II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ

(жалобы больного при поступлении)

Необходимо подробно изложить все жалобы больного, которые касаются заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу.

Для выяснения жалоб больному задают вопрос: что Вас беспокоит?, на что Вы жалуетесь? И дают больному возможность свободно рассказать о своих ощущениях, переживаниях. В процессе ответа необходимо тактично корректировать беседу наводящими вопросами, уточнениями, одновременно делая заметки в виде черновых записей. Если больной очень разговорчив и излагает, не имеющие непосредственного отношения к жалобам, то необходимо путем деликатной осторожно коррекции придать беседе целенаправленную форму. Если больной излагает жалобы недостаточно полно, то нужно выяснить более настойчиво все необходимые детали.

Уточнив основные жалобы больного, переходят к их детализации, причем необходимо выяснить все жалобы, которые относятся к данной системе.

При описании каждой жалобы необходимо дать их подробную характеристику:

— условия возникновения (при физической нагрузке, стрессовых ситуациях, волнении, в покое и т.. д.);

— характер (постоянный или и виде приступов);

— интенсивность

— выраженность;

— продолжительность;

— иррадиация;

— связь с другими жалобами;

— от каких мероприятии они проходят или уменьшаются. Каждая жалоба, предъявленная больным, должна быть тщательно изучена анамнестически. Всесторонний подробный опрос больного даст возможность выяснить заболевание органа или системы, на которую при объективном исследовании надо обратить внимание.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ( Anamnesis morbi )

Развитие в течение настоящего заболевания составляют ближайший анамнез. Для выяснения особенностей начального периода заболевания, больному задают следующие вопросы: с какого времени Вы считаете себя больным? Как начиналось заболевание, какие причины могли вызвать болезнь?

Необходимо уточнить у больного в какой последовательности развивались признаки, через какое время обратился за медицинской помощью.

Иногда больные за начало заболевания принимают его обострение. В таких случаях необходимо попытаться выяснить действительный период от полного здоровья к болезненному cocтоянию.

Путем дальнейшего расспроса уточнить динамику проявления различных признаков заболевания, проведения различных методов, особенно сложной диагностики, пребывание в стационаре, профилактические курсы лечения, пребывание в санатории; отметить эффективность лечебных мероприятии, переносимость назначаемого курса лечения.

В конце этого раздела выясняете возможные причины ухудшения состояния больного, его клинические проявления, послужившие причиной настоящего обращения больного за медицинской помощью, а также отражается динамика его заболевания от времени поступления больного для стационарного лечения до периода обследования больного студентом.

ОБЬККТИВНОС СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

(status praesens objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Сознание (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).

Положение в постели '(активное, пассивное, вынужденное, ортопное, и др.).

Общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выглядит старше или моложе).

телосложение (нормостеничское, астеническое, гиперстеническое) Рост. Вес. Осанка (прямая, сутуловатая, “гордая”). 1олос (обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый). Кожные покровы туловища:

цвет (телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации);

на ощупь кожа (обычная, холодная, горячая);

тургор (удовлетворительный, сниженный, повышенный);

шелушение (локализация, выраженность, умеренная, интенсивная);

влажность (обычная, сниженная, повышенная);

сыпи (локализация, особенность проявления—в виде единичных элементов, сливная, группами), форма (розеола, петехия, папулы, везикулы, эритема);

кровоизлияния (локализация, выраженность, давность);

сосудистые изменения (локализация, выраженность, сосудистые “звездочки” и др.);

рубцы (постравматические, послеоперационные—величина, локализация);

трофические изменения (язвы, пролежни, локализация, величина, характер поверхности);

наружные опухоли (локализация, величина, болезненность, связь с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность);

подкожно-жировая клетчатка (степень развития—умеренная, слабая, чрезмерная, указать толщину кожной складки в облает подреберья в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки;

отеки (осмотр продолжается пальпацией)—локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность);

лимфатические узлы (осмотр донолняется пальпацией) — затылочные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная), деформация, ассиметрия, искривления грудной части позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз); западание или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине, их положение ключиц и лопаток — не выступают, выступают, умеренно, отчетливо; эпигастральный угол —прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; кожные покровы: характер растительности, наличие сосудистых эктазии, цианоза;

дыхание: носовое, ротовое;

дыхательные экскурсии: частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, тип дыхания (реберный, брюшной, смешанный), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), удушье;

пальпация: резистентность грудной клетки—выражена умеренно, снижена; болезненность—локализация выраженность; межреберные промежутки (расширены, сужены, болезненность) ребра (неровности, болезненность);' ощущение трения плевры; голосовое дрожания, выраженность на симметричных участках (одинаково, усилено, ослаблено) спереди, в боковых частях, сзади;)

Перкуссия:

Топографческая — высота стояния верхушек легкого спереди (но отношению к ключицам) и сзади по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина нолей слева (в см.) Нижние границы легких

Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии (в см), на вдохе и выдохе. Сравнительная—характер перкуторного звука на различных участках грудной клетки, локализация перкуторного звука над пространством (тимпанит).

Аускультация: характер дыхательных шумов на участках грудной клетки—везикулярной дыхание, его разновидности), бронхиальное (его разновидности), сила (усиленное, ослабленное), наличие побочных дыхательных шумов (хрипы сухие-свистящие, жужжание; влажные-мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые, звучные, незвучные; крепитация—звонкая, не звонкая: шум трения плевры—нежный, грубый, его локализация). Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаблена).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца (верхушечный сердечный толчок) и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий (“пляска каротид”) и набухание вен на шее, пульсация в эпигастральной области. Пальпация. Верхушечный толчок —- локализация, ширина (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), сила (слабый, умеренный, усиленный), резистентность, смещаемость при перемене положения тела (в см). Феномен “кошачьего мурлыканья” (систолическое, диастолическое). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудка, брюшного отдела аорты. Пульсация в области II межреберья по краям грудины, в яремной ямке.

Перкуссия. Последовательно описываются границы относительной ti абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая (лучше представить их в таблице):

Границы тупости сердца

граница тупости . относительная абсолютная

правая

верхняя

левая

конфигурация сердца, его поперечник в см., затем ширина сосудистого пучка (в см) во II межреберье.

Аускультация. Описываются данные в области верхушки, у основания мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины), и в V, точке Боткина-Эрба. При этом отмечаются последовательно ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм “перепела”, ритм “галопа”), количество тонов, их ясность, звонкость или глухость, акценты, раздвоение, расщепление. Шумы сердца-локализации. Наибольшая интенсивность, отношение к фазам деятельности сердца (систолический, диастолический, протомезодиастолический, пресистолическии), характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий), сила (интенсивность, слабый, умеренный), продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий), места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменчивость аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больною (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов (плевроперикардиальный, кардиопульмональный).

Пульс лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению, величине), частота (количество ударов и минуту, ритм (правильный, неправильный, наполнение: хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (не напряжен, напряжен—твердый); величина [средний, большой или высокий, малый, нитевидный), форма (норма, скорый, медленный, дикротический). Указать если имеются другие характеристики:

— дефицит, альтернация, свойства стенки артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на сонной артерии, на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный), бедренной артерии(двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье); венного пульса на шее (симптомы Квинке, Мюллера), шум волчка при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. ст.

Живот

Осмотр: форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, “лягушачий”).

Симметричность: (обе половины симметричны, наличие локальных асиметрни, выпячиваний, втяжений, вздутие). пупок: выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний. Участие в акте дыхания (активное, пассивное, не участвует), кожные покровы (цвет, пигментация, депегментации, характер растительности, рубцы, расчесы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебактазии, “голова медузы”, грыжи, видимая перистальтика). Изменение формы живота в вертикальном положении.

Перкуссия и поколачивание. Результаты перкуссии живота лежа на синие, на боку и в вертикальном положении больного; характер перкуторного звука в различны:, участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпаническии), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения—вертикальное, горизонтальное, на нравом боку, на левом боку, особенности перкуторного звука над правой дугой;

определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктации). определения уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении больного.

Аускультация: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины. Поверхностная (ориентировочная пальпация) — степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выпажена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения, брюшины (симптом Щеткиня-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии, определение грыжевых колец (локализация болезненных участков). Обнаруженные изменения описываются в соответствии с топографическими областями живота.

КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностическое заключение формируется па основании анализа жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации). Намечается план дополнительного обследования больного, в котором указываются лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для уточнения дальнейшего детального обоснования диагностического суждения.

Данные дополнительных методов исследования:

Приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследовании, а также заключения специалистов-консультантов.

При назначении больному дополнительных методов исследования, в которых может участвовать куратор-студент, участие последнего необходимо.

Примерным обьем (перечень) дополнительных исследований, необходимых при том или ином заболевании, представлен ниже.

Примерный перечень .лабораторных и инструментальных методов исследования больных, необходимых при различных заболеваниях:

I. Для каждого больного, поступившего в стационар:

1. Измерение артериального давления на левой и правой плечевых артериях.

2. Общий анализ кропи при госпитализации; и при выписке.

3. Общий анализ мочи.

4. Исследование крови на RW (реакция Вассермана) и ВИЧ.

5. Определение группы крови и Rh — фактора.

6. Осмотр гинеколога (для женщин).

7. Осмотр уролога (для мужчин старше 40 лет).

8. Осмотр окулиста (для лиц старше 50 лет— с целью исключения глаукомы).

9. Рентгеноскопия органов грудной клетки (при отсутствии дан;

ных о ее проведении и течении последних 2-х лет)

10. Электрокардиограмма (для лиц старше 40 лет).

Примечание: при наличии данных о проведении исследовании, обозначенных в дни. 6—10, амбулаторно, перед госпитализацией,

их можно в стационаре не повторять.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Студенты II—III курсов должны в совершенстве овладеть прямым, или семиологическим принципом обоснования диагноза.

Согласно этому методу диагноз устанавливается но совокупности типичных признаков или но наличию патогномоничных для заболевания симптомов. Выделяются основные (или главные) жалобы больного, непосредственно относящиеся к данному заболеванию. На основании сопоставления различных симптомов, с учетом условий их появления, возраста, пола, профессии больного, выраженности объективных данных, дополнительных методов исследований, в ряде случаев можно прямо судить о диагнозе заболевания.

Заключительный этан обоснования диагноза — формулировка окончательного клинического диагноза.

Ведущим в постановке диагноза является нозологический принцип, в соответствии с которым диагноз должен содержать название определенной болезни, выраженныи в терминах, предусмотренных принятыми классификациями н номенклатурой болезни-

Клинический диагноз устанавливается по следующей схеме:

а) основное заболевание с указанием его формы, стадии, активности процесса н т. д.

б) сопутствующие заболевания

с) осложнения

При этом следует знать, что основное заболевание —это то, которое само по себе или в связи с развивающимся осложнением побудило больного обратиться за медицинской помощью; а также явилось причиной его госпитализации или смерти.

Сопутствующими считаются заболевания, симптомы которою проявляются на фоне основного, оказывая на него определенное влияние.

Осложнения — это те патологические процессы, которые патогенетически связаны как с основными, так и с сопутствующими заболеваниями , приводят к появлению качественно новых от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменении.

После того, как диагноз сформулирован и назначено лечение, правильность его проверяется в процессе дальнейшего наблюдения за течением болезни, эффективностью лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

В этом разделе необходимо изложить общие принципы лечения заболевания, диагностированного у больного. Затем, исходя из патогенетическою диагноза и этиологии заболевания, указать методы лечения данного больного (индивидуализированное лечение). Последнее излагается в следующем (строгом!) порядке:

1. Режим двигательной активности

2. Диета — стол №

3. Медикаментозная терапия

4. Физиотерапия

5.. Лечебная физкультура

При курации больного в хирургическом отделении необходимо:

а) предоперационная подготовка

б) метод обезболивания;

в) название операции;

г) протокол операции;

д) послеоперационный диагноз.

Куратор должен знать, что при лечении любого больного следует стремиться избрать минимальный комплекс лечебных средств, обеспечивающих максимальный терапевтический эффект.

Не допускается применение препаратов или процедур, обладающих антогонистическим действием.

Рекомендуется приведение полных прописей лекарственных веществ с указанием дозы препарата и способа его введения в организм больного.

ДНЕВНИК

Дневник — краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в течении болезни при наблюдении за больным. В дневнике дается оценка самочувствия больного, отражаются его жалобы за истекшие сутки с обязательным учетом динамики статуса. Далее указывается оценка общего состояния больного и .приводятся краткие данные, отражаюшие динамику изменений в пораженных органах. В дневнике необходимо отмечать мероприятия но подготовке больнoгo к проведению специальных методов нс следования (рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, дуоденального зондирования и т. л.), регистрировать реакции организма на лекарства и диагностические манипуляции (их переносимость), обоснование изменений в диагнозе лечении.

Дневник на все дни курации составляется по следующем схеме:

Дата

Состояние больного

Назначения

Если назначения несколько дней не меняются, соответственнo этим дням в графе “назначения” делается отметка "назначения те же". При отмене какого-то назначения в этой графе отмечают: “отменить с какого-то числа >.