2. 6-7%

3. 8-9%

4. 10-11%

5. 12-13%

3.Частота тазового предлежания при преждевременных родах

1. повышена

2. понижена

3. зависит от общего состояния женщины

4. зависит от наличия гипоксии плода

4. Место перехода большого таза в малый находится у

1. пограничной линии (linea terminalis)

2. нижнего края симфиза

3. в области вертлужных впадин

4. края гребней подвздошных костей

5. При каком виде тазового предлежания оказывают пособие по Цовьянову

1: ножном

2: смешаном ягодичном

3: чисто ягодичном

4: коленном

Ситуационные задачи

Задача №1

Первобеременная первородящая 22 лет поступила через 6 часов от начала родовой деятельности. Рост 172 см, вес 82 кг. Беременность протекала нео-сложненно. Схватки через 3-3, 5 мин. по 40 сек, хорошей силы. Околоплодные воды, со слов, отошли 2 часа тому назад.

Размеры таза: 26-29-32-21. Индекс Соловьева 15 см. ОЖ – 96 см ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, предлежащая часть мягкая, прижата ко входу в малый таз. Слева определяется спинка плода. С\б плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. слева выше пупка.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края до 0, 2 см, хорошо растяжимы. Раскрытие маточного зева 8 см. Определяются ягодицы плода, фиксированы во входе в малый таз. Lin. intertrоchant. в левом косом размере, слева спереди крестец плода. Плодный пузырь отсутствует. С.d > 12, 5 cм.

Вопросы:

1. определите положение, предлежание, позицию и вид плода;

2. определите период и фазу родов;

3. составьте план ведения родов;

4. какой вид пособия следует оказать и техника его выполнения.

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Согласно критериям ВОЗ, роды в тазовом предлежании не относятся к физиологическим, поскольку сопряжены с рядом осложнений.

Определение

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.

Этиология

Факторы со стороны матери

Изменение формы полости матки или неспособность матки поддерживать правильное положение плода.

1. Миома матки (особенно если узел деформирует полость матки).

2. Аномалии развития матки.

3. Снижение тонуса миометрия у многорожавших, у женщин, перенесших много абортов, выкидышей.

4. Рубец на матке.

5. Узкий таз.

Факторы со стороны плода

1. Крупный плод.

2. Маленькие размеры плода (например, при преждевременных родах или синдроме задержки развития плода).

3. Пороки развития (например, гидроцефалия, опухоль шеи, приводящая к разгибанию головки), которые нарушают форму плода и его членорасположение.

4. Многоплодие.

5. Вестибулярные нарушения у плода.

Классификация

1. Ягодичные (сгибательные, т.к. обе ножки согнуты в тазобедренных суставах)

чисто ягодичное (неполные) - к входу в таз прилежат только ягодицы, а ножки плода согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, вытянуты и прижаты к туловищу, ступни подняты к головке;

смешанное ягодичные (полное) - к входу в таз рядом с ягодицами прилежат ступни обеих ножек или одной ножки.

2. Ножные (разгибательные, т.к. одна или обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах)

- полное ножное (обе ножки разогнуты)

- неполное ножное (одна из ножек разогнута, вторая согнута в тазобедренном суставе)

- коленное

Сроки госпитализации

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Ведение родов

В родах можно ожидать ряд осложнений.

Период

1. Раннее излитие околоплодных во д – т.к. нет пояса соприкосновения, который делит воды на передние и задние. Во время схватки все воды устремляются к нижнему полюсу пузыря, и оболочки рвутся под их напором. Для профилактики этого осложнения роженица после излития вод должна находиться в горизонтальном положении. Раньше использовалась операция кольпейриза для профилактики раннего излития вод – во влагалище вводится специальной формы резиновый мешочек с широким основанием, который противодействовал давлению вод на нижний полюс плодного пузыря. В современном акушерстве с целью профилактики раннего излития околоплодных вод применяют положение роженицы на боку, соответствующему позиции плода (при 1 позиции – на левый бок).

2. Выпадение петель пуповины. В этом случае петлю нужно обернуть салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором или фурациллином, и не пытаться заправить обратно. Начать запись кардиотокографии плода. Роженице приподнимают тазовый конец и в экстренном порядке доставляют в операционную. С целью профилактики этого осложнения родов в современном акушерстве используют положение роженицы на боку, соответствующему позиции плода.

3. Слабость родовой деятельности – причиной считают то, что тазовый конец более мягкий, и он не в состоянии достаточно сильно раздражать рецепторы нижнего маточного сегмента, как это делает плотная головка плода. С целью профилактики этого осложнения в конце 1 периода родов начинают начинается медленное в/в капельное введение окситоцина, с целью родоусиления.

4. Гипоксия плода. Говоря о диагностике гипоксии плода, следует помнить, что при тазовом предлежании допустимая верхняя граница сердцебиения плода не 160, как при головном а 180 в минуту. Кроме того, если при головном предлежании появление мекония в водах свидетельствует о гипоксии, то при тазовом предлежании это норма. С целью профилактики гипоксии плода используют увлажненный кислород, препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, метаболические препараты, аскорбиновую кислоту, глюкозу. Интранатальная охрана плода – постоянный кардиомониторный контроль.

2 период родов

1. Слабость потуг. С целью профилактики этого осложнения во 2 периоде родов продолжают медленное в/в капельное введение окситоцина, с целью родоусиления.

Гипоксия плода.

Выпадение петель пуповины.

4. Вколачивание ягодиц в полость таза – при крупных размерах плода.

5. Образование заднего вида – при тазовом предлежании на выведение головки дается не более 5 минут (2-3 потуги), иначе плод погибнет, т.к. после рождения туловища пуповина прижата головкой к костному кольцу таза. В заднем виде головка плода рождается более крупным своим размером, чем в переднем виде, поэтому на ее выведение требуется больше времени.

6. Разгибание головки. С целью профилактики оказывают пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях с момента прорезывания ягодиц.

7. Запрокидывание ручек. Степени запрокидывания ручек: 1 ст. – ручка лежит впереди уха, 2ст. – ручки на уровне уха, 3ст. – ручка позади уха. С целью профилактики также оказывают пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях с момента прорезывания ягодиц.

8. Спазм маточного зева, возникающий после рождения туловища и осложняет роды ущемлением головки плода в полости матки. Для профилактики во 2 периоде родов нужно ввести спазмолитик в/в.

Техника

1. Подготовительный момент: большие пальцы обеих рук акушера располагают на углах лопаток плода, ручки доступны для извлечения при классическом ручном пособии только после рождения углов лопаток.

2. Первой освобождают заднюю (нижележащую) ручку. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки акушера. Для этого захватывают плод за обе стопы и отводят их вверх, кпереди к противоположному паховому сгибу матери. В задний свод влагалища вводят два пальца одноименной руки, находят и легко надавливают на локтевой сгиб, ручка плода совершает «умывательное» движение и выводится.

3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднее положение путем поворота плода на 180°, таким образом, чтобы спинка плода прошла кпереди, а затылок под лоном. Освобождение ручки повторяется одноименной рукой акушера.

4. Выведение головки проводится по методу Морисо-Левре-Ляшапель. Прием Морисо-Левре-Ляшапель - выведение головки при запрокидывании.

Для выведения последующей головки плод располагается верхом на правом предплечье акушера, в рот плода вводят указательный палец правой руки и потягиванием на себя сгибают головку плода, указательный и средний пальцы левой руки лежат на плечах плода, тракции совершают по третьей позиции (на лицо акушера).

Пражский прием (Файт-Смелли) – разновидность выведения головки, при этом для сгибания головки плода используют надавливания указательного и среднего пальцев на верхнюю челюсть плода.

Ведение II периода родов

1. Родоусиление путем внутривенного введения окситоцина.

2. Для предупреждения спазма шейки матки ввести спазмолитик.

3. При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

4. Оказание пособия по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях, начинают оказывать с момента рождения позадиидущей ягодицы.

Выбор метода родоразрешения

Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании плода определила преимущественный метод родоразрешения - кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность.

При прогнозирования родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок беременности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размеры таза; 7) «зрелость» шейки матки; 8) пол плода; 9) вид тазового предлежания.

В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешении через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%.

Состоянии.

Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:

1. Ягодичные предлежания:

• Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается

в 63, 2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты

Предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное предлежание (встречается в 11, 4-13, 4%случаев):

• Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна

И коленном суставе.

• Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода,

Или задний).

Шифр по МКБ-10

Медицинской помощи матери.

Эпидемиология

Актуальность проблемы

Является ведущим.

Многорожавшие).

Многоводие или маловодие.

Многоплодная беременность.

6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы,

опухоли придатков).

Пороки развития матки.

Короткая пуповина.

И после 36 недель.

Перинатального центра.

• При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен

1 /1000.

• Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой

Из них.

• В результате консультирования должно быть получено письменное

Родоразрешения.

Наружный поворот плода на головку [4, 15, 19, 20, 21, 22]

Анестезиологическая служба.

Документация

• Обменная карта беременной.

• Информация для пациентки и протокол информированного добровольного

Согласия.

• Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.

• Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения

За пациенткой.

• Ленты-записи КТГ.

Условия для наружного акушерского поворота [16, 43]

• Срок гестации не менее 36 недель.

• Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные

Родовые пути.

• Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый

Противопоказано).

11• Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-

Повороту.

• Многоплодие (кроме поворота второго плода).

• Рубец на матке.

• Грубые пороки развития плода, мертвый плод.

• Разгибание головки плода.

• Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

• Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.

• Разрыв плодных оболочек.

Относительные противопоказания:

• Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами

Допплерометрии.

• Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная

Гипертензия.

• Маловодие, многоводие.

• Неустойчивое положение плода.

До процедуры.

Пациентки.

3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.

Контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС

у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].

Затем через 15 минут).

• Если женщина резус-отрицательная, не имеет КШ-антител и ей ранее не

Или болей в животе.

]УВ/ Женщине следует рекомендовать срочно обратиться

Абдоминальные роды

Показания к выполнению планового кесарева сечения:

• экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг [1];

• выраженное нарушение жирового обмена [1] - ожирение

(ИМТ > 35 кг/м2

) [25, 26, 27, 28];

• бесплодие (решается индивидуально);

• пороки развития внутренних половых органов матери [1, 2, 4];

• сужение размеров таза [1];

• рубец на матке [1];

• предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г [1];

14• разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание

ручек плода [1, 2, 4];

• ножное предлежание плода у первородящих [2, 4];

• при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода

при двойне [15];

• отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Алгоритм действий при планировании КС

• Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование

в объеме, соответствующем плановой операции [13, 29].

• Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее

39 недель гестации [29]. Если у пациентки с запланированным оперативным

родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует

Сечению.

Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только

в экстренной ситуации, например:

• Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева

Сечения.

Предлежании.

• Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины

(С-4).

• Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила

Доказательности IV).

• Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное

УЗИ (0-5).

• Предполагаемый вес плода: < 2000-2500 г (В-2Ъ) или > 3600-3800 г

(в зависимости от роста и размеров таза женщины) (В-2Ъ) [1, 2, 4].

• Особенности строения плода, которые могут вызвать механические

Трудности.

• Ожирение (ИМТ > 35 кг/м2

• Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

Быть выполнено в течение ближайших 30 минут (уровень доказательности 1-В)

[2, 16].

• У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их

I период

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов [30].

• С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное

УЗИ (см. выше) [2, 16].

• Положение пациентки в родах - постельный режим на боку,

II период родов

• Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно

В тазовом предлежании.

А б

Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу

Цовьянова.

Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании.

• После рождения плода до пупка, роды следует вести активно [4]:

- во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины

головкой, вступившей в таз [1, 2, 3, 4, 16];

- во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема

Рисунок 3 Рисунок 4

^ ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая -правой,

левая -левой);

^ первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины

больше и больше пространство для маневра;

^ если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь

Рождение головки

- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает

Плода за тазовый конец.

Над промежностью.

Для облегчения вставления).

Маршала.

Тактика родоразрешения

• Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности

Ни при преждевременных родах (уровень доказательности В), поскольку нет

доказательств того, что оно улучшает исходы для плода [15].

Родов в тазовом предлежании

• Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения

Заключение