ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 39Следующая ⇒

Диагностические критерии:

Жалобы:

• повышение температуры;

• появление высыпаний.

Анамнез:

• острое начало;

• контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;

• сроки появления сыпи на 1-2-й день;

• редкое наличие продромы;

• характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);

• толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;

• феномен «ложного полиморфизма»;

• локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;

• повышение температуры до 37-380C, сохранение ее весь период высыпаний;

• наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:

• умеренно выраженная интоксикация;

• повышение температуры, иногда температура остается в пределах нормы;

• появление сыпи в первый день от начала заболевания;

• сыпь макуло-папуло-везикулезная, корочки на кожных покровах в том числе на волосистой части головы;

• везикулы располагаются и на слизистых оболочках;

• сыпь подсыпает в течение 3-4 дней;

• «ложный полиморфизм» сыпи: одновременное нахождение всех элементов сыпи;

Неосложненная форма ветряной оспы – заболевание начинается остро с повышения температуры до 37, 1-40, 00С, умеренно выраженных проявлений интоксикации с появлением пятнисто-везикулезной сыпи, расположенной на туловище, конечностях, слизистых оболочках ротовой полости и наружных половых органов и обязательно на волосистой части головы. Динамика развития сыпи: вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0, 2—0, 5 см в диаметре, расположены на не инфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм».

Рудиментарная форма – развивается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в инкубационном периоде ветряной оспы иммунный глобулин или свежезамороженную плазму. Характеризуется наиболее легким течением. Сопровождается появлением необильных пятнисто-папулезных высыпаний, которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего состояния.

Контакт с подтвержденным случаем ветряной оспы за 11-21 дней до появления симптомов заболевания.

Геморрагическая форма - развивается у пациентов с ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики по поводу тяжелых фоновых заболеваний. Может встречаться у новорожденных. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой, полиорганной патологией и выраженным геморрагическим синдромом, который проявляется в виде геморрагического содержимого пузырьков, кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканья, гематурии.

Висцеральная форма встречается обычно у новорожденных, недоношенных или у детей старшего возраста с выраженным ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. Висцеральная форма ветряной оспы протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью. У всех больных обнаруживаются специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др.

Гангренозная форма – развивается у пациентов с выраженным ИДС, регистрируется очень редко. Характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением, появлением крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедлено. Нередко заболевание осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Буллезная форма – характеризуется выраженными симптомами интоксикации, на этом фоне на коже, наряду с типичными везикулами, появляются большие дряблые пузыри диаметром до 2—3 см с мутным содержимым. При проколе пузырей остаются обширные мокнущие поверхности. После заживления кожи на месте пузырей нередко остаются буроватые пятна.

Опоясывающий герпес - развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.

Лабораторные исследования:

ОАК:

• лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы;

• в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

• ОАК;

• ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);

• в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster;

• НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;

• МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1, 2]

Немедикаментозное лечение:

Режим:

· полупостельный (в течение всего периода лихорадки).

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа.

Диета: стол № 13.

Приказ 172 от 31 марта 2011 года. О внесении дополнения в приказ МЗ РК от 07.04.2010 №239. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 50С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней внутрь или ректально или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь [УД-А];

· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней [УД – В];

· везикулезные элементы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором калия перманганата, высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей [УД – С].

Перечень основных лекарственных средств:

· парацетамол;

или

· ибупрофен;

· хлоропирамин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· 1-2 % раствором калия перманганата.

Показания для консультации специалистов: не требуется.

Профилактические мероприятия [1, 2, 5]:

Неспецифические меры профилактики включают:

· раннее выявление изоляция больного в домашних условиях с начала болезни и до 5 суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи (от момента заболевания 9 дней);

· детей не болевших ветряной оспой разобщают с 11-го по 21 день с момента контакта с больным;

· дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки

Мониторинг состояния пациента:

• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС;

• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.

Индикаторы эффективности лечения:

• полное выздоровление;

• отсутствие эпидемического распространения заболевания.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: не проводятся.

Медикаментозное лечение:

• при лихорадке свыше 38, 50 С – парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или ректально [УД-А];

• при судорогах – диазепам 0, 5% – 0, 2- 0, 5 мг/кг в/м или ректально [УД-В].

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, ]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

• госпитализация в Мельцеровский бокс;

• гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;

• диета: стол № 13;

• Приказ 172 от 31 марта 2011 года. О внесении дополнения в приказ МЗ РК от 07.04.2010 №239. «Карманный справочник. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:

· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1–2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; [УД – В]

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 5оС назначается парацетамол 10–15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов внутрь или ректально, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь. (УД-А)

· при тяжелых формах болезни (в том числе с поражением ЦНС) показана противовирусная терапия ацикловиром в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в.; (УД-В)

· при осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит) -дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0, 5- 1, 5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3 – 5 дней [УД-В]; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней [УД-В], затем ацетазоламид 0, 25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки [УД-В], один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы, по состоянию, при необходимости продолжить лечение преднизолоном через рот из расчета) 0, 1 – 0, 5 мг/кг; [УД – А]

· при судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0, 5% - по 0, 1 мл на кг (0, 2- 0, 5 мг/кг в/м; в/в; ректально) или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в) или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг; [УД-С]

· при отеке головного мозга – оксигенотерапия.

· c целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0, 9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг).

· при развитии гангренозной, буллезной и висцеральной форм ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений с иммунозаместительной целью показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) (УД-С), по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;

· при тяжелых формах ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков широкого спектра действия согласно международных стандартов: бета- лактамных полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов 2-го и 3 поколений в возрастных дозах.

Перечень основных лекарственных средств:

· парацетамол 200, 500 мг внутрь; ректально 80мг, 100мг, 125мг, 150мг, 250мг; раствор для инъекций 1г/6, 7мл (УД-А)

или

· ибупрофен 100 мг/5 мл, 200 мг, 400 мг, 600 мг внутрь

· хлоропирамин, 25 мг, 20 мг/мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· 1-2 % раствор калия перманганата;

· ацикловир 250 мг, 500 мг - для инфузий;

· декстроза5%, 10% раствор 200, 400 мл;

· натрия хлорид 0, 9 % раствор 200, 400 мл;

· иммуноглобулин человеческий нормальный ((IgG, IgA, IgM) по 10, 20, 50, 100мл;

· преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, 0, 005;

· маннитол 15%, 200 и 400 мл;

· фуросемид, 10мг/мл по 2, 0 мл;

· ацетазоламид 0, 25 г;

· вальпроевая кислота в/в 100мг/мл, внутрь 150мг, 300мг, 5г/100мл.

· фенобарбитал 0, 05 и 0, 1;

· диазепам – 0, 5% раствор для инъекций по 2 мл;

· натрия оксибутират – 20%, раствор для инъекций;

· калия, магния аспаргинат 200мл, 400мл.

Хирургическое вмешательство: при гнойных осложнениях со стороны кожных покровов.

Другие виды лечения: коррекция и лечение возникших осложнений.

Показания для консультации специалистов:

• консультация невропатолога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме);

• консультация хирурга (при гнойно-некротических осложнениях кожных покровов).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;

• острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;

• повторные судороги;

• нарушение сознания;

• ДВС-синдром.

Индикаторы эффективности лечения:

• купирование лихорадки и интоксикации;

• при возникновении осложнений купирование острых клинических проявлений.

Дальнейшее ведение:

• Реконвалесценты ветряной оспы с поражением нервной системы, а также после перенесенной висцеральной формы (поражение сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз) подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации [1, 2] [УД В]

· контактные дети из закрытых и других медицинских учреждений с 11 по 21 дни контакта (по эпидемиологическим показаниям).

Показания для экстренной госпитализации [1, 2, 3, 4] [УД В]:

· менингит, энцефалит;

· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);

· тяжелые формы ветряной оспы;

· любые формы ветряной оспы у дети в возрасте до двух месяцев с температурой 37, 50 С и выше.

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза

Скарлатина

Наличие симптомов интоксикации, сыпи. Бактериологический анализ из ротоглотки на патогенную флору.

Гнойный тонзиллит, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, одномоментность появления сыпи, бледный носогубной треугольник, отсутствие катаральных явлений, " малиновый язык, " крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, ладоней и подошв.

Менингококковая инфекция Наличие симптомов интоксикации и сыпи. Бактериологический анализ из носоглотки, бактериоскопия крови, элементов сыпи на менингококки. При наличии менингеальных симптомов- бактериологическое исследование ликвора. геморрагическая " звездчатая" сыпь с некротическим компонентом в центре и тенденцией к слиянию, экхимозы, сильная головная боль, менингеальные симптомы, признаки шока.

Корь Наличие симптомов интоксикации и сыпи Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу кори Пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию — сначала на лице, затем этапно распространяется на туловище и вплоть до дистальных участков конечностей в течение 3 дней.

Краснуха Наличие симптомов интоксикации и сыпи. Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания. мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдром, увеличение заднее-шейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой.

аллергический дерматит

Наличие сыпи Обследование на аллергены полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы, сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой продукт и др.)

Энтеровирусная экзантема

Наличие симптомов интоксикации и сыпи.

Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным антигеном в начале болезни и через 2-3 недели;

Кал на энтеровирусы методом ПЦР.

Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука-нога-рот).

Антибактериальные препараты, дозы[1, 2]

Группа Название препарата Путь введения Суточная доза (кратность) Уровень доказательности

Цефалоспорины Цефуроксим Внутрь, в/м, в/в 50-100 мг/кг (2-3) 5- 7

дней А

Цефтриаксон в/м, в/в 50- 100 мг/кг (1-2) - 5- 7 дней А

Цефотаксим в/м, в/в 50-100 мг/кг (2 -4) -5- 7 дней А

Цефиксим внутрь 8мг/кг в сутки 5-7дней

Аминогликозиды

Амикацин в/м, в/в 10-15 мг/кг (2- 3) 5- 7 дней А

Гентамицин сульфат

в/м, в/в 3-7 мг/кг (2) - 5- 7 дней

Пенициллины и

полусинтетические пенициллины

Бензилпенициллин натриевая соль в/м, в/в 100000- 200000 (3 -4) -7- 10 дней

Ампициллин/

сульбактам

в/м, в/в

150 мг/кг (2- 3) -5- 7 дней

Амоксициллин/клавуланат Внутрь, в/в, в/м 25-45мг/кг 5-7дн

Макролиды

Азитромицин per os 1сут. - 10мг/кг, далее 5 мг/кг (1) - 4 дня А

47.Диагностические критерии кори у детей. Ведение детей с корью в амбулаторных условиях. Профилактика. Корь – высоко контагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори и протекающей с лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже с переходом в пигментацию [1, 2].

Классификация [1, 2] (Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1985 год)

Тип Тяжесть Течение

Типичная;

по клиническому периоду кори:

• катаральный период;

• период высыпаний;

• период пигментации.

Атипичная:

· стертая;

· митигированная;

· геморрагическая (гипертоксическая или злокачественная). · легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая: без геморрагического синдрома; с геморрагическим синдромом. · острое;

· гладкое (без осложнений); негладкое (с осложнениями);

· микст-инфекция.

Классификация случаев кори: [9, 10]

Клиническое определение заболевания:

Больной с температурой и макуло-папулезной сыпью (не везикулярная) и одним из следующих признаков: кашель, насморк, конъюнктивит;

Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;

Эпидемиологический связанный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие кори, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 7-18 дней до появления симптомов;

Лабораторно подтвержденный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие кори, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:

· обнаружение противокоревых IgM-антител в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне;

или

· из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР;

или

· значительное нарастание противокоревых IgG-антител в парных сыворотках (более 4 раза);

Отмененный случай: любой больной, который не соответствует определению клинического, лабораторно-подтвержденного или эпидемиологически связанного случая.

Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1, 2]

Диагностические критерии

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• кашель;

• слезотечение, светобоязнь;

• насморк;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже;

• жидкий стул.

Анамнез:

• острое начало;

• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания;

• цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;

• после затухания сыпи температура тела нормализуется, остаются пигментация и шелушение.

Физикальное обследование:

В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня):

• нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, трахеит, ларингит, бронхит, конъюнктивит, склерит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, покраснение глаз);

• лицо больного одутловатое, веки пастозные;

• коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;

• пятна Филатова-Коплика-Бельского (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен и конъюнктивы глаз.

При выявлении симптома Бельского-Филатова-Коплика диагноз кори бесспорен (клинически).

В периоде высыпания:

• наличие в первый день высыпаний пятен Бельского-Филатова-Коплика;

• появление сыпи на 4-5-й день от начала заболевания;

•сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию;

•этапное распространение сыпи в течение 3 дней: в течение первых суток за ушами, на лице, шее, верхней части груди, на 2-й день- на туловище, на 3-й день- на конечностях;

• усиление интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь;

• признаки трахеобронхита, ларингита, крупа;

• возникновение пигментации после сыпи;

В периоде пигментации:

• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию и шелушение.

Митигированная корь наблюдается у детей, получивших с профилактической целью гаммаглобулин в первые 5 дней от момента контакта с больным. При митигированной кори инкубационный период может удлиняться до 21 дней. При этой форме нарушается цикличность инфекционного процесса, катаральные явления выражены слабо, катаральный период укорочен до 1-2 дней или может отсутствовать. Пятна Бельского-Филатова-Коплика у основной части больных отсутствуют. Сыпь появляется одномоментно на 1 или 2 день от начала болезни, она может наблюдаться на отдельных участках кожи тела. Высыпания мелкие, необильные, пятнисто-папулезного характера на неизмененном фоне кожи. Сыпь держится 1-2 дня и исчезает сразу, не оставляя пигментацию и шелушение. Течение болезни обычно без осложнений.

Стертая форма клинически не отличается от митигированной формы, встречается у вакцинированных детей в возрастной группе от 2 до 10 лет.

Корь с аггравированными симптомами (гипертоксическая, геморрагическая, злокачественная) встречается очень редко. При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.

Легкая форма кори характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38 0С в течение 2-3 дней, легким кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Бельского-Филатова-Коплика отмечаются у 30% больных. Пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь появляется на 4-5 день, имеет слабую тенденцию к слиянию. Высыпания на нижних конечностях обычно необильная или отсутствует.

Среднетяжелая форма характеризуется симптомами общей интоксикации, лихорадкой до 390С, катаральными явлениями верхних дыхательных путей и конъюнктивитом. У всех больных выявляются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Период высыпания сопровождается высокой температурой, усилением катаральных явлений и интоксикацией. Сыпь обычно обильная, пятнисто-папулезная, сливается, локализуется на лице, туловище, конечностях и имеет этапный характер. При среднетяжелых формах могут быть осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем (2-3%).

Тяжелая форма кори характеризуется гипертермией до 400С, поражением нервной системы с расстройством сознания, (могут быть судорожная готовность и судороги), адинамией. Катаральные явления выраженные, пятна Бельского-Филатова-Коплика встречаются у всех больных. Сыпь обильная, сливная, пятнисто-папулезная, иногда имеет геморрагический характер. Этапность высыпания сохраняется. Чаще, чем при других формах, наблюдаются осложнения со стороны ЦНС и бронхолегочной системы.

Осложнения: [1, 2, 3, 4]

· со стороны органов дыхания (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты);

· пищеварительной системы (стоматиты, глубокие или обширные язвы в ротовой полости, энтериты, колиты);

· нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, миелиты);

· органов зрения (конъюнктивиты, кератиты, блефариты, кератоконъюнктивиты);

· органов слуха (отиты, мастоидиты);

· мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты);

· кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).

Лабораторные исследования: [1, 2, 9, 10]

ОАК:

· в катаральном периоде (лейкопения, нейтропения);

· в периоде высыпания (лейкопения, эозинопения, возможна тромбоцитопения);

· в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).

· выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);

· из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).

Инструментальные исследования:

• рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);

• забор материала для исследования проводится медицинским работником при посещении больного на дому.

Диагностический алгоритм [1, 2

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: [1, 2, 6, 7, 8]

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• кашель;

• слезотечение, светобоязнь;

• насморк;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже;

• жидкий стул.

Анамнез:

• острое начало;

• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания;

• после затухания сыпи температура тела нормализуется, остаются пигментация и шелушение.

Физикальное обследование:

В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня)

· нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, трахеит, ларингит, бронхит, конъюнктивит, склерит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, покраснение глаз);

· лицо больного одутловатое, веки пастозные;

· коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;

· пятна Филатова-Коплика-Бельского (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже - на слизистой оболочке губ, десен и конъюнктивы глаз;

· При выявлении симптома Бельского-Филатова-Коплика диагноз кори бесспорен (клинически).

В периоде высыпания:

· наличие в первый день высыпаний пятен Бельского-Филатова-Коплика;

· появление сыпи на 4-5-й день от начала заболевания;

· сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию;

· этапное распространение сыпи в течение 3 дней: в течение первых суток за ушами, на лице, шее, верхней части груди, на 2-й день- на туловище, на 3-й день- на конечностях;

· усиление интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь;

· признаки трахеобронхита, ларингита, крупа;

· возникновение пигментации после сыпи.

В периоде пигментации:

• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию и шелушение.

Лабораторные исследования:

ОАК:

· в катаральном периоде (лейкопения, нейтропения);

· в периоде высыпания (лейкопения, эозинопения, возможна тромбоцитопения);

· в случае развития бактериальных осложнений (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ).

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах);

· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

· спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);

Инструментальные исследования:

· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);

· ЭКГ (при наличии симптомов миокардита и перикардита).

Диагностический алгоритм: [1, 2] (смотрите амбулаторный уровень)

Перечень основных диагностических мероприятий:

· ОАК;

· ОАМ;

· выявление специфических антител класса IgM в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);

· из образца цельной крови или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

· спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);

· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);

· ЭКГ (при наличии симптомов миокардита и перикардита).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 2]

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза

Скарлатина

Наличие симптомов интоксикации,

сыпи. Бактериологический анализ из ротоглотки на патогенную флору.

Гнойный тонзиллит, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, одномоментность появления сыпи, бледный носогубной треугольник, отсутствие катаральных явлений, " малиновый язык", крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, ладоней и подошв.

Менингококковая инфекция Наличие симптомов интоксикации и сыпи. Бактериологический анализ из носоглотки, элементов сыпи на менингококки. При наличии менингеальных симптомов- бактериологическое исследование ликвора. геморрагическая " звездчатая" сыпь с некротическим компонентом в центре и тенденцией к слиянию, экхимозы, сильная головная боль, менингеальные симптомы, признаки шока.

Ветряная оспа Наличие симптомов интоксикации и сыпи Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу варицелла зостер. везикулезная сыпь на коже, в том числе на волосистой части головы, и слизистых, «ложный полиморфизм»: пятно-папула- везикула-корочка, контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

Краснуха Наличие симптомов интоксикации и сыпи. Определение противо-краснушных антител класса M в остром периоде заболевания. мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдром, увеличение заднее-шейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой.

аллергический дерматит

Энтеровирусная экзантема

Наличие симптомов интоксикации и сыпи.

Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеномв начале болезни и через 2-3 недели;

Кал на энтеровирусы методом ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2]

Тактика лечения [1, 2, 4, 5, 9, 10, 11]

Немедикаментозное лечение:

Режим:

постельный (в течение всего периода лихорадки);

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.

Диета: стол № 13.

Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:

При легкой, стертой и митигированной формах кори при конъюнктивите –промывание глаз раствором нитрофурала 1: 5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней; [УД – C];

Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше-200.000 МЕ. [УД-В].

Перечень основных лекарственных средств:

· Ретинол 50000 МЕ, 10 мл, 33000 МЕ, 100000МЕ [УД-В]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• раствор нитрофурала 1: 5000; [УД – D]

• раствор сульфацетамида 20%. [УД – С]

Показания для консультации специалистов:

• консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);

• консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите).

Профилактические мероприятия [1, 2, 9, 10]

Специфическая профилактика кори подразделяется на активную (ЖКВ) и пассивную. Вакцинацию против кори в плановом порядке подлежат дети, достигшие возраста 1 года и не болевшие корью. Ревакцинация проводится в 6 лет.

Неспецифические меры профилактики включают раннее выявление и изоляцию источника инфекции и мероприятия среди контактных. Изолируют больных на срок от начала болезни до 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 сут. Помещение, где находился больной, должно быть проветрено в течение 30-45 мин. Дети, контактировавшие с больным корью и не получившие гамма-глобулин, изолируются с 7 по 18 дни, а получившие ее и дети в возрасте до 6 месяцев с 7 по 21 дни контакта. Дети, бывшие в контакте, перенесшие в прошлом корь не подлежат изоляции и профилактические мероприятия среди них не проводятся.

Пассивную иммунизацию проводят контактным детям, не вакцинированным против кори по противопоказаниям.

Для профилактики стоматита – частое теплое питье. Для профилактики гнойного конъюнктивита частое промывание глаз теплой кипяченой водой.

Мониторинг состояния пациента:

• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС, учащенное или затрудненное дыхание;

• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу;

• при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония, ларингит со стенозом гортани, учащенное дыхание), глаз (блефарит, кератиты, кератоконъюнктивиты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), выделительной системы (циститы, пиелиты, пиелонефриты) и органов слуха (отиты, мастоидиты) детей направляют на стационарное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:

• полное выздоровление;

• отсутствие эпидемического распространения заболевания.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: не проводятся.

Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38, 50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или perrectum; [УД – А][11]

• при судорогах – диазепам 0, 5% – 0, 2- 0, 5 мг/кг в/м или perrectum; [УД – А]

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [1, 2, 4, 5, 9, 10, 11]

Немедикаментозное лечение:

Режим:

- Госпитализация в Мельцеровский бокс;

- Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.

Диета: стол № 13.

Медикаментозное лечение:

При средней степени тяжести кори:

• Для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; (УД – А).

• С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; (УД – В)

• при конъюнктивите- промывание глаз раствором нитрофурала 1: 5000 3- 4 раза в день- 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4раза в день в каждый глаз- 5 дней; (УД – С)

Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше – 200.000 МЕ через рот.(УД-В)

При тяжелой степени тяжести кори:

• Для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот; (УД – А)

• С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; (УД – В)

• С противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α -2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 5 лет по 500 000 МЕ и старше пяти лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней; (УД – D)

• При конъюнктивите – промывание глаз раствором нитрофурала1: 5000 3- 4 раза в день –5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней; (УД – С)

Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше – 200.000 МЕ; (УД-В)

• С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстрана с молекулярной массой 30000- 40000 (10-15 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0, 9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД – С);

• При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит) – дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0, 5- 1, 5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3-5 дней (УД-В); фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней (УД-В), затем ацетазоламид 0, 25г – 8 - 10 мг/кг в сутки (УД-В), один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0, 2 мг/кг в сутки – 5- 7 дней или преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно)- 5- 7 дней (УД-А) с постепенным уменьшением дозы, по состоянию в динамике, при необходимости продолжить лечение преднизолоном через рот из расчета 0, 1 – 0, 5 мг/кг;

• При судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0, 5% - по 0, 1 мл на кг (0, 2- 0, 5 мг/кгв/м; в/в; ректально) или натрия оксибутират– 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в)или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг; (УД-С)

• При отеке головного мозга – оксигенотерапия.

Антибактериальные препараты назначаются в зависимости от предполагаемого и выделенного возбудителя при:

· тяжелых формах кори;

· развитии бактериальных осложнений;

· развитии кори у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном (анемия 2 и 3 степени, белково- энергетическая недостаточность 2 и 3 степени, иммунодефицитные состояния).

Перечень основных лекарственных средств:

· ретинол 50000 МЕ, 10 мл; 33000 МЕ, 100000 МЕ; (УД-В)

· хлоропирамин, 25 мг, 20 мг/мл; (УД-В)

· ибупрофен 100 мг/5 мл, 200 мг, 400 мг, 600 мг внутрь (УД-А)

или

парацетамол 200, 500 мг внутрь; ректально 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг; раствор для инъекций 1г/6, 7 мл (УД-А)

Перечень дополнительных лекарственных средств

озы антибактериальных препаратов [1, 2, 3, 4, 9, 10]

Группа Название препарата Путь введения Суточная доза (кратность) Уровень доказательности

цефалоспорины

Цефуроксим Внутрь, в/м, в/в 50-100 мг/кг (2-3) 5- 7

дней А

Цефтриаксон в/м, в/в 50- 100 мг/кг (1-2)- 5- 7 дней А

Цефотаксим в/м, в/в 50-100 мг/кг (2 -4)-5- 7 дней А

аминогликозиды

Амикацин в/м, в/в 10-15 мг/кг (2- 3) 5- 7 дней А

Гентамицин сульфат

в/м, в/в 3-7 мг/кг (2) - 5- 7 дней

Полусинтетические пенициллины

Ампициллин/сульбактам

в/м, в/в

150 мг/кг (2- 3) -5- 7 дней

Амоксициллин/клавуланат Внутрь, в/в, в/м 25-45мг/кг А

Макролиды

Азитромицин per os 1сут.- 10мг/кг, далее 5мг/кг (1) - 4 дня А

раствор нитрофурала 1: 5000;

· раствор сульфацетамида 20%;

· интерферон α -2b- человеческий рекомбинантныйсуппозитории ректальные 150 000МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ; 3 000 000 МЕ;

· раствор декстрозы 5-10%, по 200 мл, 400 мл;

· раствор натрия хлорида 0, 9%, по 200 мл, 400 мл;

· раствор декстрана 30000- 40000, по 200 мл, 400 мл;

· дексаметазон, в 1 мл 0, 004;

· преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, 0, 005;

· маннитол 15%, по 200 и 400 мл;

· фуросемид, 10мг/мл по 2, 0 мл;

· ацетазоламид 0, 25 г;

· вальпроевая кислота в/в 100мг/мл, внутрь 150мг, 300мг, 5г/100мл.

· фенобарбитал 0, 05 и 0, 1;

· диазепам – 0, 5% по 2 мл;

· натрия оксибутират – 20%;

· калия, магния аспаргинат 200 мл 400 мл

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:

· консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);

· консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);

· консультация невролога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме);

· консультация кардиолога (при миокардите и перикардите).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: [1, 2, 11]

· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;

· острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;

· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;

· повторные судороги;

· нарушение сознания;

· ДВС – синдром.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование лихорадки и интоксикации;

· исчезновение сыпи;

· нормализация показателей СМЖ при менингоэнцефалите;

· нормализация лабораторных показателей;

· отсутствие и купирование осложнений.

Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенной кори проводят не ранее 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии не ранее 10 дней.

Реконвалесценты кори с поражением нервной системы, сердца, почек, глаз, слизистой ротовой полости и пневмонией подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

• контактные дети из закрытых и других медицинских учреждений с 7 по 18 дни контакта (по эпидемиологическим показаниям).

Показания для экстренной госпитализации:

· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасностей (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);

· тяжелые и среднетяжелые формы кори;

· корь с сопутствующими субкомпенсированными/ декомпенсированными хроническими заболеваниями;

· дети из закрытых медицинских учреждений.

48.Диагностические критерии скарлатины у детей. Ведение детей со скарлатиной в амбулаторных условиях. Профилактика. Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое β -гемолитическим стрептококком группы А (Str. pyogenes), характеризующееся симптомами общей интоксикации, острым тонзиллитом, регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи с последующим шелушением.

Классификация: [1, 2, 4]

(В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева, 2011 год)

Тип Тяжесть Течение По характеру осложнений

Типичные;

Атипичные формы:

· Стертая (без сыпи);

· Гипертоксическая;

· Геморрагическая;

· Экстрафарингеальная (раневая, ожоговая). · легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая. · гладкое;

· негладкое

(с аллергическими и септическими осложнениями)

· инфекционно-аллергического типа (нефрит, синовит, простойлимфаденит);

· гнойные (гнойный артрит, лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Диагностические критерии

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• боль в горле;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже.

Анамнез:

• контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;

• острое начало;

• боль в горле (ангина);

•наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.

Физикальное обследование:

· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);

· ангина – постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;

· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);

· сыпь характеризуется отсутствием феномена «подсыпания»: появление и распространение сыпи проходит в течение нескольких часов, новые элементы в последующем не появляются; Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3 – 7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.

· симптом Пастиа – темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;

· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского – при механическом воздействии на коже появляются петехии;

· симптом «малиновый язык» – в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3-4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1–2 недель;

· симптом «белый дермографизм» – токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;

· симптом «скарлатинозное сердце» – изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3-4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.

Критерии оценки степени тяжести заболевания

по клиническим признакам [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Признак Характеристика признака

Легкая степень

тяжести (80-90%) Средняя степень

тяжести (10-20%) Тяжелая степень

тяжести (0, 5%)

Начало заболевания

Острое

Выраженность и

длительность

интоксикационного

синдрома Легкой

выраженности, 1-3

дня Умеренной

выраженности,

5-7 дней Резко выражен,

5-14 дней

Выраженность и

продолжительность

лихорадки Повышение

температуры до

38, 00С,

1-3 дня Повышение

температуры 38, 00 -39, 00С, 3-5 дней Повышение

температуры более

39, 00С, 5 -14 дней.

Синдром поражения

ротоглотки Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита - фолликулярного,

лакунарного Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие

острого тонзиллита – фолликулярного,

лакунарного,

некротического

Степень

гипертрофии небных

миндалин I степени I-II степени II-III степени

Степень увеличения

лимфатических

узлов Переднешейные

лимфоузлы до 1, 0 см Переднешейные

лимфоузлы до 2, 0-2, 5 см; Переднешейные

лимфоузлы до 2, 0-2, 5 см;

Синдром экзантемы Мелкоточечные

элементы сыпи

необильные,

неяркие,

появляющиеся в 1-2

сутки заболевания,

исчезающие к 3-4

дню. Мелкоточечные

элементы сыпи на

гиперемированном фонекожи, симптом Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловского,

появляющиеся в 1-2

сутки заболевания,

бледный носогубный

треугольник

(симптом Филатова),

исчезающие к 5-6

дню Мелкоточечные элементы сыпи на

гиперемированном фонекожи обильные, ярко выраженные, в естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловище сыпь более насыщена. Симптомы Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловского выражены гораздо более ярко.

Обратное развитие

симптомов Через 5-7 дней Выздоровление к 14-21 дню Клинические

симптомы

сохраняются более

2-4 недель

Осложнения Не бывают Редко Имеются

Атипичные формы:

Стертые (легчайшие) - со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины.

Экстрафарингеальные - раневая, ожоговая, при которых отсутствуют симптомы ангины, но сыпь насыщеннее в месте входных ворот инфекции.

Геморрагическая и гипертоксическая (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока).При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.

Осложнения: [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

· инфекционно-аллергического характера (нефрит, синовит, простой лимфаденит);

· гнойные (гнойный артрит, лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).

Лабораторные исследования: [5, 6, 7]

ОАК:

· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;

· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

Серологический метод (РПГА, РА) нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.

Бактериологической метод диагностики: ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.

Инструментальные исследования:

· рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);

· УЗИ почек (при нефритах);

· ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).

Диагностический алгоритм: [1, 2, 3, 4]

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• боль в горле;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже.

Анамнез:

• острое начало;

• боль в горле (ангина);

• наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.

Физикальное обследование:

· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);

· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);

· сыпь характеризуется отсутствием феномена «подсыпания»: появление и распространение сыпи проходит в течение нескольких часов, новые элементы в последующем не появляются; Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3-7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.

· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского – при механическом воздействии на коже появляются петехии;

· симптом «малиновый язык» – в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3–4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1–2 недель;

· симптом «скарлатинозное сердце» – изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3–4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.

Лабораторные исследования [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]:

ОАК:

· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;

· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).

Серологический метод (РПГА, РА- нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.

Бактериологической метод диагностики ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.

Инструментальные исследования:

· рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);

· УЗИ почек (при нефритах).

· ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).

Диагностический алгоритм: [1, 2, 3, 4] (см. амбулаторный уровень)

Перечень основных диагностических мероприятий:

· ОАК;

· ОАМ;

· бактериологический посев из миндалин и других входных ворот на бета-гемолитический стрептококк.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

· кровь на антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА;

· рентгенограмма придаточных пазух (при подозрении на поражение придаточных пазух;

· электрокардиограмма (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы);

· УЗИ почек (при нефритах).

ифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 2, 3, 4, 7, 8]

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза

Псевдотуберкулез Наличие симптомов интоксикации и сыпи Бактериологическое исследование фекалий, мочи, слизи с задней стенки глоткина I. Pseudotuberculosis. Мелкоточечная сыпь или мелкая пятнисто-папулезная сыпь, местами сгущающаяся и приобретающая синюшный оттенок кожи в области шеи, лица, кистей рук и стоп (синдром «капюшона», «перчатки», «носков»).Сыпь при псевдотуберкулезе может быть крупнопятнистой, геморрагической или по типу крапивницы, или узловатой эритемы, сопровождающейся зудом. Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов. Отсутствие гнойного тонзиллита.

Краснуха Наличие симптомов интоксикации и сыпи. Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания. Мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдромы, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой.

Энтеровирусная экзантема

Наличие симптомов интоксикации и сыпи.

Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеном в начале болезни и через 2-3 недели;

Кал на энтеровирусы методом ПЦР.

Стафилококковая инфекция Наличие симптомов интоксикации и сыпи.

Бактериологическое исследование на стафилококк из очага поражения. Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях. При этом заболевание протекает с высокой лихорадкой на фоне абсцесса, флегмоны,

остеомиелита.Отличием стафилококковой инфекции является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка.

Аллергическая сыпь

Рецидивирующая эритема Фереоля - Бенье Наличие симптомов интоксикации и сыпи.

Обследование на аллергены В анамнезе аллергия на лекарственные средства и прием медикаментов, наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании. Появление мелкоточечной сыпи на 2-3 день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу после исчезновения сыпи (при скарлатине шелушение начинается на 5-7 дней), выраженная эозинофилия.

Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой

Симптомы Менингококковая инфекция, менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Энтеровирусная экзантема

1 2 3 4 5 6

Начало заболевания Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе

Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния

Температурная реакция Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) Высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней Высокая длительная лихорадка, может быть волнообразная от

субфебрильных до фебрильных цифр различной

продолжительности (от 1 до 7—10 дней)

Интоксикация Выраженная Выраженная в течение 5-7 дней Выраженная Выраженная, длительная Умеренно выраженная

Катар верхних дыхательных путей Явления назофарингита Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит

Отсутствует Отсутствует

Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита

Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-3 й день болезни

Порядок высыпаний Одномоментно Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней Одномоментно

Одномоментно

Морфология сыпи Геморрагическая, звездчатая, неправильной формы, в центре –некроз Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи Мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи мелко-точечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда- геморрагическая.

Размер сыпи От петехий до обширных кровоизлияний Средней величины и крупные Мелкая Мелкая мелкая

Локализация сыпи Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках На сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» На лице, туловище и конечностях

Обратное развитие сыпи Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась Исчезает бесследно через 3- 5 дней Исчезает бесследно Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.

Шелушение отсутствует Мелкое отрубевидное Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день Отсутствует

Изменения в ротоглотке Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык Малиновый язык На слизистой небных дужек, мягком небе- папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.

Изменения других органов и систем Может сочетаться с менингитом Конъюнктивит, ларингит, пневмония

Отсутсвует Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов Может сочетаться с менингитом, герпангиной

Общий анализ крови Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Тактика лечения: [1, 2, 4, 6, 9, 10, 11, 12]

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение.

Диетотерапия (механически щадящая, молочно-растительная), постельный режим в остром периоде (5-7 дней).

Антибактериальная (макролиды, пенициллины и другие широкого спектра действия антибиотики)терапия назначается независимо от тяжести заболевания. Дезинтоксикация проводится по общепринятым схемам (оральная или по тяжести парентерально).Инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни, объем инфузии до 30-50 мл/кг массы тела в сутки.

Немедикаментозное лечение:

Режим: постельный (в течение всего острого периода);

Диета: стол № 13, 15 (Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами.

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.

Медикаментозное лечение:

· полоскание ротоглотки антисептическими растворами: не менее 3-х раз в день водным раствором нитрофурала 0, 02% (1: 5000). Для приготовления водного раствора 1 таблетку нитрофурала растворяют в 100 мл дистиллированной или кипяченой воды.

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 5оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]

· при легкой, стертой формах с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; [УД – В].

· при легких формах: амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней [УД – А]. При непереносимости амоксициллин + клавулановой кислоты используются макролиды: мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в день или кларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7, 5 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – А]

Перечень основных лекарственных средств:

· амоксициллин + клавулановая кислота таблетки 375 мг, суспензия 312, 5мг/5мл, [УД – А].

· парацетамол 200, 500 мг, 2, 4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]

· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· мидекамицин таблетки по 0, 4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]

· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД – А]

· клатримицин суспензия 125мг/5мл, 250мг/5мл; [УД – В]

· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг. [УД – А]

Показания для консультации специалистов:

• консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);

• консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);

• консультация нефролога (при нефритах).

Профилактические мероприятия: [1, 2, 4, 6, 11, 12]

Дети, контактировавшие с больным скарлатиной наблюдаются в течение 7 дней от момента контакта. Реконвалесценты из числа посещающих дошкольные учреждения и первые два класса школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной 12-дневной изоляции (всего 22 дня). На больных с ангиной в очаге скарлатины распространяются аналогичные мероприятия.

Специфическая профилактика не разработана.

Мониторинг состояния пациента:

• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС, повторная рвота, сильная головная боль, сонливость, вялость;

• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу;

• направитьбольного на стационарное лечение: при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны нервной системы (затемнение сознание, бред, судороги, менингальные симптомы), сердечно-сосудистой системы (аритмия, брадикардия, снижение артериального давления, учащение пульса), при инфекции мочевыделительной системы и органов слуха (отиты, мастоидиты);

• провести ОАМ для исключения осложнений со стороны МВС.

Индикаторы эффективности лечения:

• полное выздоровление;

• отсутствие осложнений.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: сбор жалоб, физикальное обследование.

Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38, 50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или per rectum; [УД – А]

• при судорогах – диазепам 0, 5% – 0, 2- 0, 5 мг/кг в/м или в/в или per rectum. [УД – А].

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: (см. амбулаторный уровень) [1, 2, 4, 5, 9, 10, 11, 12]

Немедикаментозное лечение:

госпитализация в Мельцеровский бокс;

Режим постельный (в течение всего периода лихорадки);

Диета: стол № 13, 15 (Приказ 172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами.

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.

Медикаментозное лечение:

При средней степени тяжести скарлатины:

· полоскание ротоглотки антисептическим раствором нитрофурал 0, 02% (1: 5000) не менее 3-х раз в день;

· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]

· антибактериальная терапия – бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс. ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7-10 дней в/м [УД – А] или ампициллин + сульбактам 100-150 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр. 7- 10 дней [УД – А], при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней или цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 дней или макролиды: мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в день [УД – А] или кларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7, 5 мг/кг каждые 12 часов максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – В]

При тяжелой степени тяжести скарлатины:

· полоскание ротоглотки антисептическим раствором нитрофурал 0, 02% (1: 5000) не менее 3-х раз в день;

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38, 5оС парацетамол 10 – 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]

· антибактериальная терапия – бензилпенициллин натриевая соль 100-200 тыс. ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7- 10 дней в/м; [УД – А]

или ампициллин + сульбактам100—150 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр–7- 10 дней; [УД – А], при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней;

или цефуроксим 50-100мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 дней [УД – В] или цефепим– детям старше 2 мес. по 50 мг/кг (разовая доза) в 3 введения–7-10 дней; [УД – В]

· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстрана с молекулярной массой 30000- 40000(5-10 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0, 9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг); [УД – С]

· при судорогах – диазепам – 0, 5% 0, 2- 0, 5 мг/кг (в/м; в/вper rectum);

или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).[УД – А].

Перечень основных лекарственных средств:

· бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД/флакон; [УД – А]

· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· мидекамицин таблетки по 0, 4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]

· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД – А]

· кларитромицин суспензия 125мг/5мл, 250мг/5мл; [УД – В]

· цефтриаксон флакон по 1000 мг; [УД – В]

· ампициллин + сульбактам флакон по 750 мг и 1500 мг; [УД – А]

· цефуроксим флакон по 750 мг и 1500 мг; [УД – В]

· цефепим флакон по 1000 мг; [УД – В]

· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; [УД – А]

· раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл;

· раствор натрия хлорида 0, 9% по 200 мл, 400 мл;

· раствор декстрана с молекулярной массой 30000- 40000по 200 мл, 400 мл;

· диазепам 0, 5% раствор для инъекций по 2 мл; [УД – А]

· натрия оксибутират – 20% раствор для инъекций по 10 мл [УД – А].

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: показаниями к госпитализации в профильные отделения являются гнойные осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, мастоидит и др.).

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:

· консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);

· консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);

· консультация нефролога (при нефритах);

· консультация хирурга (при гнойных осложнениях).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: [1, 2, 4, 11, 12]

· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;

· острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;

· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;

· повторные судороги;

· нарушение сознания;

· ДВС – синдром.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование лихорадки и интоксикации;

· нормализация лабораторных показателей;

· отсутствие и купирование осложнений.

Дальнейшее ведение: выписку больного из стационара после перенесенной скарлатины проводят по клиническим показаниям и при отсутствии осложнений и воспалительных явлений в носоглотке не ранее 7-10 день от начала заболевания.

За лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней после выписки проводится клиническое обследование анализа крови, мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование повторить. При отсутствии патологии - снимают с учета, при наличии – переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога, хирурга), которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11]

Показания для плановой госпитализации:

госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение;

• скарлатина с сопутствующими субкомпенсированными/ декомпенсированными хроническими заболеваниями;

• пациенты с осложнениями после завершения сроков изоляции госпитализируется в профильные стационары.

Показания для экстренной госпитализации:

· тяжелые формы скарлатины.

49.Диагностические критерии краснухи у детей. Ведение детей с краснухой в амбулаторных условиях. Профилактика. Краснуха (приобретенная) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Rubella, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнисто-папулезной сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов (преимущественно затылочных и заднешейных), умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Классификация [1, 3, 9]:

Тимченко В.Н. 2001 год.

Тип

1.Типичная форма:

2.Атипичная:

а) стертая;

б) субклиническая.

Тяжесть

· легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая.

Течение

Гладкое течение.

Негладкое течение:

с осложнениями (артриты, энцефалиты);

с наслоением вторичной инфекции;

с обострением хронических заболеваний.

Критерии тяжести заболевания по клиническим признакам [1].

Признак Характеристика признака

Легкая степень

тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень

тяжести

Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует Умеренной выраженности, 1-2 дня Выражена, 3-4 дня

Выраженность и продолжительность лихорадки Отсутствует Субфебрильная, длительность 1-2 дня Повышение температуры до 39, 0 С, длительность 2-4 дня

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) Легкой выраженности катаральный синдром Легкой выраженности катаральный синдром Умеренно выраженные

Синдром экзантемы Сыпь неяркая, необильная, может отсутствовать Сыпь необильная, яркая Сыпь обильная, яркая, возможно пятнисто-папулезная, склонная к слиянию

Осложнения Отсутствуют Возможны Имеются

Клинический случай краснухи:

острое заболевание, протекающее с пятнисто-папулезной сыпью, температурой и одним из следующих симптомов:

· увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов;

· болезненность в суставах/артрит.

Подозрительный случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи.

Вероятный случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая краснухи, и эпидемическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.

Подтвержденный случай краснухи, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза:

− обнаружение противокраснушных IgM-антител в сыворотке крови;

или

− из образца цельной крови или отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР;

или

− значительное нарастание противокраснушных IgG-антител в парных сыворотках (более 4 раза).

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований вероятный случай краснухи автоматически классифицируется как подтвержденный.

У недавно вакцинированных лиц при IgM-положительных случаях диагноз краснухи исключается, если они соответствуют следующим критериям:

– вакцинация краснушной вакциной проводилась в течение от 7 дней до 6 недель до взятия проб;

– появление сыпи через 7-14 дней после вакцинации;

– активный эпидемиологический надзор не выявил случаев передачи вируса;

– не было поездок в районы, о которых известно, что там циркулирует вирус краснухи.

Лабораторно подтвержденный случай краснухи необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

Окончательный диагноз краснухи устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.

⇐ Предыдущая 25 26 27 28 293031 32 33 34 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-05-06; Просмотров: 444; Нарушение авторского права страницы