Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установлен­ные впервые или повторно (+/-)	Врач

 

21. Группа крови

22. Rh -фактор

23. Аллергические реакции

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность) 

 

Жалобы пациента 

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни 

 

 

 

 

 

Объективные данные 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

 

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

 

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

 

Стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 5 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 6 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 7 ф. № 025/у

Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности 

 

Врач 

 

Стр. 8 ф. № 025/у

Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности 

 

Зав. отделением

Лечащий врач

Стр. 9 ф. № 025/у

Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации 

 

 

 

 

 

Председатель

Члены комиссии

Стр. 10 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач 

 

Стр. 11 ф. № 025/у

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: