Эндоскопическая классификация ГЭРБ по Савари и Миллеру

Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см ), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то

же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Баррета. Стеноз пищевода.

В 2002 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе впервые была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением рефлюксной болезни и характеризующийся метаплазией многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК (6 параметров)

• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);

• Общий анализ мочи;

• Исследование кала на простейшие и гельминты;

• Исследование перианального соскоба.

• Исследование кала (копрограмма).

• ФЭГДС

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Электрокардиография;

• Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз

Жалобы и анамнез:

Симптомы, возникающие при ГЭРБ, можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам относятся:

• изжога;

• отрыжка;

• срыгивание;

• дисфагия;

• одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);

• боли в эпигастрии и пищеводе;

• икота;

• рвота;

• ощущение кома за грудиной.
Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

Они включают в себя:

• легочный синдром;

• отоларингологический синдром;

• стоматологический синдром;

• анемический синдром;

• кардиальный синдром.

К этой группе симптомов относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель.

Физикальное обследование:

• болезненная пальпация в эпигастрии

Лабораторные исследования:

• ОАК

• ОАМ

• исследование кала на скрытую кровь (м.б. положительно)

• диагностика H.pylori (цитологические исследование, ИФА, уреазный тест)
Инструментальные исследования:

ФЭГДС: в пищеводе: очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, наличие эрозий, моторные нарушения - недостаточности кардиального жома, заброса желудочного содержимого в пищевод. Биопсия слизистой оболочки пищевода по показаниям, рентген пищевода (по показаниям).

Немедикаментозное лечение:

Режим:

Режим 1 – постельный;

Режим 2 – полупостельный;

Режим 3 – общий.

Первый этап лечебных мероприятий – это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление грудного ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45-60°. Этот угол наклона может поддерживаться с использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается клиренс нижнего отдела пищевода, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса.

Безусловную пользу приносит отказ больных от курения, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию ГЭР способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Медикаментозное лечение [1, 2, 5, 6 ]:

• Антисекреторная терапия

• Коррекция моторных нарушений

• Эрадикационная терапия при наличии H. pylori

С позиции доказательной медицины на сегодняшний день эффективными при ГЭРБ считаются антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина) и прокинетики [1, 2, 5].

Результаты многочисленных исследований дали основание сделать заключение, что применение блокаторов протонного насоса при лечении ГЭРБ оказывается существенно более эффективным, чем использование Н2-блокаторов, и позволяет в течение 8-12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80-90% больных. Высокая терапевтическая эффективность обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Поддерживающий прием блокаторов протонного насоса дает возможность значительно снизить частоту рецидивов заболевания [2, 3, 6].

Прокинетики: Домперидон и метоклопрамид вызывают блокаду центральных и периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода, желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний [2, 3, 4]. В то же время применение метоклопрамида в настоящее время, особенно в педиатрической практике, ограничено в связи с возможными серьезными побочными эффектами. Домперидон детям — в дозе 0, 5-1 мг/кг массы тела в сутки [2].

Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения ГЭРБ малоэффективно, но возможно их включение в состав комплексной терапии.

ЭрадикацияH. pylori при обнаружении –3 компонентная 10- дневная схема [7].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, табл., капс. 20мг;

• Кларитромицин 250мг, 500мг;

• Метронидазол 250мг;

• Амоксициллин 250мг, 500мг, 1000мг;

• Домперидон, тб 10мг;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Алгелдрат+ магния гидроксид, суспензия, гель

• Ранитидин табл. 0, 15

• Фамотидин табл. 0, 02

• Метоклопрамид 0, 5% амп. по 2, 0

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: