Клинический протокол диагностики и лечения

Стр 1 из 8Следующая ⇒

Клинический протокол диагностики и лечения

Паховая грыжа

I. Вводная часть

1.Название протокола: Паховая грыжа.

2.Код протокола:

Код по МКБ 10:

K40 - Паховая грыжа.

K40.0 - Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.1 - Двусторонняя паховая грыжа с гангреной.

K40.2 - Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

K40.3 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.4 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной.

K40.9 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

4. Дата разработки протокола: 19.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ПГ - паховая грыжа;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭКГ - электрокардиография;

IPOM - Intraperitoneal onlay mesh;

TAPP - transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);

TEP - totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

6. Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.

7. Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев «all-or-none results» (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низкокачественные РКИ, например, < 80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Соответствующий 1 уровню исследований.
B	Соответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Примечание: «Экстраполяция» это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

9. Клиническая классификация

Паховые грыжи делятся на врожденные, приобретенные и рецидивные. Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка.

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия.

Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи.

Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.

Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку.

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.

В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:

1) начинающаяся грыжа - характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;

2) канальная грыжа - дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;

3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;

4) пахово-мошоночная грыжа - грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах).

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на неосложненные (вправимые) и осложненные. К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа:

I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).

II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.

III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:

IIIа тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;

IIIb тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект, как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;

IIIc тип - все бедренные грыжи;

IV тип - рецидивные грыжи:

IVа тип - рецидивные прямые паховые грыжи;

IVb тип - рецидивные косые паховые грыжи;

IVc тип - рецидивные бедренные грыжи;

IVd тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

10. Показания для плановой госпитализации:

1. Наличие cсимптоматической односторонней или двухсторонней паховой грыжи без признаков ущемления является показанием к плановому оперативному лечению (Уровень 1b).

2. Ущемленные паховые грыжи (с признаками странгуляции и/или кишечной непроходимости) следует оперировать ургентно (Уровень 1b).

Другие виды лечения

Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В).

У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыже не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3).

Операция Лихтенштейн

Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standard») открытого лечения паховой грыжи.

В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала.

В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5-6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3-4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную - продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos - бедренный канал на наличие бедренных грыж.

При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней - 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1, а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1, 5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя-пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1, б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки.

а б

Рис1. Операция И.Л. Лихтенштейна: а - фиксирован к паховой связке непрерывным швом нижний край сетчатого протеза; б - отдельными швами верхний и медиальный край сетки подшиты к влагалищу прямой мышцы живота и сухожильной части внутренней косой мышцы, фиксация верхней бранши сетчатого протеза к паховой связке.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления.

Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.

Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10-12%. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.

Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.

Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).

Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.

Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва, и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области.

А б

В г

Рис.3. ТАРР (косая паховая грыжа слева): а - грыжевой мешок втянут в брюшную

Б - восстановлена брюшина

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по направлению к лобковой кости (рис. 6а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство (см. рис. 6в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3-4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диаметром 10-12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10-12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, - по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

А б

В г

Рис.6. ТЕР. Операционный доступ: а - ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство;

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.

(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода.

(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11, 1% случаев рецидивов грыжи.

Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Список использованной литературы

1. Ненатяжная герниопластика / Под общ. ред. В.Н. Егиева. - М.: Медпрактика - 2002. - 148 с.

2. Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А.В. Протасов и др. // Эндоскопическая хирургия. -2007. - № 4. - С. 49-52.

3. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации/ Д.В. Чижов и др. // Герниология. - 2004. - № 1. - С. 43-51.

4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 269 с.

5. Шалашов С.В. Паховые грыжи у взрослых: Руководство для врачей /С.В. Шалашов; Под ред. проф. Л.К. Куликова. - Новосибирск: Наука, 2011. -136 с.

6. Bittner R., et all. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia International Endohernia Society (IEHS) //Surg Endosc. 2011 September; 25(9): 2773-2843.

7. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et. al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006; 295: 285-292.

8. Kingsley D, Vogt DM et. al. (1998) Laparoscopic intraperitoneal onlay inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 176: 548-553;

9. Lichtenstein, IL; Shulman, AG (1986). «Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair». International surgery 71 (1): 1-4.

10. Neuhauser D. Elective inguinal herniorrhaphy versus truss in the elderly. In: Bunker JP, Barnes BA, Mosteller F, eds. Costs, Risks, and Benefits of Surgery. New York: Oxford University Press; 1977: 223-239

11. Nyhus L.M. Classification of groin hernia: Milestones // Hernia. - 2004. -Vol. 8, № 2. - Р. 87-88.

12. Sarli L, Pietra N et. al. (1997) Laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc 7: 472-476.

13. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R (2005) Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 19: 605-615.

14. Simons MP, Aufenacker T, Bay Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M(2009) European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 13: 343-403.

15. Leibl BJ, Kraft B, Redecke JD, Schmedt CG, Ulrich M, Kraft K, Bittner R (2002) Are postoperative complaints and complications influenced by different techniques in fashioning and fixing the mesh in transperitoneal laparoscopic hernioplasty? Results of a prospective randomized trial. World J Surg 26: 1481-1484.

Leibl BJ, Schmedt C-G, Schwarz J et. al. (1998) A single institution’s experience with transperitoneal laparoscopic hernia repair. Am J Surg 175: 446-452. (2C);

16. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leibl BJ (2002) Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg 89: 1062-1066.

17. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). E.access: http: //www.cebm.net/index.aspx? o=1025