Усиливается неврологическая симптоматика:

· судорожная готовность (вздрагивания, тремор рук и подбородка, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов)

· стереотипные движения губ (сосание), рук и ног (шаговый рефлекс)

· кожа розовая или бледноватая с акроцианозом и гиперестезией

· частая, неукротимая рвота центрального генеза (не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения), нарушение сна, пульсация и выбухание родничка

· менингеальные симптомы (менингизм).

Максимальная длительность 1-й стадии нейротоксикоза  о т нескольких часов до 1-х суток.

Во второй фазе нейротоксикоза – фазе угнетения – возбуждение ЦНС сменяется угнетением:

Ø Появляется нарушение сознания различной степени выраженности (от сопорозного до коматозного);

Ø Кожа приобретает серо-бледный оттенок из-за недостаточности периферического кровообращения;

Ø АД падает, пульс становится малым и нитевидным;

Ø Нарастает сосудистый коллапс.

Симптомы сопорозно-адинамической (гипокинетической) стадии –

 

· Смена двигательного возбуждения на вялость, сонливость.

· Нарушение сознания различной степени: от сопорозного до прекоматозного на фоне стойкой гипертермии.

· Угнетение рефлекторной деятельности.

· Обязательным симптомом являются судороги, которые могут быть тоническими, клоническими или тонико-клоническими.

· Редко отмечается децеребрационная ригидность, что свидетельствует о распространении отёка на ствол мозга и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

· Судороги у детей раннего возраста могут сочетаться с кратковременной, преходящей очаговой симптоматикой в течение 1-3-х суток: косоглазие, нистагм, расширение зрачков при нормальной их фотореакции, пирамидные знаки. Таким образом, нейротоксикоз в данном случае протекает по типу энцефалической реакции.

· У детей старшего возраста чаще наблюдается делирий – речевое возбуждение в сочетании с двигательной расторможенностью, присоединением бреда и галлюцинаций (чаще в ночное время). Продолжительность делирия колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

· симптомы нарушения микроциркуляции: бледность, серость кожных покровов с выраженной их мраморностью, похолодание конечностей

· значительное тахипноэ, тахикардия сменяется брадикардией, сердечная аритмия, снижается АД. Тоны сердца глухие, границы его расширены.

· В лёгких выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, возможно развитие отёка.

· Признаками ДВС-синдрома являются олигоанурия, микро- или макрогематурия, рвота «кофейной гущей».

· Развивается парез кишечника и острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

· Вследствие того, что 1-я стадия кратковременна и часто выпадает из поля зрения врача, на практике 1-ю и 2-ю стадии объединяют под названием ирритативно-сопорозная.

Длительность 2-й стадии от нескольких суток до недели .

Симптомы терминальной стадии нейротоксикоза? Комы 1-2.

· - патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота), «плавающие» зрачки, вялая их фотореакция, анизокория (из-за поражения височной области головного мозга)

· - повышение внутричерепного давления

· -поражению мелких вен и сосудистой системы мозга в целом

· - сознание, как правило, отсутствует; могут сохраняться фибриллярные мышечные подёргивания и тонико-клонические судороги

· - наблюдаются пирамидные знаки

 

Симптомы Кома 3-4.

· –критическая стадия отёка-набухания головного мозга

·  - центральная фиксация глазных яблок, отсутствие фотореакции зрачков

· - тотальная гипотония и гипорефлексия,

· -исчезают пирамидные знаки,

· - спонтанно прекращаются судороги

· - возникают тахибрадиаритмия, патологические типы дыхания, тотальный цианоз

· - возможен летальный исход.

 

Спинномозговая пункция при нейротоксикозе делается с целью исключения нейроинфекции. (противопоказан при тонических судорогах)

Лечение в стационаре.

Неотложная помощь в 1-й стадии нейротоксикоза - ведущее место занимают: ликвидация гипертермии, симптомов централизации кровообращения и восстановление периферического кровообращения.

· уложить ребенка в постель;

· расстегнуть стесняющую одежду;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· при гипертермическом синдроме - литическая смесь (50%-ный раствор анальгина 0,1 мл на год жизни; 1%-ный раствор димедрола — 0,1 мл на год жизни; 2%-ный раствор папаверина — 0,2 мл на год жизни,  литическая смесь вводится в 4 или 6 приемов. При глубокой коме или резком угнетении дыхания литическая смесь не вводится. В случае отсутствия эффекта от фармакологических жаропонижающих средств провести физическое охлаждение (осторожно) в следующей последовательности:

                          -раскрыть ребенка;

- обтереть спиртом или столовым уксусом кожу;

                              -приложить лед к голове, паховым областям и области печени;

 -обдуть ребенка вентилятором;

-промыть желудок и толстый -кишечник холодной водой через зонд

 

· д ля снятия спазма периферических сосудов ввести: 2,4%-ный раствор эуфиллина  на 0.9% физ. растворе в/в медленно или в/м по 0,2 мл/ кг массы детей до года и по 1 мл на год жизни старше года, или2%-ный раствор но-шпы в\в медленно или в/м в дозе 0,3—0,8 мл детям до года, 1—2 мл детям старше года, или 0,5—1%-ный раствор дибазола в/м или очень медленно в/в в количестве 0,5—1,5 мл.

· при судорожном синдроме:

- уложить ребенка на ровную мягкую поверхность;

-убрать все повреждающие предметы;

-обеспечить доступ свежего воздуха;

-расстегнуть стесняющую одежду;

-повернуть голову на левый бок

- отсасать содержимое носа и ротовой полости

-заложить в ротовую полость между коренными зубами шпатель (ложку), обернутый ватой и бинтом, или узел салфетки;

Ввести противосудорожные препараты:

диазепам  – быстродействующий, наиболее эффективный, противосудорожный препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мл/кг. (0.5мг-1.0мг/кг)

· Наберите дозу диазепама из ампулы в туберкулиновый (1-мл) шприц. Дозу определите исходя из массы тела ребенка, если это возможно. Затем снимите иглу.

· Введите шприц в прямую кишку на глубину от 4 до 5 см и введите раствор диазепама.

· Сведите ягодицы вместе и держите так в течение нескольких минут.

· Если через 10 минут судороги не прекращаются, введите вторую половинную дозу диазепама ректально (или, если установлена в/в система, — внутривенно половину первоначальной дозы.

· Не вводите больше двух доз диазепама.

· Предупреждение: Всегда имейте под рукой исправный дыхательный мешок с маской подходящегоразмера на случай остановки дыхания у пациента, особенно если вы вводите диазепам.

· Если через 10 минут судороги все равно продолжаются, возможно, у ребенка имеет

место эпилептический припадок: введите фенобарбитал внутримышечно или внутривенно в дозе 15 мг/кг в течение 15 минут.

· 25 % раствор сульфата магния в/в кап или внутримышечно: 0,2 мл/кг – до 1 года, старше 1 года – 1 мл на- 1 год жизни, но не более 10 мл.

· фенобарбитал – 3–5 мг/кг/cут.

· п роведение дегидратационной терапии:

-ввести в/в или в/м лазикс 1%-ный раствор в дозе до 1 года — 0,5—1 мг/кг (или 0,5—1,0 мл), детям дошкольного возраста — 1—2 мл, детям школьного возраста — 1,5—2 мл. При отсутствии эффекта через 20—30 мин указанную дозу можно ввести повторно.

-дать внутрь фуросемид в дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Первая доза должна быть не менее 10 мг;

-маннит,  маннитол — 15—20%-ный раствор в/в быстро в дозе 1 г на 1 кг массы тела ребенка. Перед введением маннитола следует провести динамическую пробу, то есть ввести быстро внутривенно 1/5 часть всей дозы — и если после этого диурез не усилился, то введение маннитола прекращают, а если усилился, то вводят сразу всю оставшуюся дозу;

-после прекращения судорог с целью дегидратации внутрь дать  диакарб 20-40 мг/кг/сут по схеме +++-;

· с противоотёчной целью -при тяжелых явлениях ввести гормональные препараты (глюкокортикоиды — преднизолон 2—5 мг/кг массы в сутки, гидрокортизон — 5—15 мг/кг в сутки). Суточная доза вводится в 2— 3 приема.

· лечение основного заболевания - антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия.

 Неотложная помощь во 2-й стадии нейротоксикоза.

· - Госпитализация в положении лёжа на спине с валиком под плечами и повёрнутой набок головой (во избежание аспирации рвотных масс).

· - Оксигенотерапия. Перевод на ИВЛ.

· - При судорожном синдроме:

-ввести в/в или в/м реланиум (седуксен, диазепам) в дозе 0,3—0,5 мг/кг, в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно;

-дроперидол в дозе 0,1—0,2 мл/кг

-или 2,5%-ный раствор сернокислой магнезии в дозе 0,1—0,2 мл/кг массы тела ребенка;

-оксибутират натрия (ГОМК) в/м или в/в — 20%-ный раствор в дозе 50—70—100 мг/кг. В/в 3раза в сутки. Очень хорошо сочетание оксибутирата натрия с диазепамом (седуксеном, реланиумом) в половинных дозировках. ГОМК можно ввести вместе с глюкозой в/в струйно медленно или капельно.

 

· - Д ля снятия спазма периферических сосудов ввести: 2,4%-ный раствор эуфиллина  на 0.9% физ. растворе в/в медленно или в/м по 0,2 мл/ кг массы детей до года и по 1 мл на год жизни старше года, или2%-ный раствор но-шпы в\в медленно или в/м в дозе 0,3—0,8 мл детям до года, 1—2 мл детям старше года, или 0,5—1%-ный раствор дибазола в/м или очень медленно в/в в количестве 0,5—1,5 мл.

· - Борьба с отёком мозга – дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сут в/м или в/в, или преднизолон 2—5 мг/кг массы в сутки, или гидрокортизон — 5—15 мг/кг в сутки)\. Суточная доза вводится в 2— 3 приема. + 1% фуросемид (лазикс) 2-5 мг/кг/сут в/м или в/в (при резко выраженном отёке мозга до 10 мг/кг/сут).

-маннит,  маннитол — 15—20%-ный раствор в/в быстро в дозе 1-1.5-2.0 г на 1 кг массы тела ребенка

· - Инфузионная терапия – реополиглюкин 10-15 мл/кг стартовый р-р + трентал или курантил 2 мг/кг/сут + 10% глюконат Са (СаСl₂) 1 мл/год жизни в/в капельно. Инфузионная терапия -по типу форсированного диуреза.  Качественный состав инфузии: 10% глюкоза – ½, коллоиды – ¼, но не более 10-15 мл/кг/сут., кристаллоиды – ¼. ,  объём 1/3-1/2 от сут. потребности.

· - Промывание желудка при рвоте «кофейной гущей».

· - Церебропротекция: 20% пирацетам (ноотропил) 30-50 мг/кг/сут в/в кап

· -Нейровегетативная блокада:

-0,25% верапамил

-или 0,1% обзидан 0,1 мг/кг,

-0,25% дроперидол 0,1 мл/кг

-или 2,5% пипольфен 0,2 мл/год жизни,

-5% пентамин 0,1 мл/кг

-или 2,5% бензогексоний 0,02 мл/кг в/в разово в 20 мл 10% глюкозы.

· - Коррекция ДВС - свежезамороженная плазма 10 мл/кг в/в кап., гепарин по 100-300 ЕД/кг х 4-6 раз/сут п/к, трентал или курантил 2 мг/кг/сут в/в.

· - Лечение основного заболевания - антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия.

 

Неотложная помощь в терминальной стадии нейротоксикоза.

- Оксигенотерапия. Перевод на ИВЛ  при отсутствии самостоятельного дыхания

⇐ Предыдущая12

Поделиться: