Основная медицинская документация приёмного отделения.

План.

I . Введение.

II . Основная часть.

1. Правила проведения антропометрических исследований.

2. Правила заполнения документации приёмного покоя.

3. Особенности этики и деонтологии медицинской сестры приёмного отделения.

4. Выявление проблем у пациента в первые часы после пребывания в приёмном отделении.

5. Санитарно-гигиеническая обработка пациентов, осмотр кожных и волосяных покровов пациента, его видимых слизистых оболочек, стрижка ногтей, бритьё, мытьё под душем, обтирание или гигиеническая ванна.

6. Проведение антропометрии.

7. Заполнение медицинской документации приёмного отделения.

8. Транспортировка пациентов в лечебное отделение.

III . Заключение.

IV . Список литературы.

«Порядок приёмного отделения в лечебно-профилактических учреждений».

I. Введение.

 Приемное отделение является важнейшим лечебно-диагностическим отделением больницы. В современной больнице при централизованной системе планировки, когда практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение.

 При децентрализованной (павильонной) системе застройки центральное приемное отделение больницы находится либо в отдельном здании, либо в одном из лечебных корпусов.

II. Основная часть.

1. Правила проведения антропометрических исследований.

 Выбор антропометрических показателей, или программа обследования, зависит от изучаемых возрастных контингентов. Обычно из всего многообразия антропометрических признаков выбирают ряд основных. Из соматометрических признаков определяют: длину тела (рост) стоя и сидя, массу тела, окружность груди; из физиометрических – жизненную емкость легких (ЖЕЛ), мышечную силу рук; из соматоскопических – состояние опорно-двигательного аппарата (форма позвоночника, грудной клетки, ног; осанка; развитие мускулатуры), степень полового созревания.

 В зависимости от возраста детей программа обследования несколько меняется. Изучение физического развития детей преддошкольного и дошкольного возраста дополняется данными о развитии моторики, речи, но исключаются некоторые функциональные исследования (мышечная сила, ЖЕЛ). В программу исследования детей и подростков включаются функциональные пробы, определяется формула полового созревания и др.

 Методика антропометрических исследований используется в гигиене детей и подростков для разработки стандартов мебели для дошкольных учреждений, учебной мебели и оборудования мастерских, для гигиенического обоснования размеров детского инструментария, одежды, обуви и других предметов детского обихода. С этой целью производится детальное изучение размеров отдельных частей тела и их соотношения в возрастном аспекте. В ряде случаев эти исследования дополняются изучением функциональных возможностей детского организма. Последующий санитарный контроль за использованием оборудования, мебели, инструментария и пр. в соответствии с возрастными анатомо-физиологическими особенностями предполагает умение санитарного врача произвести соответствующие антропометрические исследования. Одним из основных требований при этом является их строгая унификация. Лишь единообразие приемов, использование точного, предварительно выверенного инструментария могут обеспечить достоверность полученных результатов.

 Все антропометрические исследования производят на обнаженном ребенке в светлом, теплом помещении. Обследуемый при этом должен сохранять требуемое положение тела. Антропометрические исследования проводят в первой половине дня, так как длина тела к концу дня уменьшается на 1-2 см в связи с уплощением сводов стопы, межпозвоночных хрящей, снижением тонуса мускулатуры, а масса тела увеличивается в среднем на 1 кг.

 Поскольку антропометрические данные служат для решения весьма разнообразных проблем, то их объем и содержание могут значительно варьировать. В соответствии с программой исследования детей и подростов должна быть разработана регистрационная карта, являющаяся основным документом исследования. В карте необходимо указать название учреждения, которое проводит исследование, число и год проведения исследования. Об измеряемом записываются следующие необходимые основные сведения: пол, фамилия, имя, отчество, год рождения, место рождения, национальность, профессия. Степень подробности составления дополнительных сведений зависит от поставленной задачи в данном исследовании.

 Антропометрические исследования принято производить двумя лицами: измерителем и помощником, они должны четко знать все детали исследования.

2. Правила заполнения документации приёмного покоя.

Этика.

 

 Под медицинской этикой подразумевают сочетание нравственных норм, которым обязаны следовать медицинские работники в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. При этом медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией – учением о проблемах морали и нравственности, являющимся разделом этики.

 

Деонтология.

 Деонтология главным образом определяет нормы взаимоотношений медицинского работника и пациента. Впервые термин «деонтология» ввел в обиход британский философ И. Бентам в начале XIX в., подразумевая под ним учение о нормах поведения представителя любой профессии.

 Слово «деонтология» является производным от двух греческих корней: deon – «должное», и logos – «учение». Следовательно, медицинская деонтология – это учение о долге медицинских работников перед пациентами.

 

4. Выявление проблем у пациента в первые часы после пребывания в приёмном отделении.

 Взаимоотношения между медработниками и родственниками пациентов также являются важной проблемой медицинской деонтологии. Во всех случаях они должны складываться с учетом интересов пациента. Необходимо сообщать данные о состоянии здоровья пациента членам его семьи, родственникам, опекунам только с его согласия. Если пациент не дает такого согласия, им следует сообщать только необходимую или интересующую их информацию в том объеме, который, необходим.

 Осведомленность пациента о тяжелом заболевании, как правило, снижает эффективность лечения. Поэтому в документах, выдаваемых пациенту, нередко не упоминается название тяжелого заболевания или настораживающие результаты проведенных обследований. Полную информацию в таких случаях получает один из близких родственников пациента.

 Необходимо регулярно доводить до сведения пациентов и их родственников информацию о новых методах лечения лекарственными препаратами и профилактики заболеваний.

 Случись пациенту отказаться или не суметь что-то выполнить, как его начинают уговаривать, упрашивать, а то и ругать. Это унижает пациента, снижает его самооценку. В результате уменьшается мотивация к успешному взаимодействию с персоналом и соблюдению медицинского режима, необходимого для успешного завершения лечения.

 Как правило, больничный персонал надеется, что пациент и его родственники настроены на сотрудничество, и вправе рассчитывать на благополучный ход лечения. Некоторые медицинские работники проходят специальную подготовку, как обучать, поддерживать пациентов и их родственников, помогать им в выборе пути, позволяющем выполнить поставленные перед ними задачи. Однако есть и такие работники, которые могут назвать пациента «неуступчивым», «трудным», «не считающимся с другими», «упрямым», что весьма болезненно действует на него.

5. Санитарно-гигиеническая обработка пациентов, осмотр кожных и волосяных покровов пациента, его видимых слизистых оболочек, стрижка ногтей, бритьё, мытьё под душем, обтирание или гигиеническая ванна.

 

 Существуют одно- и двухпоточные санитарно-гигиенические обработки больного. В больницах с небольшим количеством коек существует однопоточная система, т.е. по очереди принимаются женщины и мужчины.

 При двухпоточной системе производится одновременная обработка мужчин и женщин.

Стрижка ногтей.

Необходимое оснащение.

 

• Резиновые перчатки.

 

• Ножницы и щипчики для стрижки ногтей.

 

• Тёплая вода, жидкое мыло, крем для рук и ног, спирт (70%).

 

• Таз и лоток для воды, полотенца. Порядок выполнения процедуры (рис. 2-3, 2-4).

 

1. Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, нагреть воду, надеть перчатки.

 

2. Добавить в лоток с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2–3 мин кисти пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).

 

3. Поочерёдно извлекая пальцы больного из воды, вытирать их и аккуратно подрезать ногти.

 

4. Обработать руки пациента кремом.

 

5. Добавить в таз с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2-3 мин стопы пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).

 

6. Положить стопу на полотенце (поочерёдно по мере обрезки ногтей), вытереть её и остричь ногти специальными щипчиками.

 

7. Обработать стопы кремом.

 

8. Продезинфицировать ножницы и щипчики спиртом.

