Этап – интенсификация терапии

(комбинация 3х препаратов)

Принятие решения об активном действии (усилении либо принципиальном изменении терапии при ее недостаточной эффективности) следует осуществить не позже чем через 6 мес. Однако, в случае ухудшения самочувствия пациента либо отсутствия признаков эффективности лечения решение по изменению лечения может быть принято раньше.

В случае достижения индивидуальных целей метаболического контроля или снижении уровня HbA1c более, чем на 1.0 % от исходного за 6 мес. наблюдения, используемую ранее комбинированную терапию следует продолжить.

При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля или при снижении уровня HbA1c менее, чем на 1.0 % от исходного за 6 мес. наблюдения, на втором этапе необходимо назначение комбинации 3х препаратов, одним из которых может быть инсулин.

В любой комбинации 3х препаратов рекомендуется использование метформина (при отсутствии противопоказаний).

Назначение нерациональных комбинаций недопустимо (см. приложение 3).

Этап – дальнейшая интенсификация терапии

 (комбинированная инсулинотерапия).

Решение о дальнейшей интенсификации терапии должно быть принято не позднее, чем через 6 месяцев после 2-го этапа (контроль HbA1c при этом рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес).

В случае достижения индивидуальных целей гликемического контроля применявшуюся ранее комбинацию 3х сахароснижающих препаратов следует продолжить.

Если комбинированная терапия оказалась недостаточно эффективной, даже при использовании 3х препаратов, то рекомендуется инициировать или интенсифицировать инсулинотерапию. Тактика назначения инсулинотерапии изложена в Российских клинических рекомендациях «Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа» 2010 г. [8]. 

 

Стратификация терапевтической тактики

При исходном уровне

HbA 1 c > 9.0 %

 

На рис.5 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация ( 2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с > 9%.

Рис.5.

Этап – старт терапии

На старте лечения также необходимо определить индивидуальное целевое значение HbA1c.

Исходный уровень НbA1c> 9% в «дебюте» заболевания подразумевает необходимость срочного устранения глюкозотоксичности (т.е. токсичного воздействия глюкозы на органы и ткани, в том числе на β -клетки поджелудочной железы). Такое интенсивное снижение гликемии возможно только при назначении инсулинотерапии.

Режимы назначения инсулина могут быть различными:

- базальный инсулин в режиме одной инъекции (предпочтительно беспиковый аналог инсулина длительного действия, как наименее опасный с точки зрения развития гипогликемии) в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами (метформином, СМ, иДПП-4);
- смешанный инсулин ( в режиме одной или двух инъекций);

- базис-болюсная терапия инсулином.

Эта инсулинотерапия может носить временный характер. Если в течение короткого времени удается устранить токсическое воздействие глюкозы на поджелудочную железу, то β -клетки вновь начинают секретировать инсулин в достаточных количествах.

В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия), то можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2-х или 3-х сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ, как средства с максимальной инсулинсекреторной способностью. В дальнейшем, при достижении целей терапии в течении 6 мес. комбинированную терапию можно продолжить. Но в случае отсутствия эффекта – обязателен переход на инсулинотерапию.

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться: