Частые ночные пробуждения

Дыхание с открытым ртом

Сон сидя

Чрезмерная дневная сонливость

Трудности с концентрацией

Ночное недержание мочи

Пониженная энергия, плохой аппетит, потеря веса

Утренние головные боли

Гиперактивность

Некоторые родители рассказывали мне, что их дети во сне как будто «забывают, как дышать». Грудь ребенка поднимается, но в моменты полной обструкции дыхательных путей поток воздуха останавливается. Такие периоды без дыхания называются «апноэ». При частичной блокаде дыхательных путей возникает громкий храп на протяжении всей ночи. В любом случае, плохой ночной сон приводит к дневной сонливости, трудностям с концентрацией, к проблемам с обучением и поведением, со снижением энергии и с гиперактивностью… даже несмотря на то, что общая продолжительность сна может быть нормальной!

Почему же тогда на детский храп долгое время не обращали внимания? Неужели сегодня стало больше храпящих людей? Возможно, это действительно так, потому что в течение многих лет удаление миндалин и аденоидов было весьма популярным методом борьбы с повторяющимися инфекциями верхних дыхательных путей, в то время как сегодня к этой процедуре стали прибегать значительно реже; после нее храп у детей тоже проходил. Воздух, которым мы дышим, становится все грязнее, а в подвергающихся сильной обработке пищевых продуктах содержится все больше аллергенов; в совокупности это может приводить к более частому увеличению аденоидов или миндалин у детей.

Мы уже увидели, что независимо от причины возникновения храпа дети не получают качественного сна. Теперь мы убедимся в том, что, как правило, они не могут получить его и в достаточном количестве. В исследовании, проведенном в Детской мемориальной больнице в Чикаго, было также выявлено, что дети с обструкцией дыхания в целом спали меньше, чем здоровые дети. В возрасте около четырех лет средняя продолжительность ночного сна составляла у страдающих храпом детей всего восемь с половиной часов, в то время как у нормально спящих – десять часов с четвертью.

В другом исследовании, проведенном мной в той же самой больнице на детях немного постарше, в возрасте около шести лет, было обнаружено, что общая продолжительность сна у храпящих детей была примерно на полчаса меньше, чем у нормальных. Кроме того, они дольше бодрствовали, просыпаясь по ночам, позже ложились спать, и им требовалось больше времени на то, чтобы заснуть после укладывания в постель. У этих детей отмечались храп, затрудненное или тяжелое дыхание или дыхание ртом во сне. Их родители сообщали о таких проблемах, как чрезмерная подвижность, гиперактивность, невысокая концентрация внимания, неспособность спокойно сидеть на месте и трудности с обучением. А как мы уже убедились, хронический дефицит сна, составляющий всего полчаса за ночь, нередко становится причиной нарушений интеллектуального развития ребенка.

Даже у младенцев храп может представлять собой проблему. Я изучал группу, состоящую из 141 здорового ребенка в возрасте от четырех до восьми месяцев. У 12 % этих детей наблюдался храп, а у 10 % – дыхание во сне через рот. Такие храпящие младенцы спали на полтора часа меньше остальных и в два раза чаще просыпались.

Авторы другого исследования младенцев в возрасте около четырех месяцев предположили, что причиной малой продолжительности ночного сна и частых пробуждений может быть аллергия на коровье молоко. В еще одной работе указывалось на то, что аллергия на белки коровьего молока может быть причиной застоя в дыхательных путях.

Кое-что из практики
Хотя храп отражает наличие затруднений дыхания во сне, он никак не связан с синдромом внезапной младенческой смерти.

Ночные пробуждения у храпящих младенцев и беспокойный неглубокий сон у более старших детей, возможно, имеют защитный характер. Мы уже говорили о том, что ночью у ребенка случаются полные или частичные пробуждения, служащие для облегчения дыхания. В бодрствующем состоянии малыш дышит нормально, но во время сна контроль головного мозга за дыханием может быть ослаблен. Поэтому для предупреждения асфиксии ребенок часто просыпается, плачет и испытывает трудности с продолжительным сном без перерывов. Таким образом, в данном случае плач, ночные пробуждения и трудности с засыпанием вызваны серьезной медицинской проблемой, а не какими-то сложностями в поведении, кошмарами или неправильным воспитанием.

Не у всех храпящих детей имеются все эти проблемы. Различия между теми, кто храпит, вероятно, можно объяснить разницей в тяжести и продолжительности проблем, лежащих в основе храпа. Кроме того, мне часто приходилось встречать страшных храпунов с минимальными проблемами, потому что они привыкли подолгу спать днем или могли ложиться спать вечером намного раньше своих сверстников. Некоторых людей вроде меня никто и никогда не обследовал, поэтому, не считая редких кошмаров вроде тех, которые снятся мне, когда я лежу на спине (например, что я задыхаюсь или тону), они не особенно страдают от своего храпа. Однако другим не так везет, потому что у них более тяжелая форма храпа, являющегося результатом увеличенных аденоидов или миндалин.

Особое внимание проблеме увеличенных аденоидов и миндалин стали уделять потому, что, как доказали исследователи сна, дыхание во время сна действительно нарушается. Это очень важный момент, потому что, когда ребенок открывает рот, миндалины не обязательно выглядят увеличенными. На самом деле аденоиды и миндалины могут вызывать у некоторых детей частичную обструкцию дыхательных путей во сне просто потому, что мышцы шеи естественным образом расслабляются и дыхательные пути из-за этого сужаются. Другими словами, настоящая проблема у части детей состоит не в увеличении аденоидов или миндалин, а в слишком сильном расслаблении мышц шеи во время сна. Это может приводить к тому, что увеличенные аденоиды или миндалины полностью или частично перекрывают поток воздуха. Если храп нарушает сон вашего ребенка, обратитесь к врачу. Он может провести обследование, чтобы выяснить, насколько на самом деле серьезна проблема.

Кое-что из практики
Все дети понемногу храпят, а частые простуды или сильная сенная лихорадка могут вызвать усиление храпа, но обычно это неопасно. Храп стоит считать проблемой, когда он прогрессирует, становится хроническим или постоянным, нарушает сон ребенка и влияет на его настроение или дневную деятельность. Примерно 10–20 % детей часто храпят.

Для описания проблем детей, которые во сне храпят, тяжело и громко дышат или просыпаются из-за сложностей с дыханием, был создан термин «связанные со сном нарушения дыхания» (ССНД). Авторы исследования, проведенного в 1997 г., напрямую связали ССНД с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Они подсчитали, что примерно у 25 % детей с дефицитом внимания симптомы исчезали после того, как удавалось справиться с храпом или ССНД. В 1998 г. в двух работах было показано, что ССНД связан с плохими школьными результатами в первом классе (после удаления миндалин или аденоидов они улучшались), а также с имеющими отношение к сну поведенческими нарушениями, такими как скандалы при укладывании в постель. К 2002 г. соответствующий термин был изменен на «нарушение дыхания во сне», или НДС, но суть его осталась прежней. Невнимательность, гиперактивность, поведенческие и эмоциональные проблемы чаще наблюдаются у детей с НДС. Повторю, что им помогает хирургическое вмешательство.

Определение проблемы

Попробуйте втянуть воду через мокрую бумажную соломинку. Вам не удастся этого сделать, потому что она сожмется. Когда мы вдыхаем, активные нервно-мышечные силы удерживают нашу шею от сжатия, подобно мокрой соломинке. Иногда во сне наш организм работает не очень хорошо, и мышцы шеи теряют тонус. Порой основная проблема оказывается в языке, который во сне не сохраняет правильного положения и заворачивается назад, вызывая блокаду верхних дыхательных путей.

Это неврологическая проблема, имеющая отношение к контролю головного мозга над нашими мышцами во время сна. В результате дыхательные пути во сне не поддерживаются в открытом состоянии. Если корень проблемы в работе головного мозга, то, возможно, этим объясняются и другие нарушения – сложности с концентрацией внимания, плохая успеваемость, повышенная дневная сонливость или гиперактивность. Если дыханию мешает расслабление мышц языка или шеи, удаление миндалин и аденоидов может не помочь. Поэтому очень важно точно определить причину нарушений дыхания, прежде чем прибегать к хирургической операции.

У детей, которые храпят и страдают от различных проблем, связанных с затруднениями дыхания во сне, на рентгенограмме шеи в профиль часто обнаруживаются аномалии ее строения. Наиболее типичная из них – увеличение аденоидов или миндалин. Простая рентгенограмма может показать нам все необходимое. Но у некоторых храпящих детей она может быть нормальной, поэтому им необходимо специальное обследование, направленное на выявление обструкции дыхательных путей; очень важно сделать это до того, как разовьются клинические проблемы.

К методам обследования, которые применяются для установления наличия обструктивных проблем во время сна, относятся измерения потока воздуха через нос, уровня кислорода в коже и концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Визуализировать уровень обструкции можно при помощи флюорографии. Также применяется компьютерная томография во время сна, при помощи которой измеряется площадь сечения дыхательных путей на разных уровнях, чтобы определить места их сужения.

Полезно сделать электрокардиограмму, так как в тяжелых случаях правая сторона сердца бывает деформирована. Длительная деформация может вести к легочной гипертензии. Она также возникает при сильном ожирении, которое называют «синдромом Пиквика» по ассоциации со знаменитым литературным персонажем романа Чарльза Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба»^[9] – очень толстым слугой Джо, который «во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом». Очевидно, сильное ожирение само по себе вызывает трудности с дыханием.

Поиск ответов

Если миндалины или аденоиды вызывают серьезную обструкцию дыхательных путей, их следует удалять. Иногда проблему можно решить хирургической коррекцией деформированной носовой перегородки. В редких случаях, когда обструкция вызвана перекрыванием или сужением дыхательных путей, не связанным с увеличением аденоидов или миндалин, требуется трахеотомия – создание в шее отверстия для дыхания. В дневное время дырочка закрывается и прикрывается воротником. Сегодня доступны специальные оральные приспособления, препятствующие заворачиванию языка назад, если основная проблема состоит именно в этом.

Для некоторых детей важнейшим нехирургическим методом решения проблемы может стать борьба с лишним весом и аллергией. Для избавления от нее требуются диета с исключением коровьего молока, очищение воздуха в спальне от пыли при помощи эффективных средств или от спор плесени с помощью осушителей, а также избавление от домашних животных. Иногда для уменьшения симптомов бывает необходимо каждый вечер принимать антигистаминные препараты. Часто для раскрытия носовых ходов используются стероидные назальные спреи; это лечение помогает избежать отрицательных побочных эффектов оральных противоотечных препаратов. Если храп вызван сном в положении на спине, то к внутренней стороне пижамы посредине спины можно пришить или прикрепить липучкой маленький мраморный шарик или половинку небольшого резинового мячика, что заставит вас переворачиваться на бок.

Результаты лечения

Когда в результате лечения восстанавливается нормальное дыхание во сне, то громкий храп, дневная сонливость, утренние головные боли и прочие проблемы либо исчезают полностью, либо значительно облегчаются. Режим сна нормализуется, аномалии в кардиограмме исчезают. Происходят быстрые и разительные перемены. Например, в одном из медицинских отчетов содержатся сведения о 13-месячном мальчике, развитие которого до хирургического вмешательства было на уровне 11 месяцев, но спустя пять месяцев после операции он обогнал своих сверстников, и уровень его развития стал соответствовать 20 месяцам!

Не забывайте о том, что дефицит сна может напрямую приводить к проблемам в поведении, развитии и обучении. Эти проблемы обратимы, если недостаток сна будет устранен (см. схему на рис. 10.1).

Хочу предупредить лишь об одном: если проблема существует уже длительное время, то даже после того, как ребенок излечился от храпа или его аллергия была взята под контроль, проблемы с общением и учебой или хронический стресс в семье или школе все равно потребуют внимания профессионалов – психологов, педагогов или семейных консультантов. Однако вылеченный ребенок получает возможность гораздо лучше отдыхать, поэтому вмешательство специалистов становится более эффективным.

Гиперактивное поведение

Работники сферы образования и родители использовали различные термины для описания детей с гиперактивным поведением, но в настоящее время обычно ставят диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», или просто «гиперактивность». Обычно не принято считать, что она может быть связана с храпом или сильной аллергией, хотя у детей, страдающих СДВГ, храпом или аллергией, возникают сходные проблемы с обучением и характерные нарушения сна.

Однако у гиперактивных детей отмечается беспокойный сон, или большая подвижность во сне. Возможно ли, что такие «заведенные» школьники страдают от хронически неправильного режима сна, установленного еще в раннем детстве?

Я изучал группу младенцев от четырех до восьми месяцев. В исследование были включены только мальчики, потому что в школьном возрасте гиперактивность диагностируется в основном у них. Для младенцев, за которыми я наблюдал, был характерен очень активный сон – они были беспокойны на протяжении всей ночи и совершали множество мелких движений руками, ногами и глазами. Кроме того, эти мальчики отличались «трудным» темпераментом, и им были присущи такие черты, как необщительность, напряженность, плохая адаптивность и капризность. Этот тип темперамента считается типичным для гиперактивных детей. Результаты моего исследования показали, что мальчики с более «трудным» темпераментом и активным сном отличались и меньшей способностью к концентрации внимания. Вероятно, их «мотор» и днем и ночью работал на таких высоких оборотах, что по ночам они не могли спокойно спать, а днем – продолжительное время на чем-либо концентрироваться.

В другом моем исследовании принимали участие дошкольники в возрасте трех лет. Оно также показало, что дети, отличающиеся повышенной моторной активностью в бодрствующем состоянии, физически активны и во сне. Ребенка, который спит беспокойно, с большей вероятностью можно описать следующими терминами, взятыми из опросника, который служит для диагностики гиперактивности:

Беспокойный или чрезмерно активный

Возбужденный, импульсивный

Мешает другим детям

Не может закончить то, что начал, – невысокая концентрация внимания

Постоянно суетится

Невнимательный, легко отвлекается

Требует немедленного исполнения своих запросов – легко разочаровывается

Часто плачет

Настроение быстро и резко меняется

Приступы гнева, взрывное и непредсказуемое поведение

На рис. 10.2 я суммирую сделанные мной предположения о том, как младенец с повышенной нервозностью, «трудным» темпераментом и малой продолжительностью сна может превратиться в гиперактивного школьника. Стрелки, указывающие вверх и стоящие перед определенными терминами, означают, что высокие значения ритмичности свидетельствуют о нерегулярности^[10], а высокие значения постоянства – о недостаточной концентрации внимания. Такие черты у детей заменяются гиперактивностью и усиливающейся напряженностью по мере возрастания степени утомления. В младенчестве ребенок может быть негативен по настрою и хуже адаптироваться из-за малой продолжительности сна, и в трехлетнем возрасте эти проблемы остаются.

Такие дети так и не научились засыпать самостоятельно, и у них накапливается хронический недостаток сна, который приводит к хронической усталости. Как уже обсуждалось в главе 3, она «заводит» этих детей, делая их более активными ночью и днем, и мешает обучению.

Итак, у детей, которые плохо спят из-за нарушений дыхания во сне или спят слишком мало и которые поэтому страдают от хронической усталости, приводящей к гиперактивности, могут возникать трудности с обучением. На рис. 10.3 представлен весь этот цикл. Он демонстрирует, как плач и проблемы со сном, существующие при рождении, могут приводить к неправильным действиям родителей. Эти действия или же проблемы с дыханием во сне, в свою очередь, нередко вызывают нарушения сна, повышение содержания нейротрансмиттеров и более возбужденное и раздражительное поведение ребенка. Такое состояние напрямую ведет к еще менее качественному сну из-за повышенного уровня возбуждения. Также оно может косвенным образом заставлять родителей думать, что их ребенку и не нужен продолжительный сон: «Джонни вообще не останавливается – кажется, его энергия никогда не иссякнет».

Комбинация всех этих факторов – утомленный ребенок, который слишком возбужден для того, чтобы нормально спать, плюс отсутствие регулярного режима и непостоянство действий уставших и нервничающих родителей – становится причиной того, что ребенок не способен сконцентрироваться, выглядит гиперактивным или плохо себя ведет, из-за чего им очень сложно управлять. Такие школьные и поведенческие проблемы заставляют родителей переживать еще больше, и цикл повторяется снова и снова. Конечно, проблемы в школе и гиперактивность могут быть вызваны другими причинами, однако нарушенный сон – важный фактор, который можно предотвратить или устранить.

⇐ Предыдущая63646566676869707172Следующая ⇒

Поделиться: