Диагностические критерии дефекта открытого артериального протока у детей. Ведение детей в амбулаторных условиях. Диспансеризация. Диагностика.

Диагностические критерии

Клиническая картина:

1. Клинические признаки могут отсутствовать в течение первых семи дней жизни.

2. Значительный право-левый шунт подозревается при наличии:

- усиления сердечного толчка;

- большой разницы артериального давления;

- сердечного шума;

- гипотензии;

- гепатомегалии;

- отека легких.

3. Значительный лево-правый шунт подозревается при стойкой гипоксии.

Дифференциальный диагноз

Другие патологии сердца:

1. Физиологический стеноз левой легочной артерии.

2. Дефект межжелудочковой перегородки.

3. Дефект межпредсердной перегородки/открытое овальное окно.

4. Сепсис.

5. Патология правых отделов сердца, вторичная к легочной патологии.

Диагностика

ЭхоКГ: желательна, т.к. клинически трудно определить сердечную патологию, зависимую от открытого артериального протока. Обязательна при рассмотрении вопроса о лечении, для определения сердечной патологии и статуса протока.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Допплерография.

2. Наличие ОАП можно подтвердить выявлением турбулентности в легочной артерии на цветном Допплере. Ниже представлено образцы картины легочной артерии на Допплере без патологии (А) и с признаками ОАП (В).

Направление шунта можно определить с помощью цветного Допплера. Существует три направления шунта, которые представлены ниже: лево-правый шунт (А), в двух направлениях (В), право левый шунт (С).
Гемодинамическая значимость определяется диаметром ОАП (> 1.5 мм) и отсутствием или ретроградным диастолическим потоком в нисходящей части аорты. На рисунке ниже - допплерографическое изображение двух недоношенных новорожденных в первые часы после рождения. На рисунке (А) представлен ОАП диаметром менее 1, 0 мм, на рисунке (В) представлен ОАП диаметром 2.0 мм и с лево-правым шунтом.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование.

2. Кардиомегалия.

3. Полнокровие легочной ткани.

4. ЭКГ.

Обычно параметры в пределах нормы.

У недоношенных новорожденных редко проводят ЭКГ-исследование.

Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ЭхоКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Схема обследования пациента с подозрением на ОАП:

• сбор и анализ анамнестических данных;

• полный физикальный осмотр по всем системам;

• определение наличия и свойств пульсовой волны на всех конечностях;

• пульсоксиметрия на всех конечностях;

• обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;

• проведение гипервентяляционной и гипероксидной проб.

Гемодинамические эффекты при ОАП.

Легкие:

• повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа;

• позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости, что способствует развитию бронхо-легочной дисплазии.

Сердце:

• увеличение сердечного выброса за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин);

• перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы:

• низкий диастолический кровоток, в первую очередь органов брюшной полости и почек;

• нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития нэк;

• почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина;

• нарушается перфузия головного мозга (ишемическая энцефалопатия).
Физикальное обследование

Сердечно-сосудистая система:

• систолический шум в левой подключичной области, вначале не постоянный;

• усиленный сердечный толчок;

• выраженная тахикардия;

• сниженное диастолическое давление;

• пульсовое давление> 25 мм.рт.ст.

Дыхательная система:

• лабильность дыхания, колебания рО2;

• отсутствие положительной динамики на респираторную терапию;

• нарастание тяжести дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт:

• «остаточные объемы» в желудке;

• развитие НЭК, вследствие сниженной перфузии;

• гепатомегалия на 7-10 сутки жизни.

Функция почек:

• олигоурия или анурия. Адекватный объем мочи не всегда означает наличие нормального функционирования почек.
Лабораторные исследования:

• точный баланс жидкости;

• уровень мочевины;

• уровень креатинина;

• уровень содержания препаратов в крови.

Инструментальные исследования:

Электрокардиограмма:

• в 25% случаев может быть в пределах нормы (при гемодинамически не значимом ОАП);

• объемная перегрузка левого желудочка;

• гипертрофия левого и правого желудочков, иногда гипертрофия левого предсердия (при средних и больших ОАП);

• гипертрофия правого желудочка (при развитии легочной гипертензии).

Таблица 1. – Нормальные параметры ЭКГ у доношенных новорожденных

Возраст, сутки