 

9. Снять перчатки, вымыть руки.

6. Проведение антропометрии.

 Антропометрия – это измерение основных физический показателей человека (массы тела, роста, окружности грудной клетки, живота).

 Массу тела и рост измеряют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в лечебное учреждение, затем каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные записывают в температурный лист.

 

Взвешивание.

 

 Массу тела надо знать для уточнения дозы лекарственного препарата (когда его принимают в зависимости от массы тела), подбора адекватной диеты, а в некоторых случаях и для оценки эффективности лечения. Для сравнения и изменения массы тела пациента, взвешивание следует проводить в одних и тех же условиях: утром, натощак, после освобождения кишечника и мочевого пузыря и в одном белье. Перед взвешиванием необходимо проверить, отрегулированы ли весы и правильно ли они установлены. Ослабленных больных для взвешивания можно сажать на предварительно взвешенный табурет.

 

Спирометрия.

 

 Спирометр – это прибор для измерения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) – максимального количества воздуха, выдыхаемого при усиленном выдохе, или выдыхаемого при усиленном вдохе.

 Исследуемый отдыхает 5-10 минут, затем после глубокого, максимального вдоха с закрытым носом медленно выдыхает в трубку при этом отмечают, до какого деления шкалы произошел максимальный подъём. Исследование проводят трижды с небольшими промежутками и вычисляют среднюю ЖЕЛ.

7. Заполнение медицинской документации приёмного отделения.

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на­правлен.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

 

ЗАПОМНИТЕ!

 

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

 

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

 

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

 

3. Журнал "ОТКАЗОВ" заполняется в случаях:

 

- отказа пациента от госпитализации,

 

- диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

 

- если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

 

Дополнительно вносится информация:

 

- серия,

 

- номер паспорта,

 

- номер и серия страхового полиса.

 

ПОМНИТЕ!

 

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли­клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе­редана эта информация.

 

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа­ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя­ние на момент госпитализации.

 

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад­рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч­реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на­личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

 

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или ГЛАУКОМА, выде­лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ, год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

 

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от­деление (см. приложение № 1).

 

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

 

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па­циентом и КОНТАКТНЫМИ.

8. Транспортировка пациентов в лечебное отделение.

 В сестринской деятельности одним из важных навыков является безопасная транспортировка пациента в отделение при приеме в стационар, а также во вспомогательные кабинеты по назначению врача.

 Цель данной манипуляции – это создание максимального покоя для пациента при перемещении.

 

В зависимости от тяжести состояния пациента врач определяет вид транспортировки:

 

1. пешком;

 

2. в кресле-каталке;

 

3. на каталке;

 

4. на носилках;

 

5. на руках.

 

 Если пациент может ходить, его транспортируют в отделение пешком, но в сопровождении медицинского работника.

 На руках транспортируют детей и пациентов с небольшой массой тела на небольшие расстояния, а также взрослых пациентов, если нет возможности использовать носилки.

III. Заключение.

 Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой – важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии, санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания, квалифицированной (неотложной) медицинской помощи.

 От того, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях – и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

IV. Список литературы.

1. «Медицина неотложных состояний». А. В. Комаровский. И. В. Боголюбов.

2. «Приёмный покой». Татьяна Соломатина.

 

3. «Приёмный покой. Покой нам только снится…» Профессор Бурлаков, Геннадий Анатольевич.

 

4. «Неотложные состояния». С. А. Сумин. 

План.

I . Введение.

II . Основная часть.

1. Правила проведения антропометрических исследований.

2. Правила заполнения документации приёмного покоя.

3. Особенности этики и деонтологии медицинской сестры приёмного отделения.

4. Выявление проблем у пациента в первые часы после пребывания в приёмном отделении.

5. Санитарно-гигиеническая обработка пациентов, осмотр кожных и волосяных покровов пациента, его видимых слизистых оболочек, стрижка ногтей, бритьё, мытьё под душем, обтирание или гигиеническая ванна.

6. Проведение антропометрии.

7. Заполнение медицинской документации приёмного отделения.

8. Транспортировка пациентов в лечебное отделение.

III . Заключение.

IV . Список литературы.

«Порядок приёмного отделения в лечебно-профилактических учреждений».

I. Введение.

 Приемное отделение является важнейшим лечебно-диагностическим отделением больницы. В современной больнице при централизованной системе планировки, когда практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение.

 При децентрализованной (павильонной) системе застройки центральное приемное отделение больницы находится либо в отдельном здании, либо в одном из лечебных корпусов.

II. Основная часть.

1. Правила проведения антропометрических исследований.

 Выбор антропометрических показателей, или программа обследования, зависит от изучаемых возрастных контингентов. Обычно из всего многообразия антропометрических признаков выбирают ряд основных. Из соматометрических признаков определяют: длину тела (рост) стоя и сидя, массу тела, окружность груди; из физиометрических – жизненную емкость легких (ЖЕЛ), мышечную силу рук; из соматоскопических – состояние опорно-двигательного аппарата (форма позвоночника, грудной клетки, ног; осанка; развитие мускулатуры), степень полового созревания.

 В зависимости от возраста детей программа обследования несколько меняется. Изучение физического развития детей преддошкольного и дошкольного возраста дополняется данными о развитии моторики, речи, но исключаются некоторые функциональные исследования (мышечная сила, ЖЕЛ). В программу исследования детей и подростков включаются функциональные пробы, определяется формула полового созревания и др.

 Методика антропометрических исследований используется в гигиене детей и подростков для разработки стандартов мебели для дошкольных учреждений, учебной мебели и оборудования мастерских, для гигиенического обоснования размеров детского инструментария, одежды, обуви и других предметов детского обихода. С этой целью производится детальное изучение размеров отдельных частей тела и их соотношения в возрастном аспекте. В ряде случаев эти исследования дополняются изучением функциональных возможностей детского организма. Последующий санитарный контроль за использованием оборудования, мебели, инструментария и пр. в соответствии с возрастными анатомо-физиологическими особенностями предполагает умение санитарного врача произвести соответствующие антропометрические исследования. Одним из основных требований при этом является их строгая унификация. Лишь единообразие приемов, использование точного, предварительно выверенного инструментария могут обеспечить достоверность полученных результатов.

 Все антропометрические исследования производят на обнаженном ребенке в светлом, теплом помещении. Обследуемый при этом должен сохранять требуемое положение тела. Антропометрические исследования проводят в первой половине дня, так как длина тела к концу дня уменьшается на 1-2 см в связи с уплощением сводов стопы, межпозвоночных хрящей, снижением тонуса мускулатуры, а масса тела увеличивается в среднем на 1 кг.

 Поскольку антропометрические данные служат для решения весьма разнообразных проблем, то их объем и содержание могут значительно варьировать. В соответствии с программой исследования детей и подростов должна быть разработана регистрационная карта, являющаяся основным документом исследования. В карте необходимо указать название учреждения, которое проводит исследование, число и год проведения исследования. Об измеряемом записываются следующие необходимые основные сведения: пол, фамилия, имя, отчество, год рождения, место рождения, национальность, профессия. Степень подробности составления дополнительных сведений зависит от поставленной задачи в данном исследовании.

 Антропометрические исследования принято производить двумя лицами: измерителем и помощником, они должны четко знать все детали исследования.

2. Правила заполнения документации приёмного покоя.

Основная медицинская документация приёмного отделения.

«Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

 

 В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рождения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен больной.

 

 При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

 

• «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у). «Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «Р» (pediculosis).

 

• Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

 

• «Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.

 

• Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

3. Особенности этики и деонтологии медицинской сестры приёмного отделения.

 Сегодня от медсестры требуется не только высокий профессионализм, но и умение соблюдать нормы этико-деонтологического общения с коллегами и пациентами. Основополагающие принципы сестринской этики и деонтологии.

 

 В условиях бурного научно-технического прогресса в медицине, который резко расширил возможности диагностического и лечебного процесса, от медицинской сестры требуется не только высокий профессионализм, но и умение соблюдать нормы этико-деонтологического общения с коллегами и пациентами, проявлять к ним чуткость, внимательность и сердечность.

 Основные стороны медицинской этики определяют отношение медицинского работника к пациенту, обществу и взаимоотношения медицинских работников между собой. Этика сестринского дела является одним из разделов биоэтики, смысл которой заключается в проявлении гуманизма во всех сферах медицинской деятельности.

 Основополагающие принципы сестринской этики и деонтологии, изложенные в клятве английской сестры милосердия и общественного деятеля Флоренс Найтингейл:

 

1. гуманность;

 

2. сострадание;

 

3. доброжелательность;

 

4. бескорыстие;

 

5. трудолюбие;

 

6. учтивость.

 

Этика.

 

 Под медицинской этикой подразумевают сочетание нравственных норм, которым обязаны следовать медицинские работники в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. При этом медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией – учением о проблемах морали и нравственности, являющимся разделом этики.

 

Деонтология.

 Деонтология главным образом определяет нормы взаимоотношений медицинского работника и пациента. Впервые термин «деонтология» ввел в обиход британский философ И. Бентам в начале XIX в., подразумевая под ним учение о нормах поведения представителя любой профессии.

 Слово «деонтология» является производным от двух греческих корней: deon – «должное», и logos – «учение». Следовательно, медицинская деонтология – это учение о долге медицинских работников перед пациентами.

 

4. Выявление проблем у пациента в первые часы после пребывания в приёмном отделении.

 Взаимоотношения между медработниками и родственниками пациентов также являются важной проблемой медицинской деонтологии. Во всех случаях они должны складываться с учетом интересов пациента. Необходимо сообщать данные о состоянии здоровья пациента членам его семьи, родственникам, опекунам только с его согласия. Если пациент не дает такого согласия, им следует сообщать только необходимую или интересующую их информацию в том объеме, который, необходим.

 Осведомленность пациента о тяжелом заболевании, как правило, снижает эффективность лечения. Поэтому в документах, выдаваемых пациенту, нередко не упоминается название тяжелого заболевания или настораживающие результаты проведенных обследований. Полную информацию в таких случаях получает один из близких родственников пациента.

 Необходимо регулярно доводить до сведения пациентов и их родственников информацию о новых методах лечения лекарственными препаратами и профилактики заболеваний.

 Случись пациенту отказаться или не суметь что-то выполнить, как его начинают уговаривать, упрашивать, а то и ругать. Это унижает пациента, снижает его самооценку. В результате уменьшается мотивация к успешному взаимодействию с персоналом и соблюдению медицинского режима, необходимого для успешного завершения лечения.

 Как правило, больничный персонал надеется, что пациент и его родственники настроены на сотрудничество, и вправе рассчитывать на благополучный ход лечения. Некоторые медицинские работники проходят специальную подготовку, как обучать, поддерживать пациентов и их родственников, помогать им в выборе пути, позволяющем выполнить поставленные перед ними задачи. Однако есть и такие работники, которые могут назвать пациента «неуступчивым», «трудным», «не считающимся с другими», «упрямым», что весьма болезненно действует на него.

5. Санитарно-гигиеническая обработка пациентов, осмотр кожных и волосяных покровов пациента, его видимых слизистых оболочек, стрижка ногтей, бритьё, мытьё под душем, обтирание или гигиеническая ванна.

 

 Существуют одно- и двухпоточные санитарно-гигиенические обработки больного. В больницах с небольшим количеством коек существует однопоточная система, т.е. по очереди принимаются женщины и мужчины.

 При двухпоточной системе производится одновременная обработка мужчин и женщин.

123Следующая ⇒

Поделиться: