Алгоритм діагностики та лікування позастравохідних проявів ГЕРХ

 

Позастравохідні симптоми ГЕРХ

                       

Первинне обстеження

                               

 

Лікування ІПП в адекватних дозах             (2 рази на добу, протягом 3 міс.)

                     

Покращення немає добовий рН-моніторинг на фоні ІПП

Зникнення симптомів Підтримуючая терапія ГЕРХ

                     

 

 

 

 

                 

 

 

Якщо лікування виявляється неефективним, показано проведення ендоскопії та добового рН-моніторингу з оцінкою реакції на ІПП. При негативних результатах інструментального обстеження стравоходу вельми вірогідна інша патологія. При підтвердженні наявності ГЕРХ терапію продовжують із збільшенням дози ІПП. При зникненні симптомів захворювання переходять на режим підтримуючої терапії, яка проводиться за такими ж схемами, що і при типовій клінічній картині ГЕРХ. У разі неефективності медикаментозної терапії рекомендована хірургічна корекція стану стравохідно-шлункового переходу. Важливо поамятати, що кардіальна та стравохідна патологія можуть поєднуватись. Тому таким пацієнтам важливо лікувати одночасно й ІХС, й ГЕРХ.

Лікування ГЕРХ передбачає: зміну способу життя та харчових звичок; фармакотерапію; оперативне лікування.

Загальнолікувальні заходи:
• уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);
• відмова від паління і зловживання алкоголем;
• зниження маси тіла;
• відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують внутрішньочеревний тиск;
• активна боротьба з кашлем;
• виключення підняття більше 8-10 кг;
• обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Дієтичні рекомендації:
• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;
• виключення переїдання;
• прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;
• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди;
• уникнення поспішного вживання їжі;
• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);
• уникання продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);
• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (пиво, шампанське, газовані мінеральні води, бобові);
• бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Бажано виключити фармакологічні засоби, які знижують тонус НСС (спазмолітичні, холінолітичні, адреноміметичні, метилксантини, прогестерон, антидепресанти, снодійні, опіати, нітрати, антагоністи кальцію, м'яту), а також самі можуть спричинити запалення в слизовій оболонці шлунка і стравоходу (нестероїдні протизапальні препарати, доксациклін, хінідин).

Фармакотерапія ГЕРХ

1. Стандартом стартового лікування хворих на ГЕРХ є застосування ІПП (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол). У лікуванні ГЕРХ застосовують так зване правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу. Основний курс терапії ГЕРХ (у стандартних дозах ІПП) становить не менше 4-8 тижнів у дозах для омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1 р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д, хоча можуть застосовуватися й інші, індивідуально підібрані дози ІПП. За потреби (рецидив чи його загроза) термін лікування може бути збільшено з подальшим призначенням ІПП «за потребою» (on demand терапія).

2. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидін, фамотидін, «Нізатидін») сьогодні в лікуванні ГЕРХ практично не застосовують. Комбіноване застосування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну та інгібіторів Н+/К+_АТФази може бути виправдане за наявності патологічного нічного гастроезофагеального рефлюксу, резистентного до монотерапії ІПП.

3. Прокінетики — фармакологічні препарати, які на різних рівнях і за допомогою різних механізмів змінюють пропульсивну активність травного каналу та прискорюють транзит харчового болюса по ньому (метоклопрамід («Церукал»), домперидон («Мотиліум»). Прокінетики показані при супутньому дуоденогастральному рефлюксі для усування потрапляння жовчі в стравохід, при килі стравохідного отвору діафрагми, виявленій недостатності кардіальної розетки, позастравохідних проявах ГЕРХ, а також при наявності функціональної диспепсії.

4. Антациди створюють захисний шар зі сполук алюмінію гідроксиду чи кремнію, який є непроникним для водневих іонів і пепсину на поверхні слизової оболонки. Використовують антациди, що не всмоктуються, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) та III (топалкан, топаал) поколінь. Перевага надається антацидам III покоління (алюмінієво-магнієві з алгіновою кислотою). За рахунок піноутворення збільшується часова експозиція препарату та забезпечується флотація антациду над шлунковим вмістом. Під час рефлюксу легка фаза препарату, потрапляючи першою в стравохід, створює потрібне рН. У лікуванні ГЕРХ антациди призначають 3-4 рази на добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після їди на висоті гастроезофагеального рефлюксу або у вигляді лікування «за потребою».

5. Для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу рекомендують використовувати сукральфат («Вентер») по 1 г 3 рази на добу, а також перед сном. Доведено, що він прискорює гоєння ерозій слизової оболонки стравоходу та запобігає рецидивам хвороби.

6. За даними міжнародного консенсусу Маастрихт-3 2005 р., встановлено позитивну роль ерадикації Нр при ГЕРХ.

7. При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу багато авторів також рекомендують використовувати урсодезоксіхолеву кислоту (урсофальк, урсосан, урсохол) протягом тривалого часу у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на добу).

8. Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів, замість прокінетиків рекомендують призначати сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який також характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.

Підтримуюче лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:

1.Тривалий кожноденний прийом ІПП у підтри­муючих дозах;

2.Терапія "за вимогою": прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики;

3.Терапія "вихідного дня": прийом ІПП у підтри­муючий дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя).

" Підтримуюча доза ІПП — це половинна або стан­дартна доза ІПП (в залежності від клінічних проя­вів, реакції пацієнта на сам препарат). Альтернатив­ними методами лікування є ендоскопічні та хірур­гічні методи лікування.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: