II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

8. Определение грыжи и основных понятий, связанных с ней.

Грыжа - это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Паховая грыжа - это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале.

Основной критерий грыжи - наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота - врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто - прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка - слои, покрывающие грыжевой мешок.

Различают следующие виды грыж:

Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;

Паховая грыжа с минимальной симптоматикой - наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;

Симптоматическая паховая грыжа - наличие симптомов, характерных для паховой грыжи;

Невправимая паховая грыжа - паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях - сращенная, при острых - ущемление.

Ущемленная паховая грыжа - паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Различают следующие виды герниопластик:

Передняя пластика - пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);

Задняя пластика - эндоскопическая пластика пахового канала;

IPOM - intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;

ТЕP - total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза - внебрюшинные;

TAPP - transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области - трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза - внебрюшинное (экстраперитонеальное).

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины», (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая зависит от уровня доказательности.

Цель разделения рекомендаций по уровням - обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

 

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев «all-or-none results» (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низкокачественные РКИ, например, < 80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

 

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

 

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Соответствующий 1 уровню исследований.
B	Соответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Примечание: «Экстраполяция» это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

 

9. Клиническая классификация

Паховые грыжи делятся на врожденные, приобретенные и рецидивные. Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка.

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия.

Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи.

Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.

Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку.

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.

В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:

1) начинающаяся грыжа - характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;

2) канальная грыжа - дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;

3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;

4) пахово-мошоночная грыжа - грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах).

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на неосложненные (вправимые) и осложненные. К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа:

I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).

II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.

III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:

IIIа тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;

IIIb тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект, как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;

IIIc тип - все бедренные грыжи;

IV тип - рецидивные грыжи:

IVа тип - рецидивные прямые паховые грыжи;

IVb тип - рецидивные косые паховые грыжи;

IVc тип - рецидивные бедренные грыжи;

IVd тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

10. Показания для плановой госпитализации:

1. Наличие cсимптоматической односторонней или двухсторонней паховой грыжи без признаков ущемления является показанием к плановому оперативному лечению (Уровень 1b).

2. Ущемленные паховые грыжи (с признаками странгуляции и/или кишечной непроходимости) следует оперировать ургентно (Уровень 1b).

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: