Консенсус совета экспертов

Консенсус совета экспертов

Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ)

Общие положения Консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа

Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню Н b А1с

Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. 

На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

 

Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA 1 c

Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с СД 2 должен являться показатель гликированного гемоглобина HbA1c, так как значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты HbA1c ( Приложение 1. «Соответствие гликированного гемоглобина HbA1c  среднесуточным показателям глюкозы плазмы»).

· Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД 2 при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно. Тем не менее, низкая приверженность к данному немедикаментозному лечению, диктует необходимость назначения лекарственной терапии. Поэтому терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению образа жизни уже в дебюте заболевания.

· При исходномHbA1 c 6.5-7.5% достижение целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в последующем возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).

· При исходном HbA1c 7.6-9.0% следует сразу начинать с комбинированной терапии. При неэффективности возможно сочетание трех сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии.

· При исходном HbA1cболее 9.0% при наличии выраженной клинической сиптоматики (потеря массы тела, жажда, полиурия и др.) следует назначить инсулинотерапию (изолированную или в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами). Тактика назначения инсулинотерапии изложена в Российских клинических рекомендациях «Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа» от 2010 г [8]. В дальнейшем, в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина.

   В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в «дебюте»    

   возможно назначение комбинации 2-х или 3-х сахароснижающих

  препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать

  препараты СМ.

 

 

Определение индивидуального целевого значения

Таблица 1

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1 c

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	< 6, 5%	< 7, 0%	< 7, 5%
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	< 7, 0%	< 7, 5%	< 8, 0%

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

 

Ниже в таблице … указанны целевые значения гликемии натощак и через 2 часа после еды, соответствующие целевым згачениям уровня HbA1c.

Таблица …

Стратификация терапевтической тактики

При исходном уровне

HbA 1 c 6.5 – 7.5%

 

На рис.2. представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация ( 2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с 6.5-7.5%.

Рис.2.

Этап – старт терапии

Прежде, чем начать медикаментозную терапию, необходимо определить индивидуальное целевое значение уровня HbA1c конкретного пациента (рис.1). В том случае, если индивидуальная цель оказалась выше указанного диапазона (это может быть у пожилых лиц с тяжелыми сосудистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового питания и определить график наблюдения за пациентом на фоне предложенной диетотерапии.

Если же индивидуальная цель ниже или в рамках указанного диапазона HbA1c, то в этом случае диетотерапию необходимо дополнить медикаментозной монотерапией. Исходя из реальной клинической ситуации и поставленных индивидуальных целей, врач может выбрать препарат, оптимально подходящий конкретному пациенту (характеристика всех групп препаратов, используемых в современной диабетологии представлена в приложении 2 ).

При выборе препарата необходимо учесть следующие факторы:

· Ожидаемая сахароснижающая эффективность;

· Риск гипогликемий;

· Масса тела;

· Возраст;

· Наличие сосудистых осложнений;

· Наличие сопутствующей патологии;

· Длительность диабета.

Кроме того, на выбор препарата могут влиять: удобство использования, предполагаемая степень приверженности пациента к лечению, стоимость препарата.

Приоритет в этой клинической ситуации должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Особого внимания требует при этом группа высокого риска, часто требующая постановки индивидуальных терапевтических целей: пациенты с длительностью СД более 10 лет, с выраженной макрососудистой патологией, отсутствием распознавания гипогликемий, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или серьезными сопутствующими заболеваниями.

 

 

Препараты первого ряда выбора для старта терапии:

· Метформин;

· Ингибиторы ДПП-4;

· Агонисты рецепторов ГПП-1.

 

Метформин остается наиболее изученным с точки зрения эффективности и безопасности препаратом при монотерапии. Препарат не вызывает гипогликемии и прибавки массы тела. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением. Обладает рядом дополнительных положительных эффектов помимо сахароснижающего (кардиопротективным, гиполипидемическим действием). Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов. Необходимо помнить, что наибольшая сахароснижающая эффективность метформина отмечается при достижении дозы 2000 – 2500 мг/сутки. Эта доза должна достигаться методом постепенной титрации по 500 мг каждую неделю (для минимизации нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта). Метформин противопоказан при нарушении функции почек (снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин), при состояниях тяжелой гипоксии (сердечной недостаточности III-IV функционального класса в соответствии с классификацией NYHA, дыхательной недостаточностью), при злоупотреблении алкоголем. При проведении рентгеноконтрастных исследований требуется временная отмена метформина c учетом риска развития контрастиндуцированной нефропатии.

Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин) - новая группа препаратов из класса инкретинов для перорального применения. Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела. Предположительно (доказано в эксперименте на животных) эти препараты обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения массы β -клеток поджелудочной железы [9, 10]. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением, лицам пожилого возраста с высоким риском гипогликемий. Препараты не рекомендуется применять при тяжелой почечной (скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) и печеночной патологии. Требуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит.

Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид) – новая группа препаратов из класса инкретинов для подкожного введения. Лираглутид – первый аналог человеческого ГПП-1, вводится один раз в сутки. Препараты не вызывают гипогликемии, снижают массу тела и артериальное давление. Предположительно (доказано в эксперименте на животных) обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения массы β -клеток поджелудочной железы [11, 12]. У больных с ожирением позволяют ожидать дополнительный эффект в виде снижения массы тела . Препараты не рекомендуется применять у пациентовс тяжёлыми нарушениями функции почек (скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин); нарушениями функции печени; сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA); воспалительными заболеваниями кишечника; парезом желудка.Требуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит.

Альтернативные препараты для старта терапии:

· Препараты сульфонилмочевины (СМ);

· Глиниды;

· Тиазолидиндионы (глитазоны);

· Ингибиторы альфа-глюкозидаз.

 

Препараты сульфонилмочевины (СМ) при исходном уровне HbA1c 6.5-7.5% не являются средствами первого ряда выбора. Серьезным ограничением их применения является риск развития гипогликемий и прибавка массы тела. Поэтому назначение этих препаратов при данном уровне HbA1c оправданно только при отсутствии избыточной массы тела или ожирения (что свидетельствует в пользу сниженной секреции инсулина у конкретного пациента), при наличии непереносимости или противопоказаний к применению препаратов с низким риском гипогликемии. Из препаратов СМ предпочтительно назначение гликлазида МВ или глимепирида. Препарат глибенкламид не рекомендуется в качестве стартового сахароснижающего средства, поскольку ассоциирован с наиболее высоким риском гипогликемий [13].

Глиниды(репаглинид, натеглинид) как и препараты СМ ассоциируются с риском гипогликемий и увеличением массы тела. Показаны для лиц с отсутствием избыточной массы тела или ожирения, т.е. с признаками недостаточной секреции инсулина.

Тиазолидиндионы (ТЗД) (пиоглитазон, росиглитазон). Несмотря на чрезвычайно благоприятный метаболический профиль действия (снижение инсулинорезистентности, сахароснижающий эффект без риска развития гипогликемии, гиполипидемический эффект, данные о сохранении функции β -клеток), использование этих препаратов имеет весьма серьезные ограничения. На настоящий момент росиглитазон по решению Европейской медицинской ассоциации (ЕМЕА) изъят с рынка в связи с негативными сердечно-сосудистыми эффектами, а в США наложены серьезные ограничения к применению этого препарата. В России применение росиглитазона прекращается с 01.01.2011 г. Поэтому единственным представителем этого класса препаратов в России остается пиоглитазон. Общим негативным эффектом глитазонов является прибавка массы тела, возможность развития отеков, повышенный риск развития переломов трубчатых костей. Пиоглитазон рекомендуется в качестве монотерапии пациентам с выраженной инсулинорезистентностью, отсутствием сердечно-сосудистой патологии в случае непереносимости или противопоказаний к применению препаратов первого ряда выбора.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) обладают относительно скромным сахароснижающим потенциалом и выраженными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, что обусловливает крайне низкую приверженность к лечению у пациентов. Препарат не оказывает системного действия, не вызывает гипогликемий, снижает главным образом уровень постпрандиальной гликемии. В качестве монотерапии может быть рекомендован пациентам при непереносимости или наличии противопоказаний к препаратам первого ряда выбора.

Инсулинотерапия – при уровне НbА1с 6.5 – 7.5%, как правило, не требуется, однако уряда пациентов с выраженными клиническими признаками дефицита инсулиновой секреции (отсутствие избыточной массы тела, выраженная потеря массы тела в последние месяцы, жажда, сухость, полиурия) лечение может быть начато с инсулинотерапии. Такой вариант начала сахарного диабета необходимо дифференцировать с медленно прогрессирующим аутоиммунным сахарным диабетом (LADA).

 

 

Инсулинотерапия

Если при применении комбинации 3х сахароснижающих препаратов не удается достичь эффективного контроля гликемии, то наиболее вероятно, что функциональные резервы β -клеток поджелудочной железы уже полностью истощены и необходимо проведение инсулинотерапии согласно принципам Российских Рекомендаций по инициации и интенсификации инсулинотерапии [8].

Список препаратов, которые можно комбинировать с инсулином ограничен.

Метформин в целом является достаточно безопасным препаратом для комбинации с инсулином (при отсутствии противопоказаний к метформину).

Ингибиторы ДПП-4: Вилдаглиптин возможно применять в комбинации с базальным инсулином. У остальных препаратов этой группы не зарегистрировано показание совместного применения с инсулином.

Использование ТЗД с инсулином ассоциируется с нарастанием веса, задержки жидкости, повышенным риском сердечной недостаточности, в связи с чем эта группа препаратов не рекомендуется к совместному применению с инсулином [14].

Эффективность ингибиторов альфаглюкозидаз маловероятна на этом этапе, когда требуется назначение инсулина.

Использование СМ и глинидов с инсулином требует осторожности, так как повышает риск гипогликемий. Целесообразно прекратить их прием, когда начинается терапия прандиальным инсулином.

При исходном уровне

HbA 1 c 7.6 – 9.0 %

 

На рис.4. представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация ( 2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с 7.6 – 9.0%.

 

Рис.4.

 

Этап – старт терапии

Прежде всего, необходимо определить индивидуальное целевое значение уровня HbA1c конкретного пациента (см. рис.1). В том случае, если индивидуальная цель соответствует значению указанного диапазона (например, 8.0%, что может быть у пожилых лиц с тяжелыми сосудистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового питания, определить график наблюдения за пациентом на фоне предложенной диетотерапии и для поддержания целевого значения НbА1с рекомендуется к диетотерапии добавить монотерапию препаратом с низким риском развития гипогликемии (метформин или иДПП-4) в минимальных (начальных) дозах.

Для пациентов с HbA1c в пределах 7.6 – 9.0 %, имеющих более жесткие индивидуальные целевые значения контроля гликемии, достижение этих целей назначением монотерапии не представляется возможным. В этой ситуации сразу с момента диагностики СД 2 наиболее целесообразным является назначение комбинации 2-х сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни: инсулинорезистентность и секрецию инсулина. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания Метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1 или СМ (глиниды).

Назначение комбинаций метформина с иДПП-4 или аГПП-1 предпочтительно у лиц, входящих в группу высокого риска развития гипогликемических состояний, поскольку именно такие комбинации характеризуются минимальным риском гипогликемий. Эти же комбинации наиболее оправданы у лиц, имеющих избыточную массу тела или ожирение.

У больных с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (при значениях НbA1c более 8.5%) предпочтение отдается комбинации метформина с препаратами СМ или с инсулином.

В зависимости от конкретной ситуации (индивидуального профиля переносимости препаратов, их побочных действий или противопоказаний) возможны и другие разрешенные комбинации сахароснижающих препаратов, указанные на рис. 3. 

Назначение нерациональных комбинаций недопустимо (см. приложение 3).

 

При исходном уровне

HbA 1 c > 9.0 %

 

На рис.5 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация ( 2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с > 9%.

Рис.5.

Этап – старт терапии

На старте лечения также необходимо определить индивидуальное целевое значение HbA1c.

Исходный уровень НbA1c> 9% в «дебюте» заболевания подразумевает необходимость срочного устранения глюкозотоксичности (т.е. токсичного воздействия глюкозы на органы и ткани, в том числе на β -клетки поджелудочной железы). Такое интенсивное снижение гликемии возможно только при назначении инсулинотерапии.

Режимы назначения инсулина могут быть различными:

- базальный инсулин в режиме одной инъекции (предпочтительно беспиковый аналог инсулина длительного действия, как наименее опасный с точки зрения развития гипогликемии) в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами (метформином, СМ, иДПП-4);
- смешанный инсулин ( в режиме одной или двух инъекций);

- базис-болюсная терапия инсулином.

Эта инсулинотерапия может носить временный характер. Если в течение короткого времени удается устранить токсическое воздействие глюкозы на поджелудочную железу, то β -клетки вновь начинают секретировать инсулин в достаточных количествах.

В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия), то можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2-х или 3-х сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ, как средства с максимальной инсулинсекреторной способностью. В дальнейшем, при достижении целей терапии в течении 6 мес. комбинированную терапию можно продолжить. Но в случае отсутствия эффекта – обязателен переход на инсулинотерапию.

 

Приложение 1.

«Соответствие гликированного гемоглобина HbA 1 c среднесуточным показателям глюкозы плазмы»

HbA1c, %	Глюкоза, ммоль/л	HbA1c, %	Глюкоза, ммоль/л	HbA1c, %	Глюкоза, ммоль/л	HbA1c, %	Глюкоза, ммоль/л
4	3, 8	8	10, 2	12	16, 5	16	22, 9
4, 5	4, 6	8, 5	11, 0	12, 5	17, 3	16, 5	23, 7
5	5, 4	9	11, 8	13	18, 1	17	24, 5
5, 5	6, 2	9, 5	12, 6	13, 5	18, 9	17, 5	25, 3
6	7, 0	10	13, 4	14	19, 7	18	26, 1
6, 5	7, 8	10, 5	14, 2	14, 5	20, 5	18, 5	26, 9
7	8, 6	11	14, 9	15	21, 3	19	27, 7
7, 5	9, 4	11, 5	15, 7	15, 5	22, 1	19, 5	28, 5

 

 

Приложение 2.

Немедикаментозное лечение