Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ



ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Учебное пособие для студентов

Оренбург, 2016 г.

УДК 616.13 – 007.271 (075.8)

ББК 54.102.1 я 73

О – 76

Рецензенты:

М.В. Тимербулатов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО «Башкирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ

А.Н. Чугунов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения РФ

В.С. Тарасенко, Д.В. Волков, С.Б. Фадеев, Е.В. Малицкая, Ф.В. Басов, C.А. Корнилов, А.А. Бобылев

О – 76 Острая артериальная непроходимость: учебное пособие для студентов /под редакцией профессора В.С. Тарасенко. – Оренбург: ОрГМУ, 2016. -124с.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по программе госпитальной хирургии на 5 курсе по специальностям высшего профессионального образования «Лечебное дело» и «Педиатрия».

  УДК 616.13 – 007.271 (075.8) ББК 54.102.1 я 73

Оренбургский государственный медицинский университет, 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение………………………………………………………………… 5
2. История лечения острой артериальной непроходимости…………… 8
3. Этиология эмболий и тромбозов артерий……………………………. 12
4. Клиническая патофизиология острой артериальной непроходимости………………………………………………………… 18
5. Патобиохимические изменения при острой артериальной непроходимости………………………………………............................ 23
6. Клиническая картина…………………………………………………... 25
7. Клиническая классификация острой ишемии………………………... 28
8. Дифференциальная диагностика……………………………………… 31
9. Методы диагностики…………………………………………………… 35
10. Тактика лечения острой артериальной непроходимости……………. 58
11. Ведение послеоперационного периода……………………………….. 81
12. Тактика хирурга при острой артериальной непроходимости……….. 93
13. Вопросы для самоконтроля……………………………………………. 106
14. Тестовые задания………………………………………………………... 108
15. Ситуационные задачи …………………………………………………. 114
16. Эталоны ответов к тестовым заданиям……………………………….. 121
17. Эталоны ответов к ситуационным задачам…………………………... 122
18. Список рекомендуемой литературы…………………………………... 124

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБШ   Аортобедренное шунтирование
АКТГ   Адренокортикотропный гормон
АЧТВ   Активированное частичное тромбиновое время
БПВ   Большая подкожная вена
ВБА   Верхняя брыжеечная артерия
ДДТ   Диадинамические токи
ДК   Диеновые конъюгаты
ИБС   Ишемическая болезнь сердца
ККС   Калликреин – кининовая система
ЛПНП   Липопротеиды низкой плотности
ЛФК   Лечебная физическая культура
МДА   Малоновый диальдегид
МНО   Международное нормализованное отношение
МПВ   Малая подкожная вена
НЛА   Нейролептаналгезия
ОАН   Острая артериальная непроходимость
ОБВ   Общая бедренная вена
ОПН   Острая почечная недостаточность
ОПС   Общее периферическое сопротивление
ОЦК   Объем циркулирующей крови
РЭД   Рентгеноэндоваскулярная дилятация
СМП   Скорая медицинская помощь
ТЭЛА   Тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ   Ультразвуковое исследование
ЦВД   Центральное венозное давление
ЦДК   Цветовое допплеровское картирование
ЧСС   Частота сердечных сокращений
ЭКГ   Электрокардиография
ЭОП   Электронно-оптический преобразователь

ВВЕДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Внезапное нарушение кровотока в магистральных артериях конечностей вызывает комплекс сложных гемодинамических и метаболических реакций, определяющих клинические проявления заболевания. Выраженность этих реакций в наибольшей степени зависит от тяжести ишемических расстройств в конечности.

Таблица 1.

ПАТОБИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ

АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

На 3-и сутки после операции эмболэктомии наблюдается напряжение симпато-адреналовой и гипофизарно – надпочечниковой систем, содержание адреналина в крови в 7 раз превышает показатель нормы, а АКТГ и кортизол достоверно ниже дооперационного уровня, но тем не менее соответственно в 5 и 2, 5 раза превышает норму. По мере прогрессирования ишемии наблюдается увеличение содержания в крови норадреналина, фактора, усугубляющего тяжелые расстройств в системе микроциркуляции в тканях. Функциональное состояние ишемического синдрома в первые три дня после операции свидетельствует о преобладании катаболических процессов и ацидоза. Установлена прямая зависимость активности ренина и альдостерона в крови больных от степени ишемии тканей, что отображает активацию ренин – ангиотензин – альдостероновой системы и сопровождается гиперкалиемией вследствие развития вторичного гиперальдостеронизма. Выброс в кровоток ренина из почек ведёт к активации ренин – ангиотензинной системы, способствующей прогрессированию нарушений перфузии тканей, особенно у больных с тяжелыми ишемическими повреждениями.

Наблюдаемая повышенная агрегация тромбоцитов с одновременной активацией процессов тромбопластино – и тромбинообразования создает благоприятные условия для внутрисосудистого образования тромбов (продолженный тромбоз ниже места окклюзии артерии). Наблюдается активность калликреин – кининовой системы (ККС) крови, усиливающейся к 3-м суткам после операции эмболэктомии.

Пусковым механизмом вышеотмеченной активности различных систем являются местные процессы в зоне ишемии. Прекращение кровотока в конечности сопровождается перестройкой энергетического обмена – анаэробный путь метаболизма глюкозы с накоплением в клетках и интерстиции молочной и пировиноградной кислот, активации процессов липопероксидации с накоплением малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК), обладающих в совокупности повреждающим эффектом на цитоплазматические мембраны. Активация ККС сопровождается нарушением сосудистой проницаемости, болью, отёком в поражённой конечности.

Длительные гиперкатехоламинемия и гиперальдостеронизм – звенья патогенеза постишемических расстройств, которые усугубляют проявления сердечной недостаточности. На фоне гипоксии тканей выход в кровь лизосомальных ферментов способствует аутолизу тканей с образованием токсических продуктов расщепления белка, гибелью мышечных клеток (циркуляция миоглобина). В результате этого внутриклеточный калий и миоглобин накапливаются в интерстициальной жидкости, затем попадают в общий кровоток, развивается гиперкалиемия и «миоглобинурический нефроз». Усиленный выход лизосомальных ферментов активирует ККС в зоне острой ишемии и чем больше зона ишемии, тем более выраженнее проявления регионарной вазодилятации, спазма артерио – венозных анастомозов, повышение проницаемости сосудистой стенки и развитие интерстициального отёка. Мышцы, заключенные в плотные фасциальные и костно – фасциальные влагалища сдавливаются при отёке с ещё большим нарушением кровообращения в тканях. Это может привести к некрозу целых групп мышц. В запустевших сосудах (артериях и венах) ишемизированных тканей, образуются микроагрегаты форменных элементов крови, которые создают условия для внутрисосудистого тромбообразования (в артериях – продолженный тромбоз, а в венах – рыхлые тромботические массы, склонные к миграции в восходящем к сердцу направлении с возможным развитием клинической картины ТЭЛА).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания зависит от множества факторов, которые можно систематизировать в несколько групп (таб.2).

1. Фон на котором развивается ОАН:

А. Эмболо- или тромбогенное заболевание;

Б. Степень декомпенсации сердечной деятельности;

В. Сопутствующие заболевания;

Г. Возраст больного.

2. Характер острой артериальной непроходимости:

А. Эмболия;

Б. Тромбоз.

3. Уровень окклюзии.

4. Степень ишемии.

5. Характер течения ишемии.

Таблица 2

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В повседневной практике у больных с ОАН, при крайне лимитированном времени обследования, следует применять наиболее информативные методы исследования, позволяющие выявить следующие моменты:

1. уточнить уровень, характер и распространённость окклюзии;

2. установить состояние магистральных артерий, расположенных выше и ниже места окклюзии;

3. характеризовать нарушения тканевого кровотока;

4. определить жизнеспособность тканей ишемизированной конечности. Теоретической основой ультразвуковой диагностики является, разработанная в 1842 г. австрийским физиком и астрономом Ch. Doppler, теория отражения, свидетельствующая об изменении частоты различных вол при контакте с движущимися объектами. В 1954 г. был создан первый аппарат, но применён только в эксперименте, а спустя 3 года (1957) S. Satomuro разработал неинвазивную модификацию метода и впервые применил в клинике. В настоящее время применяется два основных типа приборов: - с импульсным излучением ультразвуковых колебаний; - с постоянным режимом излучения. В приборах используется спектр частот ультразвуковых волн от 1, 7 до 10 Мгц, что безопасно для обследуемого. При исследовании периферических артерий определяется глубина залегания артерии, её диаметр, моментальный скоростной профиль кровотока, ламинарный и турбулентный характер.

Больного обследуют лежа на спине, смочив датчик для лучшего контакта с кожей вазелином или глицерином.

Методика ультразвуковой допплеровской диагностики является весьма информативной при острой артериальной непроходимости:

1) установления проксимальной границы окклюзии;

2) изучение состояния проксимальных отделов артериального русла;

3) определение протяженности окклюзии и состояния периферического артериального русла;

4) дифференциальной диагностики острых тромбозов и эмболий.

При установлении проксимальной границы окклюзии может наблюдаться резкий обрыв кровотока – наиболее частный признак эмболии (в 87, 5%) и наиболее часто встречается в месте бифуркации артерии.

Может наблюдаться феномен постепенного снижения кровотока при наличии в области проксимальной границы окклюзии крупной артериальной ветви, что чаще связано с атеросклерозом артерии и её тромбозом. При аускультации может быть выявлен систолический шум вследствие атеросклеротического поражения артерии.

При эмболии артериального русла характерными являются следующие ультразвуковые данные:

1. Обрыв кровотока в зоне окклюзии;

2. Отсутствие «патологических» шумов проксимальнее окклюзии;

3. Высокая частота сигнала надокклюзионного кровотока;

4. Усиление кровотока и увеличение регионального систолического давления над окклюзией.

При тромбозе характерны следующие данные:

1. Постепенное снижение кровотока в зоне окклюзии;

2. Наличие «патологических» шумов проксимальнее окклюзии;

3. Снижение частоты сигнала кровотока над окклюзией;

4. Отсутствие зоны усиления кровотока и увеличения регионального систолического давления над окклюзией.

Рисунок 7. Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий конечности. а-бедренная; б-подколенной; в-тыльной артерии стопы; г-задней большеберцовой; д-плечевой; е-подмышечной.
       

Рисунок 8.

Стандартные точки допплерометрии на верхних и на нижних конечностях

     

 

Рисунок 9. Поражение задней большеберцовой артерии при облитерирующем тромбангите: а - в режиме ЦДК визуализируются участки сужений, множественные коллатерали; б - в режиме ЭДК ход артерии извитой, просвет с участками сужений.

 

Рисунок 10. Поражение задней большеберцовой артерии при облитерирующем тромбангиите: а - резкое ускорение кровотока более 200 см/с  в области стеноза; б - постстенотический кровоток с повышением диастолической скорости кровотока

 

Рисунок 11. Окклюзия поверхностной бедренной артерии. Стрелкой показан проксимальный уровень окклюзии

 

Рисунок 12. Дуплексное сканирование задней большеберцовой артерии: а - коллатеральный кровоток в ЗББА с низким периферическим сопротивлением; б - коллатеральный кровоток в ЗББА с высоким периферическим сопротивлением.
Рисунок 13 Дуплексное сканирование задней большеберцовой артерии: а - коллатеральный кровоток в ЗББА с низким периферическим сопротивлением; б - коллатеральный кровоток в ЗББА с высоким периферическим сопротивлением.

 

Рисунок 14 Ультразвуковое исследование подвздошных артерий и вен: а - положение датчика; б - визуализация подвздошных артерий и вен 1 - общая подвздошная артерия; 2 - наружная подвздошная артерия; 3 - внутренняя подвздошная артерия; 4 - общая подвздошная вена.

 

Рисунок 15 Ультразвуковое исследование бедренных артерий и вен: а - положение датчика; б - визуализация бедренных артерий в В-ре-жиме; в - визуализация бедренных артерий в режиме ЦДК; 1 - общая бедренная артерия; 2 - поверхностная бедренная артерия; 3 - глубокая бедренная артерия; 4 - латеральная артерия, огибающая бедренную кость.

 

Рисунок 16. УЗИ сосудов. Спектр кровотока в поверхностной бедренной артерии: 1. острый систолический пик; 2. эпизод ретроградного кровотока в период " ранней" диастолы; 3. диастолический кровоток в фазу поздней диастолы.

 

Рисунок 17. Ультразвуковое исследование подколенных артерий и вен: а - положение датчика; б - артерии подколенной ямки, режим ЦДК: 1 - подколенная артерия (III порция); 2 - тибио-перонеальный ствол; 3 - передняя большеберцовая артерия; в - артерии подколенной ямки, режим ЭДК: 1 - подколенная артерия (II порция); 2 - суральная артерия.

 

 

 
 

Рисунок 18.

Ангиограмма

Шейное ребро. Перегиб стеноз и постстенотическое расширение левой подключичной артерии

 

Рисунок 19.

Допплерография артериального русла

А) положение датчика

Б) кривые кровотока

в

Рисунок 20.

Сопоставление результатов ангиографии и допплерографии. Оклюзия правой подколенной артерии.

а-схема фиксации датчика

б-кривые кровотока

в- ангиограмма

         

 

 

                                                             в

 
 

Рисунок 21.

Сопоставление результатов ангиографии и допплерографии

а-схема фиксации датчика;

б-кривые кровотока и ИРСД;

в-ангиограмма

 

Рисунок 22.

Сопоставление результатов ангиографии и допплерографии

а-схема фиксации датчика;

б-кривые кровотока;

в-ангиограмма

       

 

Рисунок 23. Ангиограммы больных с острой эмболией плечевой (а) и острым тромбозом подколенной (б) артерий: характерный для острого тромбоза и эмболии контур обрыва контрастирования сосуда

 


Таблица 6.


Ангиография

Показания:

1. Больным с острой артериальной непроходимостью, возникшей на фоне хронической артериальной недостаточности, обусловленной облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, для уточнения диагноза и выбора рационального метода лечения (операции).

2. При подозрении на наличие сочетанной эмболии магистральных артерий конечностей и висцеральных ветвей брюшной аорты или «этажной» эмболии.

3. При несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии.

4. При необходимости дифференциального диагноза между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом.

5. При окклюзии верхних конечностей и подозрении на добавочное шейное ребро или на синдром передней лестничной мышцы.

6. В интраоперационном периоде, когда в ходе операции не удаётся добиться полноценного восстановления центрального и периферического кровотока.

7. В послеоперационном периоде при подозрении на ретромбоз, повторную эмболию или при отсутствии эффекта от операции.

Противопоказания к проведению ангиографии:

1. Индивидуальная непереносимость контрастных веществ;

2. Крайне тяжёлое состояние больных, исключающее операцию.

Ангиографическое исследование проводится подготовленным врачом в условиях рентгеноангиографической операционной. Инструментарий включает в себя набор пункционных игл, металлических проводников, соединителей, катетеров, кранов – адаптеров и переходных канюль, автоматических шприцев. Обязательным является наличие анестезиологического оборудования и набора лекарственных препаратов для оказания экстренной помощи и проведения интенсивной терапии у больных в ходе исследования.

Рисунок 24. Набор ангиографического инструментария для аортоартериографии. 1 — пункционная игла Сельдингера; 2 — металлический проводник; 3 — рентгеноконтрастные катетеры: а—для аортографии, б—для селективной артериографии подвздошных артерий, е — для селективной ангиографии артерий левой верхней конечности, г — для селективной ангиографии артерий правой верхней конечности; 4 — кран адаптер (д) и переходная канюля от люэровского к рекордовскому шприцу (е); 5 — комплект для пункционной артериографии с соединителем (ж).

 

Рисунок 25. Пункционной артериографии. а. пункция артерии; б. введение проводника; в. надежная установка конца иглы в просвете артерии; г. контрастного вещества.

 

Рисунок 26. Ангиограммы обеих нижних конечностей. Множественная эмболия (указано стрелками) левой глубокой артерии бедра (а), обеих подколенных артерий (б).

 

а                 б

Рисунок 27.

а. Артериограмма. Эмболия правых глубокой и поверхностной бедренных артерий. Затекание контрастного вещества между эмболами и стенками сосудов.

б. Рентгенограмма голени, выполненная через 8 мин после артериографии по поводу эмболии подколенной артерии. Скопление контрастного вещества над проксимальной -границей -окклюзии в виде стоячего столба.

Рисунок 28. Артериограмма. Сдавление правой подключичной артерии шейным ребром, постстенотическая аневризма, эмболия плечевой артерии.

 

а                                                                        б
Рисунок 29. а- Артериограмма. Эмболия подколенной артерии. Размытый контур обрыва контрастного вещества. б- Ангиограмма. «Флотирующий» эмбол левой бедренной артерии.

 

Рисунок 30 Острая эмболия поверхностной бедренной артерии в Гюнтеровом канале: уровень окклюзии в виде перевернутой чашечки, бедная коллатеральная сеть сосудов.

 

Рисунок 31. Ретроградная артериограмма таза. Острый тромбоз правой бедренной артерии. Двусторонние стенозы и дефекты наполнения в просвете подвздошных сосудов, аневризма левой общей подвздошной артерии.

 

Рисунок 32. Формы острых артериальных окклюзий в зависимости от протяженности. а) сегментарная; б) распространенная; в) тотальная форма

 

Рисунок 33. Типы острых артериальных окклюзии в зависимости от типа их распространенности, а. магистральный; б. диффузный; в. магистральный смешанный г. диффузный смешанный.

Главным требованием, предъявляемым к ангиографии при острой артериальной непроходимости, является получение достоверной информации о состоянии сосудистого русла и в особенности его дистальных отделов. Конечные результаты артериографии зависят от индивидуальных изменений гемодинамики, обусловленных вариабельностью локализации и протяжённости окклюзии, сочетанными поражениями, состоянием микроциркуляции. Доза вводимого рентгеноконтрастного вещества (кардиотраст, верографин, тразограф, омнипак, ультравист и пр.) составляет от 20 до 75 мл.

Применяются следующие методики рентгеноконтрастного исследования:

1. Чрескожная артериография нижних конечностей. Пункционная артериография является методом выбора при односторонней окклюзии дистальных отделов бедренных, подколенных и артерий голеней.

2. Аортоартериография по методике Сельдингера выполняют при наличии односторонней окклюзии подвздошных артерий и верхней трети бедренных. После пункции бедренной артерии под пупартовой связкой через иглу вводят вначале проводник, а затем по нему под контролем электронно – оптического преобразователя (ЭОП) в аорту или подвздошную артерию вводят рентгеноконтрастный катетер и осуществляют введение рентгеноконтрастного вещества для выявления уровня окклюзии. В случае выраженного атеросклеротического процесса на стороне окклюзии можно выполнить контрлатеральную артериографию по Сельдингеру путем пункции бедренной артерии на противоположной стороне и под контролем ЭОП провести проводник и катетер в подвздошную артерию на стороне поражения с введением контраста.

3. Селективная артериография верхних конечностей (слева – подключичной артерии) осуществляется по методике Сельдингера путем пункции бедренной артерии и установкой катетера под контролем ЭОП в левой подключичной артерии и введение контраста. Для ангиографического исследования правой подключичной артерии и дистальных артерий (слева) на плече и предплечье может быть использована пункционная артериография подключичной артерий или плечевой артерии.

4. Транслюмбальная аортография по Дос Сантосу (очень серьёзное исследование) проводится в положении больного на животе, осуществляется по принципу выполнения паранефральной блокады слева с проведением в забрюшинном пространстве длинной иглы (30 см) с предпусканием новокаина 0, 25% в сторону передней поверхности позвоночного столба, пункции аорты. При получении крови в шприце выполняется аортография и артериография нижних конечностей.

Обходное шунтирование

Бифуркационное аортобедренное шунтирование (АБШ) выполняют путем проведения либо широкой лапаротомии, либо внебрюшинным доступом по Robu слева от рёберной дуги до лонной кости. Аорту пережимают выше места окклюзии сосудистым зажимом Сатинского, нижнюю брыжеечную артерию и поясничные пережимают зажимами Блелока (бульдог). Аорту вскрывают полуовальными разрезами длиной 2-3 см., производят тромбэктомию, накладывают проксимальную браншу синтетического бифеморального шунта, протез смачивают кровью больного для снижения кровоточивости через поры протеза. Выделяют общие бедренные артерии, проводят на наложенных зажимах типа «бульдог» или бедренных сосудистых зажимах, артериотомию, энартерэктомию и накладывают вначале проксимальный АБШ, а затем дистальные бранши синтетического шунта обвивными монофиламентными 5/0 или 6/0 швами. Вначале снимают зажимы с дистальных отделов АБШ (у бедренных артерий) для вытеснения воздуха из просвета, а затем с проксимальной части АБШ. Операционные раны послойно ушивают наглухо с оставлением резиновых выпускников.

Рисунок 63. Операция при эмболии бифуркации аорты у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: а. характер патологии; б. реконструкция методом обходного шунтирования; в. эмболтромбэктомия с помощью баллонного катетера

Симпатэктомия

Основой для её выполнения является сосудорасширяющий эффект, достигающийся за счёт перерыва вазоконстрикторных импульсов. Выполняются два варианта симпатэктомий: поясничная (Операция Диеца) и шейно – грудная симпатэктомия (стелэктомия). Поясничная выполняется внебрюшинным доступом поперечным разрезом боковой стенки живота на уровне пупка, сдвигается кверху брюшинный мешок и в забрюшинном пространстве сбоку от позвоночного столба пересекаются и удаляются 3-4 поясничных ганглия. Справа они расположены под нижней полой веной, её обычно сдвигают в сторону. Рана ушивается наглухо.

Рисунок 67. Схема операции Диеца (поясничная симпатэктомия)

 

Рисунок 68. Схема операции стеллэктомии (шейно-грудная симпатэктомия).

Шейно грудная симпатэктомия выполняется из надключичного доступа. Обнажают подключичную артерию, её смещают книзу, позвоночную – медиально, обнажают симпатический ствол. Выделяют шейно – грудной (звёздчатый) узел, а также второй и третий грудные узлы, после чего производят резекцию нижней части шейно – грудного и второго – третьего грудных узлов с пересечением боковых ветвей. Клинически эффект симпатэктомии наблюдается сразу: больные ощущают потепление конечности, прилив к ней крови.

Фасциотомия. Необходимость её выполнения возникает при наличии субфасциального отёка в случаях ИIIIА и ИIIIБ степеней, или при появлении его в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу более лёгкой ишемии конечности. Причиной развития отёка мышц является повышенная проницаемость капилляров в условиях острой ишемии. Особенно он резко выражен после восстановления кровообращения. Сдавление мышц плотными фасциальными влагалищами приводит к резкому ухудшению тканевого кровотока и возникает необходимость декомпрессии путем выполнения фасциотомии. Наиболее выраженные расстройства кровообращения наблюдаются при отёке передней группы мышц голени вследствие заключения их в плотный футляр, состоящий из большой и малой берцовых костей и толстой фасции (развивается ишемическая контрактура Фолькмана). В мышцах предплечья фасции более тонкие, эластичные и развивающийся отёк в редких случаях может вызвать нарушение кровообращения.

Техника выполнения фасциотомии на голени. В средней трети голени выполняют два разреза длиной 6 – 10 см. Первый – по переднелатеральной поверхности на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости; второй – по заднемедиальной поверхности на 8-10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы пролабируют в рану, накладывается повязка с антисептиком. В случае, если мышцы не пролабируют, то накладывают редкие кожные швы и асептическую повязку.

Рисунок 69. Фасциотомия голени.

Интраоперационные методы профилактики постишемических расстройств.

Высокая послеоперационная летальность больных с острой артериальной непроходимостью, несмотря на успехи сосудистой хирургии в удалении тромбов и эмболов, привела к необходимости удаления токсических продуктов нарушенного метаболизма путём венозного кровопускания, промывания по системе «артерия – вена» или региональной перфузии конечности.

Венозное кровопускание. После выполнения эмболэктомии из артерии, на бедре выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, дистальный конец большой подкожной вены перевязывают в проксимальный отдел вводят катетер, осуществляют кровопускание в количестве 200 – 300 мл, проводят ревизию бедренной и подвздошной вен (при необходимости и нижней полой вены) катетером Фогарти и в некоторых случаях удаляются рыхлые тромботические массы, которые могут причиной развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). После ревизии центральный конец большой подкожной вены ноги перевязывают капроном.

Промывание по системе «артерия – вена» осуществляют перед ушиванием бедренной артерии, производится пункция большой подкожной вены толстой иглой, в артериальный ствол вводится до 1, 5 литра смеси физраствора с гепарином, новокаином, папаверином, 4% гидрокарбонатом натрия, вымывание выполняется через пунктированную вену.

Регионарная перфузия конечности. После удаления тромбоэмболов, производится канюлирование артерии и большой подкожной вены. На конечность ниже паховой связки накладывается артериальный жгут. С помощью роликового насоса в аппарате ПФ-0, 5 (для плазмафереза) со скоростью 30 – 50 мл/мин, в течение 40 -50 минут, проводится перфузия составом: 600 мл физраствора, 200 мл 0, 25% новокаина, 10 мл 2% папаверина, 10000 ЕД гепарина до появления побледнения конечности.

Для профилактики и лечения постишемических расстройств могут быть применены плазмаферез и гемосорбция.

Интраоперационные методы оценки эффективности восстановления кровообращения основываются на данных УЗИ сосудов, ангиографии.

Катетеризация нижней надчревной артерии проводится не только с целью профилактики тромботических реокклюзий, но и в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Разрезом параллельно наружному краю прямой мышцы живота вскрывают её влагалище, под мышцей кнаружи находят артерию, берут на турникеты, дистальный конец перевязывают, а проксимальный катетеризируют и фиксируют катетер в артерии, выводя нити на кожу в виде бантика. В катетер вводят лекарственные препараты через систему, поднятую над уровнем кровати на 2-3 метра. По завершении лечения катетер удаляют, а артерию перевязывают ранее выведенной лигатурой в виде бантика с дополнительным пальцевым прижатием кожи.

Осложнения со стороны раны

Инфильтрат встречается довольно часто обусловлен имбибицией тканей кровью вследствие антикоагулянтной терапии или начинающимся воспалением, сопровождается повышением температуры тела, образованием плотного инфильтрата по ходу раны без признаков размягчения.

Назначается холод на рану для профилактики нагноения, можно выполнить пункцию, при этом отделяемого, как правило, не получают. Назначают антибиотики, физлечение.

Нагноение раны обычно развивается на 5 – 8 сутки после операции захватывает либо поверхностные слои (подкожная клетчатка), либо под фасцией в ложе оперированной артерии.

Наиболее частые причины нагноения:

1. Грубое обращение с тканями во время операции, нарушающих кровообращение в тканях.

2. Недостаточно тщательный гемостаз, передозировка антикоагулянтов, образование гематом, являющихся хорошей питательной средой для микроорганизмов.

3. Нарушение требований асептики операционного поля.

4. Состояния и заболевания, приводящие к снижению реактивности организма (шок, кровопотеря, сахарный диабет).

5. Наличие у больного очага хронической инфекции (кариес, тонзиллит и др.).

6. Повторные оперативные вмешательства, выполняющиеся из этого же доступа.

7. Травма лимфатического аппарата (лимфоузлы, лимфатические сосуды).

8. Недостаточное кровообращение в области операционной раны, обусловленное характером заболевания.

Чаще нагнаиваются операционные раны на бедре, чем на верхних конечностях. Клинически признаки нагноения складываются из общих и местных симптомов: лихорадка, слабость, разбитость, ознобы, потливость, боли в ране, гиперемия кожи, наличие флюктуации и болезненности раны, выделение гноя при снятии швов.

Лечение: при подозрении на нагноение – провести зондирование раны, снять 1 – 2 шва, развести рану, антисептики, дренажи, гной на посев микрофлоры, антибиотики, физлечение и т.п. При некрозе тканей необходимо выполнить некрэктомию в пределах здоровых тканей, использовать методы активного дренирования и ведения гнойных ран (ультразвуковая кавитация, вакуум-отсос).

Лимфорея возникает чаще на бедре вследствие повреждения лимфатического аппарата, при этом отделяется достаточно большое количество лимфы от 10 до 60 – 80 мл, что затрудняет заживление раны. В лечении используют дренирование между швами турундами, пропитанными индигокармином (метиленовая синька), бриллиантом зеленым. Красители проникают в поврежденные лимфатические сосуды, вызывают асептические процессы, склерозирование и прекращение лимфореи. Назначается рентгенотерапия, физлечение.

Кровотечение может возникнуть в результате:

1. недостаточно тщательного гемостаза;

2. передозировки гепарином;

3. дефекта сосудистого шва;

4. аррозии сосуда в гнойной ране.

В случае неаррозионного кровотечения через несколько часов после операции обнаруживается напряжённая гематома в области раны. Необходимо выполнить пункцию гематомы в стороне от швов, холод и груз (пузырь со льдом или мешочек с песком). Взять анализ крови на гемостаз – если гипокоагуляция, то дозу гепарина необходимо снизить. При повторном развитии гематомы произвести ревизию раны и устранить источник кровотечения (коагуляция, перевязка сосуда, наложение дополнительного шва на артерию).

При аррозионном кровотечении, как наиболее опасном при нагноении раны, летальность может достигать 50 – 70%. Причиной этого осложнения является длительно существующее, латентно протекающее глубокое нагноение раны. Кровотечение может возникнуть в более поздние сроки на 20 – 30 сутки, когда больного при полном заживлении кожной раны выписывают на амбулаторное лечение.

 При развитии аррозионного кровотечения допускаются следующие тактико – технические ошибки:

1. при незначительных (10 -20 мл) кровотечениях производится тугая тампонада раны;

2. при продолжающемся кровотечении во время ревизии раны производится ушивание стенки артерии в расчёте на дальнейшее её заживление.

Чтобы избежать этих ошибок необходимо помнить следующее:

1. Если после перенесенного нагноения развивается кровотечение из раны, то оно обусловлено только аррозией сосуда.

2. Остановить кровотечение только тампонадой можно на 3-4 часа, затем оно повторяется.

3. Ушивать аррозированный сосуд в гнойной ране – грубейшая ошибка!, т.к. кровотечение в ближайшее время повторится и может быть фатальным. В связи с этим необходимо предпринять следующие попытки: единственно правильным решением должно быть «выключение» из кровотока этого сосуда.

А. Перевязка сосуда выше места операции вне раны на протяжении осуществляется из дополнительного разреза выше имеющейся раны, выделение сосуда и его перевязка. В этом случае возникает необходимость выполнения ампутации.

Б. Эмболизация проксимальных отделов артерии с помощью спирали Гиантурко, предложенной в 1975 г. Спираль представляет собой гибкую, легко расправляющуюся и скручивающуюся пружину с намотанными на конце нитями. Спираль, заключенная в катетер вводится выше в сосуд под контролем ЭОП, катетер удаляется, а спираль раскручивается в просвете сосуда с наматыванием нитей, которые создают типа пробки в сосуде, вокруг которой формируется тромб.

В. Снятие (удаление) синтетического шунта в гнойной ране с последующим экстраанатомическим шунтированием в обход гнойной раны является наиболее оптимальным вариантом, который должен применяться во всех случаях кровотечения и противопоказан лишь при крайне тяжелом состоянии больных.

Наиболее часто эта ситуация возникает при ранах в в/3 бедра и проводится подвздошно – бедренное шунтирование через запирательное отверстие (сосудистая лакуна) или мышечную лакуну и латеральную поверхность бедра.

Субфасциальный постишемический отёк развивается в первые 5 – 12 часов после операции в результате восстановления кровотока в тканях и обусловлен повышенной проницаемостью капилляров. Возникает сдавление мышц в костно – апоневротических футлярах, что может привести к их некрозу с развитием постишемической контрактуры Фолькмана. При этом голень увеличивается в объеме в сравнении со здоровой стороной, больного беспокоят распирающие боли, онемение, похолодание стопы, ограничение движений в стопе и суставах конечности, пальпаторно мышцы уплотнены, болезненны. При ультразвуковом исследовании выявляется отёк мышц, свободная жидкость в межмышечных промежутках. Вены (глубокие и поверхностные) как правило проходимы. Необходимо выполнить экстренную фасциотомию.

Тромботическая реокклюзия артерий – грозное осложнение, сопровождается развитием «критической» ишемии конечности в 10 – 40% случаев.

Причины:

1. Тактические ошибки:

А. выбор неправильного оперативного доступа;

Б. отказ от реконструктивной операции при и атеросклеротическом поражении артериального русла;

В. неполное удаление тромботических масс из проксимальных и дистальных отделов артерии.

2. Технические погрешности:

А. дефекты сосудистого шва;

Б. отслойка интимы.

3. Неадекватная антикоагулянтная терапия после операции.

4. Объективная невозможность выполнения радикальной операции:

А. тотальное атеросклеротическое поражение всех артерий конечности;

Б. крайне тяжелое состояние больного.

5. Реэмболии.

Выделяют ранние (до 2 месяцев) и поздние (от 2 мес. до нескольких лет) тромботические реокклюзии.

По распространённости оно могут быть:

1. частичные (захватывает участок артерии выше или ниже места операции);

2. полные – захватывается вся артерия;

3. тотальные – тромботическая окклюзия магистральных артерий и коллатералей.

Клиническая картина зависит от распространённости тромботического процесса, степени компенсации кровообращения в конечности.

Необходимо в экстренном порядке провести:

1. определение показателей свёртывания крови;

2. УЗИ сосудов;

3. Ангиографию (при необходимости).

Консервативное лечение допустимо при лёгкой степени ишемии (IБ) и только у тяжелых больных.

Повторное оперативное вмешательство является обязательным у большинства больных с реокклюзий, объём его определяется во время операции: тромбэктомия, эндартерэктомия, баллонная ангиопластика (дилатация и т.п.).

При прогрессировании ишемии даже после казалось бы адекватно выполненной повторной операции – показана ампутация конечности не дожидаясь развития гангрены.

Острый тромбоз магистральных вен (25 – 30%) который является причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), трудно и несвоевременно, прижизненно, диагностируемый в клинике только в 14%! Острый тромбоз вен является причиной развития гангрены конечности после операции.

Клинические проявления тромбоза вен на фоне сохраняющейся ишемии конечности после операции не выражены, стёрты и требуют только инструментального исследования.

1. В послеоперационном периоде всем больным необходимо УЗИ венозного русла.

2. При подозрении на венозный тромбоз – выполнение флебографии (илиокаваграфии).

3. Рентгенография лёгких для выявления сегментарных пневмонических теней, при необходимости – ангиопульманография.

4. При выявлении эмболоопасного тромбоза (илиокавальный сегмент) – имплантация кава – фильтра ниже уровня впадения почечных вен (уровень 3-4 поясничных позвонков).

Гангрена конечности наблюдается у 10 – 40% больных. Установленный факт наличия «венозного блока», который при гангрене играет роль защитной реакции организма, предотвращающей массивное поступление в общий кровоток обладающих токсическим действием продуктов тканевого распада и некроза позволил выделить два основных типа клинического течения гангрены конечности у больных с острой артериальной окклюзией:

1. быстро прогрессирующий,  без венозного тромбоза;

2. медленно прогрессирующий, с венозным тромбозом.

Сроки ампутаций обусловлены купированием степени ишемии. Если после тромб-, эмболэктомии сохраняются явления ишемии (IIБ – IIIБ) – то ампутация выполняется в первые 24 часа. Уровень ампутации определяется кровотоком по глубокой артерии бедра. При достаточном кровотоке выполняется на уровне верхней трети голени с удалением камбаловидной мышцы и малоберцовой кости с целью в последующем протезирования. При недостаточном кровотоке по этой артерии – уровень в/3 бедра. Абсолютно недопустимым является снижение уровня ампутации в интересах последующего протезирования, т.к. может наблюдаться нагноение культи бедра, прогрессирование интоксикации, требующей выполнения реампутации.

Миоглобинурический нефроз редкое, но опасное осложнение обусловленное поступлением в общий кровоток миоглобина, который фильтруясь через почечные клубочки, блокирует канальцы и при наличии кислой реакции мочи выпадает в осадок, закупоривая их просвет.

Клинически проявляется снижением диуреза, вплоть до анурии, моча тёмно – вишневого цвета, бурая, содержит миоглобин. Развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Лабораторно – метаболический ацидоз, гиперкалиемия, нарастание азотистых шлаков. Лечение направлено на стимуляцию диуреза, проведение плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа. При неэффективности купирования ОПН – показана ампутация конечности.

Эмболия почечных артерий частое и редко диагностируемое осложнение проявляется постоянными, интенсивными болями в поясничной области (на стороне поражения), сопровождается развитием олиго-, анурии, протеинурией, гематурией, азотемией. Диагностика основывается на УЗИ сосудов почки, экскреторной урографии, контрастной ренографии. Оперативное лечение – эмболэктомия из почечной артерии, в случае гибели почки – нефрэктомия. При эмболии ветвей почечной артерии – стимуляция диуреза и борьба с ОПН.

Эмболия брыжеечных артерий вследствие стёртой клинической картины может быть установлена при лапароскопии и мезентерикографии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Хирургическая анатомия абдоминальной аорты, подвздошных, бедренных, подключичных, плечевых артерий.

2. Этиология острой артериальной непроходимости: эмболий и тромбозов.

3. Классификация степени ишемии по В.С.Савельеву.

4. Патогенез синдрома острой ишемии конечности, патофизиологические, биохимические нарушения.

5. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при острой ишемии.

6. Реперфузионный синдром при восстановлении кровотока в конечности.

7. Клинические проявления острой артериальной непроходимости в зависимости от уровня окклюзии.

8. Дифференциальная диагностика острой окклюзии артериального русла: эмболия, тромбоз артерий и тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

9. Инструментальная диагностика окклюзионных поражений артериального русла (УЗИ, допплерография, ангиография).

10. Ангиографическая семиотика острой артериальной непроходимости (эмболия, тромбоз, спазм).

11. Выбор метода и объём оперативного вмешательства при эмболии, тромбозе.

12. Прямая и непрямая эмболэктомия. Интраоперационные методы профилактики постишемических расстройств.

13. Выбор метода оперативного вмешательства при тромбозе аорты и артерий.

14. Реконструктивные операции при их атеросклеротическом поражении (аортобедренное шунтирование, варианты эндартерэктомий, профундопластика, аутовенозное шунтирование и др.). Симпатэктомия.

15. Показания к ампутации, фасциотомии.

16. Консервативное лечение острой артериальной непроходимости (дезагрегантная, антикоагулянтная, тромболитическая терапия).

17. Ведение больных в послеоперационном периоде. Осложнения со стороны раны, оперированной конечности, жизненно важных органов, их профилактика и лечение.

18. Реабилитация больных, перенесших острую окклюзию артериального русла.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОБУСЛОВЛЕНА

1) эмболией

2) ангиодисплазией

2. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ

1) самостоятельным заболеванием

2) следствием тром-, эмбологенных заболеваний

3) причина неизвестна

3. ПРИЧИНОЙ ЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ ЯВЛЯЮТСЯ

1) левая половина сердца

2) правая половина сердца

3) поражение артериальной стенки

4. ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА

1) изменением состава крови

2) тромбоэндокардитом

3) тромбозом ветвей легочной артерии

5. ПРИЧИНОЙ ЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ ЯВЛЯЮТСЯ

1) аневризма аорты

2) тромбоз яремных вен

3) тромбоз нижней полой вены

6. КОМБИНИРОВАННАЯ ЭМБОЛИЯ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ

1) одномоментную окклюзию артерий двух конечностей

2)  одномоментную окклюзию одной артерии на различных уровнях

3) одномоментную окклюзию артерии и вены

7. СОЧЕТАННЫМИ ЭМБОЛИЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) эмболия артерий конечности и вены

2) эмболия артерий конечности и висцеральных артерий

3) эмболия артерий верхней и нижней конечности

8. ЭТАЖНЫМИ ЭМБОЛИЯМИ НАЗЫВАЮТСЯ

1) эмболии артерии на разных уровнях

2) эмболии артерии на одном уровне и вены на другом уровне

3) эмболии верхних конечностей и нижних конечностей

9. ПРИЧИНОЙ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ

1) повреждение сосудистой стенки

2) паразитарные инвазии

3) метеофакторы

10. К ХАРАКТЕРНОЙ ТРИАДЕ ВИРХОВА ПРИНАДЛЕЖАТ

1) застой крови в большом круге кровообращения

2) повышение внутричерепного давления

3) изменение состава крови

11. ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) изменение в центральной гемодинамике

2) изменения в центральной гемодинамике отсутствуют

3) изучение изменений не проводилось

12. ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА СОПРОВОДАЕТСЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКЕ

1) усилением венозного оттока

2) снижением кровенаполнения конечности

3) усилением кровотока в непоражённой конечности

13. ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) повышение общего периферического сопротивления

2) снижение общего периферического сопротивления

3) общее периферическое сопротивление не изменяется

14. ОСТРАЯ ЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ СОПРОВОЖДАЕТСЯ

1) повышением общего периферического сопротивления

2) повышением сердечного и ударного индекса сердца

3) снижением общего периферического сопротивления

15. ЗАКОНОМЕРНОСТЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ ЭМБОЛЭКТОМИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) венозная гиперемия конечности

2) реактивная гиперемия

3) развитие тугоподвижности суставов

16. ПОСТИШЕМИЧЕСКИЙ ОТЁК РАСПОЛАГАЕТСЯ НА

1) стопе

2) голени

3) бедре

4) захватывает всю конечность

17. ПОСТИШЕМИЧЕСКИЙ ОТЁК РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ

1) отёка мышц

2) венозного стаза

3) стаза крови в артерии ниже препятствия

18. ПУЛЬСАЦИЯ НА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОККЛЮЗИИ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА

1) отсутствует

2) ослаблена

3) определяется

19. ПРИ ОККЛЮЗИИ ОБЛАСТИ ТРИФУРКАЦИИ ПУЛЬСАЦИЯ НА АРТЕРИЯХ СТОП

1) определяется

2) отсутствует

3) ослаблена

20. ПРИ ДОБАВОЧНОМ ШЕЙНОМ РЕБРЕ НАРУШЕНИЕ КРОВОТОКА В ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

1) не наблюдается

2) наблюдается

3) данные отсутствуют

21.БОЛЬ В ПОРАЖЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕНА ПРИ

1) эмболии

2) тромбозе

3) ангиоспазме

22. СУБФАСЦИАЛЬНЫЙ ОТЁК МЫШ ГОЛЕНИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) лёгкой ишемии конечности

2) тяжёлой ишемии конечности

3) отсутствует

23. ПОЛНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОЖИ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) спазме

2) эмболии

3) тромбозе

24. ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ СНИЖЕНИЕ КОЖНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ И ПОХОЛОДАНИЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ

1) часто

2) редко

3) отсутствует

25. В КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ ПО САВЕЛЬЕВУ В.С. НАЧАЛЬНЫЕ ЕЁ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБОЗНАЧАЮТСЯ КАК ИН

1) ишемия напряжения

2) ишемия набухания

3) ишемия неопределённая

26. ИШЕМИЯ IБ ПО САВЕЛЬЕВУ В.С. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ КАК

1) онемение

2) похолодание

3) боль

4) парез

27. ИШЕМИЯ IIIА ПО САВЕЛЬЕВУ В.С. СОПРОВОЖДАЕТСЯ

1) субфасциальным отёком

2) отсутствием субфасциального отёка

3) венозным полнокровием

28. ДЛЯ ИIIБ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) боль в конечности

2) парез конечности

3) плегия конечности

29. ПРИ ИIIIБ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) тотальная контрактура

2) парциальная контрактура

3) парез конечности

30. ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ИIIА ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) парез

2) плегия

3) контрактура

31. ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ЭМБОЛИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) обрыв контрастного вещества в виде чашечки

2) неровность, изъеденность контуров артерии

3) хорошо развитая коллатеральная сеть

32. ПРИ АНГИОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИ ТРОМБОЗЕ АРТЕРИЙ ВЫЯВЛЯЮТСЯ

1) неровные, зазубренные контуры артерии

2) слабо развитая коллатеральная сеть

3) поперечная линия обрыва контраста

33.СИНДРОМ ЛЕРИША ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕМ

1) бифуркации бедренной артерии

2) бифуркации общей подвздошной артерии

3) бифуркации аорты

34. АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИТА (ЭНДАРТЕРИИТА) ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) изъеденностью контуров крупных артерий

2) наличием выраженных коллатералей

3) постепенным истончением артерии

35. ЭМБОЛИИ С НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИЕЙ КОНЕЧНОСТИ ОСЛОЖНЯЮТСЯ РАЗВИТИЕМ

1) хронической артериальной недостаточности

2) гангрены конечности

3) хронической венозной недостаточности

36. ЭМБОЛИИ С РЕГРЕССИРУЮЩЕЙ ИШЕМИЕЙ КОНЕЧНОСТИ СОПРОВОЖДАЮТСЯ

1) хронической артериальной недостаточностью

2) хронической венозной недостаточностью

3) потерей чувствительности

4) гангреной

37. ИШЕМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ НАБЛЮДАЕТСЯ НА УРОВНЕ

1) нижних отделов живота

2) паховых складок

3) в/з бедра

38. ИШЕМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ НАБЛЮДАЮТСЯ НА УРОВНЕ

1) в/з бедра

2) с/з бедра

3) между в/з и с/з бедра

39. ИШЕМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОККЛЮЗИИ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ НАБЛЮДАЮТСЯ НА УРОВНЕ

1) н/з бедра

2) коленного сустава

3) в/з голени

4) с/з голени

40. ИШЕМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОККЛЮЗИИ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ НАБЛЮДАЮТСЯ НА УРОВНЕ

1) в/з плеча

2) с/з плеча

3) плечевого сустава

41. ИШЕМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОККЛЮЗИИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ НАБЛЮДАЮТСЯ НА УРОВНЕ

1) в/з предплечья

2) с/з предплечья

3) н/з предплечья

4) лучезапястного сустава

42. АБСОЛЮТНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) отказ больного от операции

2) агональное состояние

3) ишемия напряжения I степени при тяжелом состоянии больного

43. ЭФФЕКТИВНЫМ ИНСТРУМЕНТОМ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЭМБОЛОВ И ПРОДОЛЖЕННЫХ ТРОМБОВ ЯВЛЯЕТСЯ

1) катетер Фогарти

2) петля Демлинга

3) катетер Дормиа

44. НЕОБХОДИМОСТЬ ФАСЦИОТОМИИ ВОЗНИКАЕТ ПРИ НАЛИЧИИ ФАСЦИАЛЬНОГО ОТЁКА

1) при И III А и И III Б степени

2) при И II А степени

3) при ишемии напряжения

45. ФАСЦИОТОМИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ

1) на бедре

2) на передней поверхности голени

3) на задней поверхности голени

46. ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭМБОЛЭКТОМИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ РЕВИЗИЮ ДИСТАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

1) не следует

2) проводить обязательного

3) на усмотрение хирурга

47. ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ БЕДРЕННО – ПОДКОЛЕННОГО АУТОВЕНОЗНОГО ШУНТИРОВАНИЯ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ИНВЕРСИЮ ВЕНЫ

1) обязательно

2) не обязательно

3) исследования не проводились

48. ПРИМЕНЕНИЕ  ГЕПАРИНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) обязательным

2) не обязательным

3) противопоказанием

49. В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ РАЗВИВАЕТСЯ

1) тромбоз магистральных вен

2) не развивается тромбоз вен

3) лимфовенозный стаз

50. В СВЯЗИ С ОПАСНОСТЬЮ РАЗВИТИЯ ТЭЛА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕНОЗНОГО РУСЛА

1) обязательно

2) не следует

3) на усмотрение хирурга

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больная А. 76 лет поступила в клинику с жалобами на резчайшие боли внизу живота, в обеих нижних конечностях, одышку. Длительное время страдает ИБС, мерцательной аритмией. Год назад перенесла острый инфаркт миокарда. За 6 часов до поступления появились резчайшие боли, чувство онемения, похолодания обеих нижних конечностей. Доставлена СМП в стационар.

Объективно: состояние тяжёлое, одышка, ЧДД 48 в мин., АД 180/120 мм.рт.ст. Обе нижние конечности, ягодицы, нижние отделы передней брюшной стенки с мраморным рисунком, бледные, холодные на ощупь. Активные движения в суставах ног отсутствуют, пульсация на бедренных артериях не определяется.

ДИАГНОЗ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 2

Больной Т. 60 лет, страдающий митральным пороком сердца, поступил в клинику через 12 часов с момента появления резких болей в правой нижней конечности. Активные движения в суставах стопы, голеностопном и коленном суставах стали невозможны.

Объективно: правая нижняя конечность от средней трети бедра и ниже холодная на ощупь, пульсация на бедренной артерии отсутствует, активные движения в суставах невозможны, пассивные сохранены. После начатого консервативного лечения боли уменьшились, но движения не восстановились.

ДИАГНОЗ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 3

Больная З., 69 лет поступила в клинику через 14 часов с жалобами на внезапно возникшие сильные боли, онемение, похолодание в правой кисти, предплечье. Страдает ревматическим митральным пороком сердца.

Объективно: правые кисть и предплечье бледные, холодные на ощупь, пульсации на лучевой и локтевой артериях не определяется. В подмышечной ямке пульсация определяется четко.

ДИАГНОЗ, ОБЪЁМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 4

Больная Н. 66 лет поступила через 10 часов с момента заболевания, когда внезапно появились умеренные боли, чувство онемения, похолодания в левой кисти, ограничение активных движений в суставах пальцев. Указанные явления не нарастают. Кожные покровы левой кисти и предплечья бледные, холодные, пульсации артерий в н/з предплечья у лучезапястного сустава не определяется.

ДИАГНОЗ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ.

Задача 5

Больная С., 23 лет поступила в клинику через 1 месяц с момента появления у неё боли и чувство онемения в правой кисти и предплечье. За медицинской помощью не обращалась, применяла полуспиртовые компрессы, боли стихли, но онемение и похолодание остались. Три дня назад вновь возникли сильные боли в предплечье, плече и кисти, больная обратилась в сосудистое отделение.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Заболевания сердца отвергает. Кожные покровы правого плеча, предплечья и кисти холодные, пульсация на артериях в н/з предплечья отсутствует, движения в пальцах кисти ограничены. Допплерографическое исследование артерий подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой показало отсутствие кровенаполнения и кровотока. При рентгенологическом исследовании рёберного каркаса грудной клетки выявлено шейное ребро.

ДИАГНОЗ, ОБСЛЕДОВАНИЕ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 6

Больная П., 55 лет поступила в клинику с жалобами на боли, чувство онемения, похолодания в левой нижней конечности и увеличивающийся её отек, невозможность активных движений. В течение последних нескольких месяцев соблюдала постельный режим в связи с миастенией. За сутки до поступления отмечала боли за грудиной, инспираторную одышку, чувство нехватки воздуха, слабость, а за 5 часов до госпитализации внезапные резкие боли в голени (икроножных мышцах), стопе, утолщение конечности в объеме в сравнении со здоровой разница составила 4 – 5 см.

Объективно: общее состояние больной тяжёлое. Акроцианоз, одышка – ЧДД 30 в мин. Левая нижняя конечность толще в сравнении с правой, кожа её бледно – цианотичная, с «мраморным рисунком». Кожные покровы холодные на ощупь, активные движения в пальцах стопы, голеностопном суставе резко ограничены. Пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой, дистальнее отсутствует. Диагностирована эмболия бедренной артерии, выполнена экстренная операция – артериотомия – эмбола нет, артерия спазмирована, проходима.

ДИАГНОЗ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 7

Больная Н., 80 лет, поступила в клинику через 6 часов с картиной острой ишемии правой нижней конечности II А степени на фоне общего атеросклероза, постинфарктного кардиосклероза, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей 1 – 2 стадии. Дежурным врачом был диагностирован острый тромбоз правой подвздошной артерии, И II А степени. Учитывая тяжесть общего состояния больной, атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, значительный объём возможного оперативного вмешательства (помимо тромбэктомии выполнение реконструктивного этапа на подвздошной и бедренной артерии) у тяжёлой больной, было назначено консервативное лечение. Состояние больной не улучшалось, явления ишемии прогрессировали и решено было выполнить ампутацию нижней конечности на уровне в/з бедра.

В начале проведения ампутации решено было провести «на всякий случай» ревизию бедренной и наружной подвздошной артерии. После выполнения поперечной артериотомии, катетером Фогарти из бедренной и наружной подвздошной артерии удалены тёмно – красные тромботические массы, восстановлен хороший центральный и периферический кровоток. От ампутации решили отказаться. Конечность была сохранена. Больная выздоровела.

ДИАГНОЗ. ОЦЕНИТЕ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ.

Задача 8

Больной В., 70 лет поступил в клинику с жалобами на чувство онемения, похолодания и умеренные боли в левой стопе и голени. В течение 5 лет страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II А-Б ст. За медицинской помощью обратился спустя 2 суток, к тому времени интенсивность болей уменьшилась, но похолодание и онемение сохранялись. При ангиографическом исследовании в стационаре выявлены характерные изменения для атеросклероза поверхностной бедренной, подколенной артерий и обрыв контраста в месте трифуркации в в/з голени. Проведен регионарный тромболизис стрептокиназой в обычной дозировке и инфузионная в/в терапия реополиглюкином, тренталом, новокаином, папаверином, гепарином. Через 2 суток явления ишемии исчезли, появилась слабая пульсация на подколенной артерии и задней берцовой. Контрольная ангиография через сутки выявила лизис тромба и полную проходимость подколенной артерии, задней берцовой и передней берцовой артерии. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

ОЦЕНИТЕ ТАКТИКУ ХИРУРГА.

Задача 9.

Больная Г., 55 лет поступила в клинику через 6 часов от начала заболевания с клинической картиной эмболии правой подключичной артерии, И IIБ степени. Страдает митральным стенозом, мерцательной аритмией. Выполнена экстренная операция – эмболэктомия доступом в средней трети плеча. С уровня подключичной артерии удалён эмбол и продолженный тромб, представляющий собой слепок сосуда. Катетером Фогарти из дистального русла удалены тромботические массы, получен хороший ретроградный кровоток. После операции отмечалась чёткая пульсация лучевой артерии на запястье, восстановились активные движения в суставах пальцев и чувствительность. Однако на следующий день после операции вновь развилась ишемия кисти, пульсация плечевой артерии обрывалась на месте операционной раны, на лучевой артерии не определялась.

ВАШЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 10.

Больная П., 70 лет поступила в клинику с диагнозом: постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, эмболия правой плечевой артерии в верхней трети, И1Б степени. Пульсация плечевой артерии обрывалась в верхней трети плеча, пульсации радиальной и локтевой артерий отсутствовала. Выполнена срочная операция доступом в локтевой ямке, при ревизии бифуркацию плечевой артерии найти не удалось. Кожный разрез продлён кверху до средней трети плеча – бифуркации не обнаружено, но на всём протяжении в ране были выявлены два артериальных стволика, расположенных на 1, 5 см. друг от друга, которые не пульсировали, а при пальпации определялись тромботические массы.

ВАШЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 11.

Больная В., 74 лет поступила в клинику с картиной острого тромбоза правой подвздошной артерии, И IIБ степени. Состояние больной тяжёлое, ЧДД 35 в минуту, ЧСС 118 в минуту, АД 200/120 мм.рт.ст., уровень ишемических расстройств на уровне паховых складок. Учитывая общее тяжёлое состояние больной и невозможность выполнения в перспективе реконструктивной операции, было решено попытаться восстановить кровообращение в конечности из бедренного доступа.

ОБЪЁМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Задача 12.

Больной М., 53 лет, страдающий облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II А-Б стадии, поступил в клинику с картиной острого тромбоза левой бедренной артерии, И II А степени. При ангиографическом исследовании выявлено, что имеется обрыв контраста на уровне в/з левой бедренной артерии с хорошо развитой сетью коллатералей и перетоком контраста в поверхностную бедренную артерию на уровне с/з бедра. Одновременно выявлен стеноз общей левой подвздошной артерии с сужением просвета на 2/3.

ДИАГНОЗ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 13.

Больной В., 40 лет был оперирован через 6 часов с момента заболевания по поводу острой эмболии правой общей бедренной артерии, И II Б степени, выполнена эмболэктомия, кровоток по задней берцовой и передней берцовой артериям был восстановлен, появилась отчётливая пульсация. Через 12 часов после операции у больного появился резкий отёк, напряжение и болезненность передней группы мышц правой голени. Исчезла пульсация тыльной артерии стопы.

ДИАГНОЗ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 14.

Больной Д., 57 лет, страдающий облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II Б стадии поступил в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота, обеих нижних конечностях, их похолодание и онемение, которые появились 4 часа назад.

Объективно: состояние больного тяжелое, стонет от болей в ногах, они холодные на ощупь, кожа бледная, движения в пальцах стоп, коленных и голеностопных суставах резко ограничены, И IIБ степени. Выполнена аортография по Дос Сантосу – тромбоз на уровне бифуркации аорты.

Экстренная операция доступом по Робу (внебрюшинное обнажение аорты и подвздошных артерий) выявила выраженное атеросклеротическое изменение абдоминального отдела аорты и обеих общих подвздошных артерий.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Задача 15.

Больной С., 65 лет оперирован в плановом порядке – аортобедренное одностороннее шунтирование. В послеоперационном периоде из раны бедра длительное время была лимфорея, которая осложнилась нагноением раны и отсутствием тенденции к её заживлению. Ночью возникло интенсивное кровотечение (артериальное) из гнойной раны бедра. Дежурным хирургом выполнено тугое тампонирование раны, кровотечение остановилось. В связи с падением показателей красной крови (гемоглобин 60 г/л) больной был переведен в отделение реанимации, проведено переливание эритромассы 400 мл, свежезамороженной плазмы 500 мл, показатели красной крови улучшились. Утром был созван консилиум в отношении хирургической тактики у данного больного.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

Ответ Ответ Ответ Ответ Ответ
1. 1 11. 1 21. 1 31. 1 41. 3
2. 2 12. 2 22. 2 32. 1 42. 2
3. 1 13. 1 23. 2 33. 3 43. 1
4. 2 14. 1 24. 1 34. 3 44. 1
5. 1 15. 2 25. 1 35. 2 45. 2
6. 1 16. 2 26. 3 36. 1 46. 2
7. 2 17. 1 27. 1 37. 2 47. 1
8. 1 18. 3 28. 3 38. 3 48. 1
9. 1 19. 2 29. 2 39. 4 49. 1
10. 3 20. 2 30. 1 40. 1 50. 1

 

Задача 1

Острая эмболия бифуркации аорты. Обследование – УЗИ аорты, аортография. Операция – эмболэктомия.

Задача 2

Острая эмболия бедренной артерии. Обследование – УЗИ артерии, артериография. Операция – эмболэктомия, ревизия дистального артериального русла.

Задача 3

Острая эмболия бифуркации правой плечевой артерии. УЗИ артерии.

Эмболэктомия.

Задача 4

Острая эмболия бифуркация плечевой артерии. УЗИ артерии.

Эмболэктомия.

Задача 5

Шейное ребро. Острая эмболия подключичной артерии. Необходимо провести артериографию по Сельдингеру. Выполнить резекцию ребра, эмболэктомию и удаление продолженного тромбоза из артерий плеча и предплечья.

Задача 6

Илеофеморальный тромбоз. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Необходимо выполнить тромбэктомию из бедренной и подвздошной вен.

Задача 7

Тромбоз наружной подвздошной и бедренной артерии на фоне атеросклероза. Необходимо было при поступлении выполнить тромбэктомию.

Задача 8

Тактика хирурга правильная.

Оперативное вмешательство при показании тромба в пораженной артерии не всегда может быть адекватно вследствие анатомических особенностей.

Задача 9

Ретромбоз плечевой артерии в месте артериотомии. Показано повторное оперативное вмешательство – эмболэктомия.

Задача 10

Высокое расположение бифуркации плечевой артерии. Необходимо выполнить поперечную артериотомию из лучевой и локтевой артерии и произвести эмболэктомию с ревизией дистального артериального русла.

Задача 11

Выполнить эмболэктомию из бедренного доступа.

Задача 12

Тромбоз бедренной артерии слева. Стеноз правой общей подвздошной артерии. Вначале выполняется ангиопластика (дилатация) подвздошной артерии, затем тромбэктомия из бедренной артерии и эндартерэктомия.

Задача 13

Субфасциальный отек мышц голени. Необходимо выполнить под местной анестезией переднюю фасциотомию.

Задача 14

Тромбэктомия из аорты. Наложение аорто-бедренного бифуркационного шунта.

Задача 15

Необходимо снять шунт и выполнить ампутацию на уровне бедра.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1. Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. 2012. - 496 с.

2. Покровский, А. В. Избранные страницы истории сосудистой хирургии в России: (вклад отечественных хирургов в мировую сосудистую хирургию) [Текст] / А. В. Покровский, С. П. Глянцев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - С. 10-20.

 

Дополнительная:

1. Профилактика тромбоэмболических осложнений [Электронный ресурс]: (Информационное письмо) / ОрГМА; сост. В. С.Тарасенко. - Электрон. текстовые дан. - Оренбург: [б. и.], 2009. - 1 эл. опт. диск. - Загл. с титул. экрана. - (в конв.): Б. ц.

2. Клиническая хирургия./Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. М., Практика, 1998.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979.

4. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты pi магистральных артерий конечностей. М., 1987.

5. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М, 1997.

6. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев, 1979.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Учебное пособие для студентов

Оренбург, 2016 г.

УДК 616.13 – 007.271 (075.8)

ББК 54.102.1 я 73

О – 76

Рецензенты:

М.В. Тимербулатов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО «Башкирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ

А.Н. Чугунов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения РФ


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-04; Просмотров: 863; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.527 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь