Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Клиническая классификация пневмонии
По возникновению: По форме: Осложнения: Диагностика II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных диагностических мероприятий: - пульсоксиметрия - рентгенография органов грудной клетки: обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев тяжѐ лой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется; рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. При подозрении на осложнения (плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот) рентгенографию делать обязательно; рентгенография грудной клетки (одна проекция) должна быть сделана при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐ гких, в динамике – через 2 недели после лечения; - общий анализ крови (развѐ рнутый); - общий анализ мочи; - кал на я/глистов. Дополнительные диагностические исследования: - ЭКГ – по показаниям; - общий анализ мокроты – по показаниям; - бак.посев мокроты на флору и чувствительность микробов к антибиотикам- по показаниям; - исследование на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia, грибы рода Candida с изучением морфологии (по показаниям); - бронхоскопия – по показаниям для исключения врождѐ нной патологии органов дыхания; - компьютерная томография – по показаниям; - определение группы крови и резус-фактора –(по показаниям); - определение общего белка, белковых фракций крови по показаниям; - определение времени свертываемости капиллярной крови – диагностика ДВС–синдрома – по показаниям; - определение билирубина – для оценки функции печени при тяжелом течении пневмонии – по показаниям; - определение уровня натрия, калия, мочевины и/или креатинина в плазме крови (при внутривенных инфузиях жидкостей – до начала и ежедневно в динамике) – по показаниям. - микроскопия и бактериальный посев плевральной жидкости (при наличии), выявление пневмококкового антигена или ПЦР (по показаниям); Показания для перевода в отделение интенсивной терапии: - неспособность поддерживать насыщение кислорода > 90%, при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе > 0.6; - шок; - повышение частоты дыхания и пульса с клиническими признаками острой дыхательной недостаточностью, с повышенным давлением двуокиси углерода в артериальной крови или без него; - рецидивирующее апноэ или медленное нерегулярное дыхание. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: - устойчивое повышение температуры тела, - затрудненное дыхание, одышка, - кашель; - отказ от питья и еды, - слабость, вялость или, наоборот, возбуждение Физикальное обследование: - учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥ 60 в минуту; от 2 мес.- до 1 года ≥ 50 в минуту; 1-5 лет ≥ 40 в минуту; старше 5 лет > 28 в минуту); - втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); - участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания; - аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, шум трения плевры, необычный звуковой резонанс (ослабление над плевральным экссудатом/эмпиемой, усиление над долевым уплотнением); укорочение перкуторного звука Лабораторные исследования: - общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ. Инструментальные исследования: - рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота) Консультации специалистов: - консультация пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания; - консультация хирурга при развитии деструктивных осложнений. Цели лечения: - купирование воспалительного процесса в легких; - ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации; - восстановление экскурсии легких; - исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии; - улучшение самочувствия и аппетита. - Госпитализация ребѐ нка; - Кислородотерапия (по стандарту ИВБДВ - карманный справочник); - Антибиотикотерапия (по стандарту ИВБДВ): препараты выбора – ампициллин (50 мг/кг) в/м или в/в каждые 6 часов и гентамицин (7, 5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней. Если состояние не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7, 5 мг/кг) в/м или в/в 1 раз в день и клоксациллином (50 мг/кг) в/м или в/в через каждые 6 часов. При неэффективности лечения антибиотиками первой линии должен назначаться цефтриаксон (80 мг/кг в сутки) в/м или в/в 1 раз в день в течение 5 дней в качестве второй линии. - контроль лихорадки; - контроль водного баланса; - санация верхних дыхательных путей; - кислородотерапия; - Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту во время болезни, а именно, поощрение ребѐ нка принимать пищу самостоятельно, как только он будет в состоянии это сделать. - Не использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) и отхаркивающие средства детям до 5 лет; Оральные бронходилятаторы детям до 5-ти лет не назначаются. Младенцам до 2-х месяцев бронходилятаторы назначать не рекомендуется в связи с анатомо-физиологическими особенностями. У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов по стандарту ИВБДВ. Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды (азитромицин, эритромицин, ровамицин). В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами. Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются – ацикловир. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2b, занамивир, осельтамивир. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-06; Просмотров: 271; Нарушение авторского права страницы