Загальні методи контрацепції

2.1. Бар'єрні методи та сперміциди

2.1.1. Подвійний захист

- Подвійний захист - це одночасна профілактика ІПСШ та незапланованої вагітності. Такий захист забезпечує регулярне використання латексних презервативів як окремо, так і в поєднанні з іншими методами.

- Подвійний захист також забезпечується шляхом уникнення пенетрації під час статевого акту, особливо в умовах високого ризику інфікування.

- Подвійний захист може бути рекомендовано з метою компенсації недостатньої ефективності гормональних контрацептивів унаслідок їх взаємодії з АРВ-препаратами.

- Стратегії подвійного захисту мають бути частиною консультування і підтримки, що надається всіма службами репродуктивного здоров'я.

2.1.2. Чоловічі латексні презервативи

- При постійному і правильному використанні чоловічі латексні презервативи дають захист від передачі ВІЛ.

- ВІЛ-позитивні пари, які використовують презервативи, мають захист від нових штамів ВІЛ.

- Лабораторними дослідженнями доведено непроникання латексних презервативів для збудників інфекцій, у тому числі найменших вірусів, які містяться у виділеннях статевих органів.

- Латексні презервативи є менш ефективними з точки зору захисту від тих ІПСШ, що не передаються разом зі спермою (наприклад, герпес, вірус папіломи людини, сифіліс), оскільки вражені місця можуть бути не захищені презервативом.

- Важливим є також застосовування презервативів відповідно до чітких інструкцій. Для забезпечення оптимального захисту від інфекцій презервативи мають бути якісні і мають регулярно і правильно використовуватися.

- У разі розриву або сповзання презерватива застосовується невідкладна контрацепція.

- У разі розриву або сповзання презерватива дискордантні пари (ВІЛ-позитивний один із статевих партнерів) повинні мати інформацію та доступ до посконтактної профілактики для неінфікованих партнерів.

- Застосування презервативів з метою профілактики ВІЛ/ІПСШ є особливо важливим у таких випадках: за умови наявності вагітності, відсутності репродуктивних планів, безпліддя, стерилізації або менопаузи.

2.1.3. Жіночі презервативи

- Правильне і регулярне використання жіночих презервативів забезпечують захист від ІПСШ і ВІЛ.

- Жіночі презервативи менш ефективні, ніж чоловічі презервативи, з точки зору попередження вагітності. Однак вони мають кілька переваг, а саме:

- можливість уведення презерватива до початку статевого акту;

- відсутність необхідності видалення презерватива відразу після еякуляції;

- більш чіткий контроль з боку жінки, хоча її партнер має також брати участь в обговоренні і допомагати їй у використанні презерватива.

2.1.4. Інші бар'єрні методи контрацепції (діафрагми, ковпачки на шийку матки)

Жінки, для яких вагітність є небезпечною з медичних причин, мають використовувати інші методи контрацепції, ніж бар'єрні (діафрагми, ковпачки), оскільки останні мають досить велику частоту невдач, якщо вони не використовуються регулярно і правильно. Слід підкреслити, що ці методи не забезпечують захист від ВІЛ та інших ІПСШ.

2.1.5. Сперміциди

- Оскільки ноноксинол-9 може спричинити певні побічні ефекти, тому використання презервативів, що мають змазку ноноксинолом-9, бажано використовувати з обережністю або замінити на інший вид.

- Проблеми, пов'язані з безпечністю ноноксинолу-9, також стосуються інших сперміцидних контрацептивів. Жінкам з ВІЛ не слід використовувати сперміциди окремо чи в поєднанні з бар'єрними методами, такими як діафрагма або ковпачки.

2.2. Комбіновані оральні контрацептиви (далі - КОК)

Категорія 1: немає обмежень щодо застосування контрацептивного методу; можна застосовувати за будь-яких обставин.

Категорія 2: від використання методу в цілому переважають теоретичні або доведені ризики. Рекомендується використання цього методу, але КОК не захищають від ВІЛ/ІПСШ. Якщо є ризик інфікування ВІЛ/ІПСШ, рекомендується регулярне і правильне використання презерватива або окремо, або в поєднанні з іншими методами контрацепції. Латексні чоловічі презервативи - це надійний захист від ВІЛ/ІПСШ.

Таблиця 1

Комбіновані оральні контрацептиви (< =35 (мю)g етинілестрадіолу для жінок з ВІЛ)

Статус	Категорія	Коментар
Високий ризик інфікування на ВІЛ	1	У цілому немає достовірних свідчень щодо того, чи існує більший ступінь ризику інфікування на ВІЛ серед користувачів КОК
ВІЛ без АРВ-терапії	1	Деякі дані свідчать, що немає зв'язку між використанням КОК та змінами у рівнях рибонуклеїнової кислоти чи/або рівні CD4 у ВІЛ-інфікованих жінок
ВІЛ + АРВ-терапії	2	Щодо жінок, які перебувають на АРВ-терапії (дивитись пункт 4.1 розділу про взаємодію ліків). Оскільки може мати місце взаємодія гормональних контрацептивів з АРВ-препаратами, таке використання класифікується як категорія 2
Взаємодія препаратів
АРВ-препарати	2	Слід зауважити, що АРВ- препарати можуть знижувати або підвищувати біологічну доступність гормональних контрацептивів. Взаємодія АРВ-препаратів та гормональних контрацептивів може впливати на безпечність та ефективність кожного з них. Жінкам, що почали або продовжують приймати гормональні контрацептиви під час АРВ-терапії, рекомендоване регулярне використання презервативів для профілактики передачі ВІЛ. Це також може компенсувати будь-яке зменшення ефективності гормонального контрацептиву

Жінки, які використовують гормональні контрацептиви і не використовують презервативи, мають більший ризик інфікування ІПСШ.

2.3. Контрацептиви, що місять лише прогестоген

До контрацептивів, що містять лише прогестоген, належать таблетки з прогестогеном (КОК), ін'єкційні препарати прогестогену (Депо Провера) та норетістерон енантант (NET-EN), а також імпланти, що містять прогестогени (імпланти левоноргестрелу (Norplant та Jadelle), та імпланти, що містять етоногестрел (Implanon).

Таблиця 2

Контрацептиви з прогестогеном для жінок з ВІЛ

Стан	Категорія			Коментарі
	Чисто прогестагени	D/NE Депо Провера/ Норетістерон	LN/ETG Левоноргестрел/ Етоногестрел
Високий ризик інфікування на ВІЛ	1	1	1	У цілому немає достовірних свідчень щодо того, чи існує більший ступінь ризику інфікування на ВІЛ серед користувачів чисто прогестогенових контрацептивів
ВІЛ без АРВ-терапії	1	1	1	Немає достовірних даних щодо підвищення ризику інфікування ВІЛ та виділенням вірусу простого герпесу ВІЛ- інфікованими жінками, що застосовують Депо Провера
ВІЛ + АРВ-терапія	2	2	2	Щодо жінок, що проходять АРВ-терапії (дивитись пункт 4.1 розділу про взаємодію ліків). Оскільки є можливість взаємодії гормональних контрацептивів та АРВ- препаратів, це класифікується як категорія 2
Взаємодія препаратів
АРВ- препарати	2	2	2	АРВ-препарати можуть знижувати або підвищувати біологічну доступність гормональних контрацептивів. Жінкам, що почали або продовжують приймати гормональні контрацептиви під час АРВ-терапії, рекомендоване регулярне використання презервативів для профілактики передачі ВІЛ. Це також може компенсувати будь-яке зменшення ефективності гормонального контрацептиву

2.4. Комбіновані контрацептиви у формі ін'єкційних препаратів, пластиру та кільця.

Для жінок, що живуть з ВІЛ, немає обмежень щодо використання комбінованих ін'єкційних контрацептивів (далі - КІК), комбінованих контрацептивних пластирів або комбінованих протизаплідних вагінальних кілець.

- КІК виділяють натуральний естроген, а також прогестоген. Тут розглядаються дві форми КІК (обидві вводяться з інтервалом 4 тижні): Циклофем (медроксипрогестерону ацетат 25 мг плюс естрадіолу ципіонат 5 мг) та Месігіна (норетістерону енантат 50 мг плюс естрадіолу валерат 5 мг).

- Комбінований контрацептивний пластир має розміри 20 кв.см, три шари і накладається на сідниці, живіт, спину, стегно або ділянку плеча. Пластир виділяє через шкіру етинілестрадіол та прогестоген (норелгестромін).

Із наявних протизаплідних пластирів є Evra (17-діацетил норгестімат (норелгестромін) 150 (мю)g + етинілестрадол 20 (мю)g). Пластир міняється кожного тижня протягом 3 тижнів підряд кожного місця.

- Комбіноване протизаплідне вагінальне кільце виділяє етинілестрадіол та прогестоген (етоногестрел). Вагінальне кільце - NuvaRing (етоногестрел 120 (мю)g + етинілестрадіол 15 (мю)g). Кільце вводиться раз на тиждень і виймається через 21 день для того, щоб уможливити перебіг нормального менструального циклу. Нове кільце вводиться після 7-денної перерви.

КІК, пластирі та вагінальні кільця забезпечують протизаплідний ефект шляхом стримування овуляції.

Таблиця 3

КІК та комбіновані контрацептивні пластирі та кільця для жінок з ВІЛ

Статус	Категорія			Коментар
	КІК	Пластир	Кільце
Високий ризик інфікування на ВІЛ	1	1	1	-
ВІЛ без АРВ-терапії	1	1	1	Досить мало інформації про безпечність пластиру та вагінального кільця. Сьогодні, поки що немає обмежень щодо використання КІК, пластиру та вагінальних кілець для жінок з ВІЛ
ВІЛ + АРВ-терапія	2	2	2	Щодо жінок, що проходять АРВ-терапії (дивитись пункт 4.1 розділу про взаємодію ліків). Оскільки є можливість взаємодії гормональних контрацептивів та АРВ-препаратів, це класифікується як категорія 2
Взаємодія препаратів
АРВ-препарати	2	2	2	АРВ-препарати можуть знижувати або підвищувати біологічну доступність гормональних контрацептивів (дивитись пункт 4.1 розділу про взаємодію ліків). За деякими даними взаємодія АРВ-препаратів та гормональних контрацептивів може впливати на безпечність та ефективність кожного з них. Жінкам, що почали або продовжують приймати гормональні контрацептиви під час АРВ-терапії, рекомендоване регулярне використання презервативів для профілактики передачі ВІЛ. Це також може компенсувати будь-яке зменшення ефективності гормонального контрацептиву

2.5. Внутрішньоматкові контрацептиви (далі - ВМК)

Жінки, що мають ВІЛ, можуть безпечно використовувати ВМК незалежно від того, чи мають вони симптоми хвороби, чи отримують АРВ-терапію. Однак вони мають проходити обстеження на наявність запальних захворювань органів малого таза на загальних підставах.

Як правило, ВМК не рекомендуються жінкам, що мають III чи IV клінічну стадію ВІЛ-інфекції або імуносупресію і не отримують АРВ-терапію, якщо є можливість застосування більш прийнятних методів у таких випадках, таких як презервативи або стероїдні гормональні контрацептиви.

ВМК, що містить левоноргестрел (далі - LNG-IUD), виділяє 20 (мю)g левоноргестрелу (далі - LNG). Оскільки LNG стримує ріст ендометрія, користувачі цього методу повинні бути готовими до того, що кількість крові під час менструації значно зменшиться. Протягом року після початку використання цього контрацептиву в багатьох жінок виділяється мала кількість крові або кров зовсім не виділяється (аменорея). У статевих стосунках, де презерватив не використовується, зменшення кількості крові під час менструації може розглядатися як спосіб зменшення ризику передачі ВІЛ від жінки до її партнера.

Таблиця 4

ВМК для жінок, які живуть з ВІЛ

Стан	Категорія (П - початок, Пр. - продовження)				Коментар
	ВМК, що містять мідь		ВМК, що містять левоноргестрел
Високий ризик інфікування на ВІЛ	2	2	2	2	ВМК, що містить мідь, не підвищує ризик інфікування ВІЛ для жінок уразливих груп
ВІЛ без АРВ-терапії	2	2	2	2	За деякими даними немає підвищеного ризику загальних ускладнень або ускладнень, пов'язаних з інфекцією, серед користувачів ВМК при порівнянні ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних жінок. Крім того, немає зв'язку між застосуванням ВМК ВІЛ-інфікованими жінками та підвищеним ризиком передачі ВІЛ їх статевим партнерам. Жінки з ВІЛ, які застосовують ВМК, мають обстежуватися на наявність запалень органів малого таза
ВІЛ + АРВ-терапії	3	3	2	2	Жінки з ВІЛ, які застосовують ВМК, мають обстежуватися на наявність запалень органів малого таза
Добре переносять АРТ	2	2	2	2	-
Взаємодія препаратів
АРВ-препарати	2/3	2	2/3	2	Немає даних про взаємодію АРВ-препаратів та ВМК. Однак застосування ВМК хворими з III чи IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції або імуносупресією класифікується як Категорія 3 при введенні ВМК та як Категорія 2 для тих, хто продовжує користуватися ВМК, за винятком жінок, які добре переносять АРТ. У такому випадку і введення і продовження застосування ВМК класифікується як Категорія 2

2.6. Невідкладна контрацепція

Невідкладна контрацепція є ефективною у разі:

- невдалого застосування будь-якого методу контрацепції;

- незастосування ніякого методу;

- примусового статевого акту.

Препарати для невідкладної контрацепції стримують овуляцію і унеможливлюють запліднення та імплантацію, а також рух сперматозоїдів/яйцеклітин за рахунок змін в ендометрії.

При використанні протягом 72 годин після статевого акту:

- режим Yuzpe (КОК) запобігає приблизно 74% непередбачених вагітностей;

- контрацептиви, що містять лише прогестоген, попереджують 85% випадків незапланованої вагітності при звичайному застосуванні і 89% при правильному застосуванні;

- контрацептиви, що містять лише прогестоген, викликають менше побічних ефектів ніж КОК.

2.6.1. Режими невідкладної контрацепції

- Один з найбільш вивчених режимів, у якому застосовується лише прогестоген, складається з 1, 5 мг левоноргестрелу (2 таблетки, що містять 0, 75 мг), приймаються або єдиною дозою або з 12-годинним інтервалом). В ідеалі, таблетки слід приймати протягом 72 годин після незахищеного статевого акту.

- Низькодозовані гормональні контрацептиви, що містять 30 (мю)g етинілестрадіолу та 150 (мю)g левоноргестрелу, необхідно прийняти 4 таблетки в першій дозі при першій же можливості, не пізніше ніж 72 години після незахищеного статевого акту. Слідом за цим через 12 годин слід прийняти другу дозу з 4 таблеток.

- Стандартний режим (метод Yuzpe) складається з комбінованих оральних контрацептивів, що містять 50 (мю)g етинілестрадіолу та 250 (мю)g левоноргестрелу. В одній дозі слід приймати дві таблетки при найпершій можливості, але не пізніше 72 годин після незахищеного статевого акту. Після цього, 12 годин потому, слід прийняти таку ж саму дозу.

Найбільш поширеними побічними ефектами від застосування невідкладної гормональної контрацепції є нудота та блювота. Ці проблеми були менш поширені серед тих, хто використовує режим застосування левоноргестрелу - відповідно 23% та 6%. Режим Yuzpe може застосовуватися, якщо левоноргестрелу або міфепристону немає.

Рекомендації щодо подолання побічних ефектів

- Прийом таблеток разом з їжею або перед сном може зменшити нудоту.

- Якщо блювота спостерігається протягом 2 годин після прийняття таблеток, слід повторити прийом препарату. У випадку появи значної блювоти повторна доза може бути введена вагінальним шляхом.

- У більшості жінок менструація настає своєчасно або трохи раніше. Якщо є затримка більш ніж на один тиждень, слід провести тест на вагітність.

- Одна доза застосування левоноргестрелу для невідкладної контрацепції, як правило, не викликає побічних ефектів.

- Може з'явитися болісність молочних залоз, головний біль, головокружіння та втома.

Невідкладна гормональна контрацепція може викликати побічні ефекти в жінок з ВІЛ.

- Нудота та блювота є побічними ефектами деяких АРВ-препаратів і вони можуть збільшуватися при прийомі препаратів невідкладної контрацепції.

- Не слід застосовувати режим Yuzpe для жінок, які приймають індінавір, атаназавір, ампренавір або іфавіренец, оскільки вони сприяють підвищенню рівня естрадіолу, що може, у свою чергу, підвищити ризик тромбоемболічної хвороби.

2.6.2. ВМК як засіб невідкладної контрацепції

- ВМК, що виділяють мідь, можуть застосовуватися протягом 5 днів після незахищеного статевого акту як засіб невідкладної контрацепції.

- Коли можна визначити час овуляції, ВМК, що містить мідь, може бути введено більш як через 5 днів після статевого акту, але не пізніше 5 днів після визначеного початку овуляції.

2.7. Хірургічна стерилізація

Ураховуючи, що стерилізація - це хірургічна процедура з незворотним результатом, необхідно забезпечити те, щоб цей метод застосовувався за письмовою згодою у встановленому порядку. Усі пацієнти незалежно від їх ВІЛ-статусу мають усвідомлювати незворотність стерилізації і мають бути інформовані щодо альтернативних методів контрацепції. Показання та протипоказання щодо стерилізації є такими самими як і для ВІЛ-негативних пацієнтів.

Стерилізація не забезпечує захисту від ІПСШ або передання ВІЛ. Тому потрібно нагадувати пацієнтам про необхідність застосування презерватива, тому що жінки, які пройшли стерилізацію, схильні менше використовувати презервативи.

Перед проведенням елективного хірургічного втручання з приводу стерилізації необхідно провести ретельну перевірку загального стану здоров'я пацієнта з ВІЛ-інфекцією. Рішення щодо проведення стерилізації залежить від наявності будь-якого захворювання, пов'язаного з ВІЛ-інфекцією, що може погіршити стан пацієнта.

2.8. Природні методи та переривання статевого акту

Природні методи та метод переривання статевого акту характеризуються високим рівнем невдач у порівнянні з іншими методами контрацепції, тому їх не слід рекомендувати як ВІЛ-позитивним, так і ВІЛ-негативним пацієнтам.

2.9. Метод лактаційної аменореї

Цей метод не рекомендується внаслідок необхідності попередження інфікування ВІЛ під час грудного вигодовування дітей.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: