Диагностические критерии запоров у детей раннего возраста. Ведение детей с запорами в амбулаторных условиях. Профилактика. Алгоритм диагностики при первом появлении запора
1-й этап:
- оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запора);
- рентгенологическое исследование кишечника для оценки анатомического состояния толстой кишки (ее нормальное строение при функциональных расстройствах, аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).
2-й этап:
- колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений;
- оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата для установки первичного или вторичного характера запоров. - для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки.
3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале).
Следование такой программе обследования позволяет определить, вызван ли запор каким-либо заболеванием или является функциональным расстройством. Диагноз функционального запора ставится методом исключения.
Длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога проводится только после осуществления диагностики, определения форм, подлежащих хирургическому лечению, привлечения к лечению эндокринологов, гинекологов, психотерапевтов.
57.Диагностические критерии дефекта межжелудочковой перегородки у детей. Ведение детей в амбулаторных условиях. Диспансеризация. 1. Эхокардиография - является основным исследованием, позволяющим поставить диагноз. Проводится для оценки тяжести заболевания, определения локализации дефекта, количества и размера дефектов, степени перегрузки левого желудочка объемом. При исследовании необходимо проверить наличие недостаточности аортального клапана, возникающей как результат пролапса правой или некоронарной створки (в особенности при дефектах выносящего тракта и высоко локализованных мембранозных дефектах). Также очень важно исключить двухкамерный правый желудочек.
2. МРТ осуществляется в случаях, когда при проведении Эхо-КГ не удается получить достаточно данных, особенно при оценке степени перегрузки объемом левого желудочка или количественной оценке шунта.
3. Катетеризация сердца проводится при высоком легочном артериальном давлении (по результатам ЭхоКГ) для определения легочного сосудистого сопротивления.
4. Рентгенография грудной клетки. Степень кардиомегалии и выраженности легочного рисунка напрямую зависит от величины шунта. Увеличение тени сердца связано в основном с левым желудочком и левым предсердием, в меньшей степени - с правым желудочком. При соотношении легочного и системного кровотока 2: 1 и более, наступают заметные изменения легочного рисунка.
Для детей первых 1, 5-3 месяцев жизни с большими дефектами характерно нарастание степени легочной гиперволемии в динамике, что связано с физиологическим снижением общего легочного сопротивления и увеличением сброса слева направо.
5. ЭКГ - изменения отражают степень нагрузки на левый или правый желудочек. У новорожденных сохраняется доминантность правого желудочка. По мере нарастания сброса через дефект возникают признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия.
лечение
Тактика лечения дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) определяется гемодинамической значимостью дефекта и известным для него прогнозом. Поскольку существует высокая вероятность спонтанного закрытия дефектов (40% - на первом году жизни) или их уменьшения в размерах, у пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно сначала прибегнуть к терапии диуретиками и дигоксином. Возможно применение ингибиторов синтеза АПФ, которые облегчают антеградный кровоток из левого желудочка и тем самым уменьшают сброс через ДМЖП.
Следует также обеспечить лечение сопутствующих заболеваний (анемия, инфекционные процессы), энергетически адекватное питание больных.
Для детей, поддающихся терапии, возможна отложенная операция. Хирургическое лечение, как правило, не показано детям с маленькими ДМЖП, достигшим шести месяцев без признаков сердечной недостаточности, легочной гипертензии или задержки развития. Коррекция порока обычно не показана при соотношении легочного и системного кровотоков (Qp/Qs) менее чем 1, 5: 1, 0.
Лечение. 1. Лечение пациентов с сердечной недостаточностью включает назначение дигоксина, мочегонных (лазикс, верошпирон) и вазодилятаторов (капотен), в надежде на спонтанное уменьшение размеров дефекта по мере роста ребенка. 2. Детям с маленькими ДМЖП, которым не показано хирургическое лечение, необходима пожизненная профилактика бактериального эндокардита.
58.Диагностические критерии тетрады Фалло у детей. Ведение детей в амбулаторных условиях. Диспансеризация. Диагностика.Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Физикальный осмотр;
· Определение наличия цианоза;
· Подсчет ЧД в минуту;
· Подсчет ЧСС в минуту.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (в случае обращения в поликлинику):
· Пульсоксиметрия;
· ЭКГ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· суточный баланс жидкости;
· пульсоксиметрия (с определением сатурации кислорода на всех конечностях и расчетом градиента между правой руками и ногами) – в качестве скрининга всем новорожденным;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, сывороточное железо, ферритин;
· коагулограмма;
· определение КЩС крови;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· ЭХОКГ;
· чрезпищеводная эхокардиография до и после операции (при наличии датчика в клинике).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, пупочной раны и т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением Ig G, Ig M;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением Ig G, Ig M;
· НСГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· осмотр глазного дна;
· КТ-ангиография сердца и магистральных сосудов.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· Физикальный осмотр;
· Определение наличия цианоза;
· Подсчет ЧД в минуту;
· Подсчет ЧСС в минуту;
· Пульсоксиметрия;
· ЭКГ;
· Измерение АД.
Инструментальные исследования:
Электрокардиография (ЭКГ):
· отклонение оси сердца вправо, вследствие гипертрофии правого желудочка;
· в правых грудных отведениях, как правило, имеется доминирующий зубец R, а в левых – доминирующий зубец S, но иногда зубцы R иS могут быть одинаковой высоты в V грудном отведении или во всех отведениях доминирует зубец R.
· Зубцы Т могут быть высокими или инвертированными в этих же отведениях. У детей младшего возраста отрицательные зубцы Т в этих отведениях указывают на более выраженную гипертрофию правого желудочка. (Rowe и соавторы).
Рентгенография органов грудной клетки:
· размеры сердца нормальные или несколько уменьшены, обнаружение при рентгенографии кардиомегалии свидетельствует о наличии другой аномалии;
· верхушка сердца обычно приподнята, по левому контуру сердца сверху имеется выемка. Она может быть довольно глубокой, что обычно сопряжено с выраженным СЛА;
· дуга аорты расположена справа в 1/5 части случаев, сама аорта обычно при этом расширена;
· легочной рисунок в норме или несколько обеднен;
· при отсутствии левой легочной артерии (обычно тогда, когда она небольших размеров или имеется ее перерыв) легкое может быть уменьшенным и тень средостения смещена влево;
· сочетание тетрады Фалло с отсутствием клапана легочной артерии вызывает выраженное нарушение рентгенографической картины. По сравнению с типичной формой тетрады Фалло, при этой аномалии тень сердца увеличена, дуга может быть расположена справа.
Эхокардиография:
Одномерная ЭхоКГ:
· отсутствие переднего продолжения;
· дилатация аорты;
· декстропозиция аорты (расположение передней стенки аорты и межжелудочковой перегородки на разной глубине);
· гипертрофия передней стенки правого желудочка;
· гипертрофия межжелудочковой перегородки;
· уменьшение диаметра легочной артерии;
· уменьшение левого предсердия.
Двухмерная ЭхоКГ:
· непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки, смещения аорты и ее дилатации в парастернальной проекции длинной оси;
· непосредственная визуализация стеноза легочной артерии, места его локализации и степени выраженности;
· в случае отсутствия клапан легочной артерии – его недостаточность, увеличение диаметра ствола и ветвей легочной артерии;
· визуализация коронарных артерий.
Допплер-ЭхоКГ:
· турбулентный поток через дефект межжелудочковой перегородки;
· турбулентный поток в стволе легочной артерии более 1, 1 м/с.
· недостаточность клапана легочной артерии (при его агенезии);
· выявление сопутствующий ВПС: ДМПП, добавочная верхняя полая вена.
КТ-ангиография/МРТ:
· КТ - метод выбора для диагностики анатомии порока (анатомии легочных артерий) и выявления сопутствующих ВПС.
Катетеризация полостей сердца:
· метод выбора для определения особенностей анатомии порока, важных для определения сроков и типа хирургического вмешательства, должна выполняться по строгим показаниям;
· размеры дефекта, объем и преимущественное направление сброса;
· диаметр выходного отдела правого желудочка, фиброзного кольца и ствола легочной артерии, степень развития центрального легочного артериального русла;
· тензиометрия в полостях и магистральных сосудах, прямая оксигенометрия;
· минутные объемы и сосудистое сопротивление большого и малого кругов кровообращения.
· анатомия БАЛКА;
· анатомия коронарного русла;
· аномальное отхождение легочной артерии от аорты (гемитрункус);
· анатомия порока после предшествующих оперативных вмешательств.
Показания для консультации специалистов:
· Консультация аритмолога: наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ;
· Консультация невролога: наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений;
· Консультация инфекциониста: наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· Консультация оториноларинголога: носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы;
· Консультация гематолога: наличие анемии, тромбоцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза;
· Консультация нефролога: наличие данных за ИМВП, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
· ОАК: эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина;
· КЩС: повышение уровня лактата > 2, 2; признаки метаболического ацидоза снижение pH крови < 7, 35; дефицит оснований – BE > - 4, 0;
для оценки степени выраженности сердечной недостаточности: уровень натрийуретического пептида – pro-BNP (нормальные
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· пропранолол 1 мг/кг/сут в 3 приема до момента выполнения хирургической коррекции порока (с целью профилактики гипоксических кризов);
· препараты железа (для лечения относительной железодефицитной анемии, которая диагностируется у цианотичных пациентов).
. Основные принципы лечения запоров
1. Диетические рекомендации: коррекция рациона питания и водного баланса.
1.1 При гипомоторике. Показан рацион по типу " шлаковой нагрузки" при преимущественно сырые овощи, фрукты и ягоды в количестве не менее 200 г/сут., чернослив или курага по 8-12 ягод, бананы, яблоки, пшеничные отруби. Из рациона исключают: рисовую и манную каши, макаронные изделия, картофельное пюре, кисели, репу и редьку, щавель, молоко и шоколад, крепкий чай и кофе.
1.2 При гипермоторике (спастической дискинезии) показано более щадящее питание с отварными овощами, растительными жирами. Назначают пшеничные отруби с постепенным повышением дозы (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых) до установления оптимальной. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1, 5-2 литров в день).
2. Рекомендации по изменению образа жизни в соответствии с возрастом (необходимы регулярные физические нагрузки).
3. Лечение основного заболевания, вызвавшего запор.
4. Коррекция негативных медикаментозных влияний.
5. Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний).
6. Нормализация моторной функции толстой кишки путем назначения препаратов, влияющих на моторику толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки).
Предпосылкой для применения этих препаратов выступают патофизиологические механизмы, которые лежат в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, связанных с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов – стимулирующих (гастрин, холецистокинин, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин). Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам.
Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.
При гипомоторной дискинезии назначают препараты, усиливающие перистальтику: метоклопрамид; регулятор моторики (тримедат) - стимулятор всех видов опиатных рецепторов.
У лиц молодого и среднего возраста можно использовать метеоспазмил (курс по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель).
При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики:
- донаторы оксида азота;
- ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа;
- блокаторы кальциевых каналов (селективные);
- блокаторы периферических серотониновых рецепторов;
- блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин).
7. Использование препараты слабительного действия.
Абсолютные показания к применению слабительных:
- длительный постельный режим;
- недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.);
- медикаментозные запоры;
- деменция.
Относительные показания: при неэффективности вышеперечисленных мероприятий.
Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Также целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения в связи с развитием привыкания, повышением чувствительности рецепторов к восприятию двигательных стимулов.
В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных и их дозу, делать перерывы в приеме.
Поскольку использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы, необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса).
Группы слабительных препаратов
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
- содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна;
- отруби;
- морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы, мукофальк 10-15 г/сут.
2. Осмотические слабительные: солевые, форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза, лактитол (экспортал).
3. Размягчающие фекалии: вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин.
4. Средства, стимулирующие функцию кишечника:
- антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны;
- гуталакс, бисакодил, дульколакс;
- травяные слабительные сборы в различных комбинациях: плоды тмина, кора апельсина, кора крушины, плоды бузины черной, плоды тостера, листья сенны, листья мяты, семена укропа, цветы ромашки, цветы бессмертника, корень валерианы).
5. Смазывающие: минеральные масла, свечи глицериновые, касторовое масло.
Классификация слабительных препаратов по точкам приложения:
- действующие на уровне тонкой кишки (эффект через 4-5 часов): масла, солевые слабительные;
- действующие на уровне толстой кишки (эффект через 8-12 часов): производные антрахинона, дифенилметана;
- контактные средства (эффект через 10-20 минут, т.к. они действуют в прямой кишке): клизмы, свечи.
