Профилактические мероприятия

- ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости.

- ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.

- поддержание оптимального воздушного режима в помещении

- проведение закаливающих мероприятий

Дальнейшее ведение

- Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, когда вернуться немедленно к врачу «КВН» по Памятке для родителей по стандарту ИВБДВ;

- Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев)

41.Диагностические критерии бронхиальной астмы у детей. Ведение детей с бронхиальной астмой в амбулаторных условиях. Профилактика. Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).
В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.
По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥ 95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥ 200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия < 92%.

 

Диагностика

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды
Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)
Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче
Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)
Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии
Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.
Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями - поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.
Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.
У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.
Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии
Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.
Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);
Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование - позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).
Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ₁ после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ₁> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;
В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO₂)< 92%);
· исследование крови на респираторные инфекции;
· потовая проба;
· определение генетических маркеров;
· эозинофильно-катионный белок – повышение, указывает на обострение процесса, степень выраженности аллергического воспаления
Показания для консультации специалистов:

аллерголог	с целью оценки аллергологического статуса и уточнения диагноза БА
ЛОР	для диагностики и лечения аллергического ринита (АР) и лор-патологии
пульмонолог	при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.)
инфекционист	бронхолога (по показаниям) с целью проведения диагностической бронхоскопии/фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике БА с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии
Консультация других узких специалистов – по показаниям

Диагностический алгоритм:
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения. У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).
Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
· дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
· психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной - поддерживающей, противовоспалительной, терапии).
Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов - ингаляционные коротко действующие β ₂-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов ( УДA ). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0, 1 мг, детям старше 12 лет по 0, 1-0, 2 мг; для профилактики приступов БА – по 0, 1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0, 1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2, 5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.
Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β ₂- агонистом может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2, 5 мл (2, 5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0, 5 мл (0, 5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела < 22 кг) в связи с тем, что информация о применении препарата в этой возрастной группе ограничена, рекомендуется использование следующей дозы (только при условии медицинского наблюдения): 0, 1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0, 5 мл (10 капель). Ингаляции ипратропиума бромида используются при тяжелых обострениях астмы у детей дополнительно к КДБА.
Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисной терапии) - ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). ИГКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни.
ИГКС (будесонид, беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, циклесонид, мометазон фуорат) отличаются по активности и биодоступности и оказывают минимальное общее воздействие на организм. При легком течении БА длительность ИГКС составляет 2-3 месяца, при БА средней степени – 4-6 месяцев, при тяжелом течении не менее 6-8 месяцев.
Будесонид выпускается в виде суспензии и дозированного аэрозоля.
Будесонид в виде микронизированной суспензии применяют для ингаляций с 3 месяцев с помощью небулайзера в дозе 250-500 мкг 1-2 раза в сутки (минимальная суточная доза – 500 мкг).
Будесонид в виде дозированного аэрозоля 200 мкг 1- 2 раз в день применяют в возрасте с 3 лет.
Флутиказона пропионат выпускается в виде ДАИ по 50, 125, 250 мкг препарата в одной ингаляции для двукратного применения (минимальная суточная доза для детей 5 и младше - 100 мкг, от 6 до 11 лет – 100-200 мкг, 12 и старше – как у взрослых – 100-250 мкг).
Беклометазон выпускается в виде ДАИ по 50, 100, 250 мкг в одной дозе или в суспензии для ингаляций по 400 мкг/мл. У детей с 4 лет назначается 2-4 раза в сутки. В форме суспензии для небулайзера – с 6 лет 2 раза в сутки.
Циклезонид используется в виде аэрозоля для ингаляций у детей с 12 лет. ежедневная доза препарата составляет от 160 мкг до 640 мкг.
Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИГКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующих эпизодов свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста.
Системные кортикостероиды используются перорально в виде таблеток. При неспособности ребенка глотать возможно болюсное введение.
Преднизолон в таблетках применяют при тяжелом обострении БА коротким курсом (2 мг/кг, максимально 30 мг, детям 2-5 лет) или на 4-й ступени, но не более 5-6 недель.
Комбинированные препараты ИГКС+ДДБА. Высокая эффективность комбинированной терапии ИГКС+ДДБА привела к созданию препаратов с фиксированной комбинацией (будесонид-формотерол, флутиказона пропионат+сальметерол, флутиказона фуроат+вилантерол и др.) что является предпочтительным в детском возрасте, поскольку исключает возможность изолированной отмены ИГКС. Однако комбинированные препараты, содержащие ДДБА, не изучены у детей 5 лет и младше, поэтому их возможно назначать с 6 лет.
Будесонид+формотерол – комбинированный ингаляционный препарат, выпускается в порошкового ингалятора Турбухалер, каждая доза содержит 80 мкг будесонида/4, 5 мкг формотерола и 160 мкг будесонида/4, 5 мкг формотерола. Комбинация данных препаратов рекомендуется пациентам с 6 лет. Препарат наряду с безопасным профилем, оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижает отек, слизистой бронхов, продукцию слизи и гиперреактивность дыхательных путей, вызывает расслабление гладкой мускулатуры в течение 1-3 минут после ингаляции с продолжительностью действия до 12 часов, в связи с чем рекомендуется двукратный прием.
Флутиказана пропионат+салметерол – комбинированный ингаляционный препарат применяется с 4 лет в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с БА. Выпускается в виде: ингалятора ДАИ (каждая доза содержит 25 мкг салметерола ксинафоата в комбинации с 50, 125, 250 мкг флутиказаона пропионата) и Мультидиска (каждая доза которого содержит 50 мкг салметерола ксинафоата в комбинации со 100, 250, 500 мкг флутиказона пропионата), для двукратного применения.
Флутиказона фуроат+вилантерол - комбинированный ингаляционный препарат, используется для длительной поддерживающей терапии БА, обладает 24-часовой эффективностью, используется 1 раз в сутки в одно и тоже время суток. Препарат выпускается в виде дозированного порошкового ингалятор, каждая доза содержит 22 мкг вилантерола и 92 мкг флутиказона фуроата или 184 мкг флутиказона* фуроата. Благоприятный профиль безопасности позволяет использовать данный препарат у детей с БА 12 лет и старше.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:
АЛТР (монтелукаст натрия) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики вирус индуцированной астмы у детей.
АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. АЛТР рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС в низких дозах, иногда – как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1: кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии. Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом ( УД A ).
Форма выпуска таблетки по 4, 5, 10 мг и саше по 4 мг. Суточная доза препарата для детей с 6 мес. – саше 4 мг, с 6 лет – 4 мг - 5 мг, старше 12 лет -10 мг однократно от 3 до 6 месяцев и более. Продолжительность терапии устанавливается врачом индивидуально.
Коротко действующие теофиллины (аминофилин) обладают бронхоспазмолитической активностью и используются в целях купирования острых приступов БА. Препарат вводиться медленно в/в капельно, что позволяет предотвратить возникновении побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Нагрузочная доза составляет 4, 5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. В последующем аминофилин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0, 6-1 мг/кг/ч.
Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб)*. Препарат связывает свободно циркулирующие иммуногобулины Е и назначается дополнительно к базисной терапии в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц в зависимости от уровня иммуноглобулина Е омализумаб, выпускается в виде лекарственной формы – порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем № РК-ЛС-5№121775 с 30.10.2015г. по 30.10.2020г.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· антибактериальные средства системные или ингаляционные (по показаниям);
· ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон) при сопутствующем аллергическом рините;
· противовоспалительные стероидные и нестероидные средства для наружной терапии АД;
· при сочетании БА с атопическим дерматитом используются местные кортикостероиды и специальные нестероидные препараты в виде мазей, кремов, лосьонов и спреев/повязок;
· для детей с атопическом дерматитом также возможно назначение пробиотиков и витамина Д3 (при наличии его дефицита).
Сравнительные эквипотентные суточные дозы ИГКС для базисной терапии БА у детей до 5 лет

Препарат