Целевые значения НвА1с , гликемии натощак и ППГ

НвА1с (%)	Гликемия натощак (ммоль/л)	Постпрандиальная гликемия через 2 часа( ммоль/л)
< 6.5	< 6.5	< 8.0
< 7.0	< 7.0	< 9.0
< 7.5	< 7.5	< 10.0
< 8.0	< 8.0	< 11.0

 

Пояснения к индивидуализированному выбору целей Н b А1с:

· Возраст пациента не позволяет четко разграничить цели гликемического контроля, поскольку функциональное изнашивание органов и систем каждого человека с возрастом строго индивидуально. Поэтому параллельно с относительными понятиями «молодой», «средний» и «пожилой» возраст существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить предполагаемое общее состояние пациента и вероятность развития у него сосудистых осложнений. У пациентов с молодого и среднего возраста с высокой ОПЖ предлагается достижение более строгих целей контроля гликемии для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений диабета. У пациентов с ОПЖ < 5 лет ( вне зависимости от возраста) цели гликемического контроля могут быть менее строгими, поскольку прогноз жизни такого пациента, как правило, определяется другой патологией (например, онкологическим заболеванием).

· Наличие тяжелых осложнений сахарного диабета (особенно – сердечно-сосудистых) накладывает определенные ограничения на постановку индивидуальных целей контроля гликемии. Вышеупомянутые исследования ACCORD и VADT показали, что при наличии сердечно-сосудистых осложнений достижение нормогликемии опасно развитием гипогликемических состояний, влекущих за собой кардио- и цереброваскулярные исходы.

· Риск тяжелой гипогликемии резко ограничивает возможность строгого контроля гликемии, поскольку влечет за собой риск сердечно-сосудистых событий. По данным исследования VADT перенесенная тяжелая гипогликемия а 4 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности и по значимости превосходит другие факторы риска, такие как возраст, наличие дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний [6].

В группу риска развития тяжелой гипогликемии входят пациенты :

- пожилые;

- с длительным течением СД;

- с нарушенным распознаванием гипогликемии;

- со сниженной функцией почек и печени;

-получающие β -блокаторы (особенно неселективные или  

слабоселективные).

 

Таким образом, предлагаются следующие целевые значения гликемического контроля:

При отсутствии тяжелых осложнений / низком риске тяжелых гипогликемий:

Молодой возраст: ≤ 6.5%;

Средний возраст: ≤ 7.0%;

Пожилой возраст (или ОПЖ < 5 лет): ≤ 7.5%.

 

При наличии тяжелых осложнений / высоком риске тяжелых гипогликемий:

Молодой возраст: ≤ 7.0%;

Средний возраст: ≤ 7.5%;

Пожилой возраст: (или ОПЖ < 5 лет): ≤ 8.0%.

Стратификация терапевтической тактики

При исходном уровне

HbA 1 c 6.5 – 7.5%

 

На рис.2. представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация ( 2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с 6.5-7.5%.

Рис.2.

Этап – старт терапии

Прежде, чем начать медикаментозную терапию, необходимо определить индивидуальное целевое значение уровня HbA1c конкретного пациента (рис.1). В том случае, если индивидуальная цель оказалась выше указанного диапазона (это может быть у пожилых лиц с тяжелыми сосудистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового питания и определить график наблюдения за пациентом на фоне предложенной диетотерапии.

Если же индивидуальная цель ниже или в рамках указанного диапазона HbA1c, то в этом случае диетотерапию необходимо дополнить медикаментозной монотерапией. Исходя из реальной клинической ситуации и поставленных индивидуальных целей, врач может выбрать препарат, оптимально подходящий конкретному пациенту (характеристика всех групп препаратов, используемых в современной диабетологии представлена в приложении 2 ).

При выборе препарата необходимо учесть следующие факторы:

· Ожидаемая сахароснижающая эффективность;

· Риск гипогликемий;

· Масса тела;

· Возраст;

· Наличие сосудистых осложнений;

· Наличие сопутствующей патологии;

· Длительность диабета.

Кроме того, на выбор препарата могут влиять: удобство использования, предполагаемая степень приверженности пациента к лечению, стоимость препарата.

Приоритет в этой клинической ситуации должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Особого внимания требует при этом группа высокого риска, часто требующая постановки индивидуальных терапевтических целей: пациенты с длительностью СД более 10 лет, с выраженной макрососудистой патологией, отсутствием распознавания гипогликемий, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или серьезными сопутствующими заболеваниями.

 

 

Препараты первого ряда выбора для старта терапии:

· Метформин;

· Ингибиторы ДПП-4;

· Агонисты рецепторов ГПП-1.

 

Метформин остается наиболее изученным с точки зрения эффективности и безопасности препаратом при монотерапии. Препарат не вызывает гипогликемии и прибавки массы тела. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением. Обладает рядом дополнительных положительных эффектов помимо сахароснижающего (кардиопротективным, гиполипидемическим действием). Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов. Необходимо помнить, что наибольшая сахароснижающая эффективность метформина отмечается при достижении дозы 2000 – 2500 мг/сутки. Эта доза должна достигаться методом постепенной титрации по 500 мг каждую неделю (для минимизации нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта). Метформин противопоказан при нарушении функции почек (снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин), при состояниях тяжелой гипоксии (сердечной недостаточности III-IV функционального класса в соответствии с классификацией NYHA, дыхательной недостаточностью), при злоупотреблении алкоголем. При проведении рентгеноконтрастных исследований требуется временная отмена метформина c учетом риска развития контрастиндуцированной нефропатии.

Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин) - новая группа препаратов из класса инкретинов для перорального применения. Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела. Предположительно (доказано в эксперименте на животных) эти препараты обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения массы β -клеток поджелудочной железы [9, 10]. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением, лицам пожилого возраста с высоким риском гипогликемий. Препараты не рекомендуется применять при тяжелой почечной (скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) и печеночной патологии. Требуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит.

Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид) – новая группа препаратов из класса инкретинов для подкожного введения. Лираглутид – первый аналог человеческого ГПП-1, вводится один раз в сутки. Препараты не вызывают гипогликемии, снижают массу тела и артериальное давление. Предположительно (доказано в эксперименте на животных) обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения массы β -клеток поджелудочной железы [11, 12]. У больных с ожирением позволяют ожидать дополнительный эффект в виде снижения массы тела . Препараты не рекомендуется применять у пациентовс тяжёлыми нарушениями функции почек (скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин); нарушениями функции печени; сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA); воспалительными заболеваниями кишечника; парезом желудка.Требуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит.

Альтернативные препараты для старта терапии:

· Препараты сульфонилмочевины (СМ);

· Глиниды;

· Тиазолидиндионы (глитазоны);

· Ингибиторы альфа-глюкозидаз.

 

Препараты сульфонилмочевины (СМ) при исходном уровне HbA1c 6.5-7.5% не являются средствами первого ряда выбора. Серьезным ограничением их применения является риск развития гипогликемий и прибавка массы тела. Поэтому назначение этих препаратов при данном уровне HbA1c оправданно только при отсутствии избыточной массы тела или ожирения (что свидетельствует в пользу сниженной секреции инсулина у конкретного пациента), при наличии непереносимости или противопоказаний к применению препаратов с низким риском гипогликемии. Из препаратов СМ предпочтительно назначение гликлазида МВ или глимепирида. Препарат глибенкламид не рекомендуется в качестве стартового сахароснижающего средства, поскольку ассоциирован с наиболее высоким риском гипогликемий [13].

Глиниды(репаглинид, натеглинид) как и препараты СМ ассоциируются с риском гипогликемий и увеличением массы тела. Показаны для лиц с отсутствием избыточной массы тела или ожирения, т.е. с признаками недостаточной секреции инсулина.

Тиазолидиндионы (ТЗД) (пиоглитазон, росиглитазон). Несмотря на чрезвычайно благоприятный метаболический профиль действия (снижение инсулинорезистентности, сахароснижающий эффект без риска развития гипогликемии, гиполипидемический эффект, данные о сохранении функции β -клеток), использование этих препаратов имеет весьма серьезные ограничения. На настоящий момент росиглитазон по решению Европейской медицинской ассоциации (ЕМЕА) изъят с рынка в связи с негативными сердечно-сосудистыми эффектами, а в США наложены серьезные ограничения к применению этого препарата. В России применение росиглитазона прекращается с 01.01.2011 г. Поэтому единственным представителем этого класса препаратов в России остается пиоглитазон. Общим негативным эффектом глитазонов является прибавка массы тела, возможность развития отеков, повышенный риск развития переломов трубчатых костей. Пиоглитазон рекомендуется в качестве монотерапии пациентам с выраженной инсулинорезистентностью, отсутствием сердечно-сосудистой патологии в случае непереносимости или противопоказаний к применению препаратов первого ряда выбора.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) обладают относительно скромным сахароснижающим потенциалом и выраженными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, что обусловливает крайне низкую приверженность к лечению у пациентов. Препарат не оказывает системного действия, не вызывает гипогликемий, снижает главным образом уровень постпрандиальной гликемии. В качестве монотерапии может быть рекомендован пациентам при непереносимости или наличии противопоказаний к препаратам первого ряда выбора.

Инсулинотерапия – при уровне НbА1с 6.5 – 7.5%, как правило, не требуется, однако уряда пациентов с выраженными клиническими признаками дефицита инсулиновой секреции (отсутствие избыточной массы тела, выраженная потеря массы тела в последние месяцы, жажда, сухость, полиурия) лечение может быть начато с инсулинотерапии. Такой вариант начала сахарного диабета необходимо дифференцировать с медленно прогрессирующим аутоиммунным сахарным диабетом (LADA).

 

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: