Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції у рані. Лікування чистих ран.



Заняття 6.

Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції у рані. Лікування чистих ран.

Інфіковані рани.

Лікування ран.

Загальні принципи лікування та задачі в лікуванні ран:

- надання кваліфікованої першої медичної допомоги;

- боротьба з ранніми ускладненнями;

- профілактика та лікування інфекції в рані;

- досягнення загоєння первинним натягом в найбільш короткі терміни;

- повне відновлення функції уражених тканин та органів.

Перша допомога має за мету ліквідувати ранні загрозливі для життя ускладнення рани та попередити подальше її інфікування. Найбільш важкими ранніми ускладненнями рани є кровотеча, розвиток травматичного шоку, пошкодження життєвоважливих органів, боротьба з якими розглядається в відповідних темах. Профілактика подальшого інфікування проводиться шляхом видалення сторонніх предметів з рани та ліквідацією забруднення шкіри довкола рани, обробкою шкіри спиртовими розчинами антисептиків та накладанням асептичної пов’язки.

В подальшому рани (в залежності від характеру, локалізації, об’єму та давності пошкодження) підлягають первинній хірургічній обробці (ПХО) з метою попередження розвитку гнійних ускладнень та створення умов для загоєння первинним натягом.

ПХО - це перша хірургічна операція, яка виконується з дотриманням правил асептики та антисептики при знеболенні і включає в себе виконання наступних послідовних дій.

1. Розсічення рани - для повної ревізії раневого пошкодження під контролем зору.

2. Ревізія раневого каналу - під контролем зору, пальця, інструментарію.

3. Висічення країв, стінок та дна рани - з метою видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, інфікованих поверхонь.

4. Гемостаз - для профілактики виникнення гематом та вторинних кровотеч.

5. Відновний етап - відновлення ушкоджених нервів, судин, сухожилків, зєднання кісток тощо.

6. Ушивання рани (з дренуванням або без дренування), або відкрите ведення рани.   ВІДЕО.

 

Рис. 6. ПХО рани

Основні види ПХО рани.

1. Рання ПХО - проводиться в терміни до 24 годин від моменту виникнення рани.

2. Відстрочена ПХО - проводиться від 24 до 48 годин від моменту нанесення рани.

3. Пізня ПХО - виконується пізніше 48 годин від моменту нанесення рани.

Показання до проведення ПХО.

ПХО підлягають всі випадкові рани на протязі 48-72 годин з моменту їх нанесення .

ПХО не проводиться при:

- поверхневих ранах, подряпинах та осадненнях;

- невеликих ранах з розходженням країв менш ніж на 1 см;

- множинних дрібних ранах без пошкодження глиблежачих тканин(наприклад поранення дробом);

- колотих ранах без пошкодження внутрішніх органів, нервів, судин;

- в окремих випадках наскрізних кульових пораненнях м’яких тканин.

Протипоказом для проведення ПХО служить розвиток ознак нагнійного процесу та критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок ІУ ст).

Види швів.

Первинні шви накладаються на рану до розвитку грануляційної тканини, при цьому рана загоюється первинним натягом.

Розрізняють:

- первинний шов - накладається на рану зразу після закінчення операції ПХО;

- первинно-відстрочений шов - накладається на 1-5 добу після ПХО рани при умові відсутності гнійно-запального процесу. Різновидом даних швів є провізорні шви - по закінченні операції на рану накладаються шви, але нитки зав’язуються на 1-5 добу при стиханні запального процесу.

Вторинні шви накладаються на гранулюючу рану коли немає небезпеки нагноєння рани. Різновидом даних швів є:

- ранні вторинні шви - накладаються на 6-21 добу на гранулюючу рану;

- пізні вторинні шви - накладаються після висічення рубцевої тканини країв рани (пізніше 21 доби).

 

Рис. 7. Провізорний шов

Гнійна рана - це рана в якій розвинувся інфекційний процес, що спричинено попаданням та розвитком мікроорганізмів. В залежності від етіологічного фактору, нагноєння рани може бути зумовлено грампозитивною, грамнегативною флорою, анаеробними спороутворюючими та неспороутворюючими мікроорганізмами і специфічною мікрофлорою (сифиліс, дифтерія та інші). Для розвитку нагнійного процесу необхідно, щоб в рану попала відповідна кількість мікроорганізмів. “Критичне мікробне число” становить 105 мікроорганізмів на 1 г тканини. Саме таке бактеріальне забруднення рани приводить до розвитку гнійно-запального процесу. Розвиток інфекції в рані змінює перебіг раневого процесу викликає різноманітні ускладнення та затримує загоєння рани.

Умови, які сприяють розвитку інфекції в рані.

Загальні:

- зниження загальної резистентності організма;

- імунодепресивні стани;

- супутні захворювання (цукровий діабет, системні захворювання);

- шок, кровотеча, переохолодження та інш.

Місцеві:

- порушення регіонарного кровообігу в ділянці рани;

- характер раневого дефекту;

- кількість мікроорганізмів на 1г тканини в рані;

- анатомічне розташування рани;

- зниження фагоцитарної активності лейкоцитів;

- наявність гематом, нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл в рані, тощо.

Клінічна картина.

Місцева реакція організму в ділянці рани:

а) набряк (tumor);

б) гіперемія (rubor);

в) біль (dolor);

г) підвищення місцевої температури (color);

д) порушення функції (fundctio laesa);

е) в окремих випадках з рани з”являються гнійні виділення.

Загальна реакція організму проявляється клінічними симптомами загальної інтоксикації (загальна слабість, підвищення температури тіла, головний біль, порушення водно-електролітного балансу, вуглеводного, білкового обміну, кислото-лужної рівноваги, порушення функції органів та систем, тощо)

Вираженість загальних та місцевих проявів гнійної рани залежить від стану реактивності організма та імунної системи, кількості та вірулентності збудників, характеру, локалізації та розповсюдженості нагнійного процесу.

Загоєння гнійної рани проходить по типу вторинного натягу, з вираженим фазовим перебігом раневого процесу.

Ускладнення гнійної рани.

1. Вторинні кровотечі.

2. Гнійно-резорбтивна гарячкаю

3. Сепсис.

4. Гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Лікування гнійних ран

І. Хірургічне лікування:

Радикальна хірургічна обробка:

- розкриття гнійного вогнища та кишень;

- радикальна некректомія з висіченням нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл;

- адекватне дренування рани ( пасивне, активне).

 

Рис. 8. Пасивне дренування рани ПХВ трубкою.

 

Рис. 9. Проточно-промивне дренування рани

 

ІІІ. Загальне лікування

1. Антибактеріальна терапія з урахуванням характеристики мікробіологічних збудників та їх чутливості до антибіотиків. Дотримання правил антибіотикотерапії.

2. Дезінтоксикаційна терапія:

- інфузія солевих розчинів;

- форсований діурез;

- застосування дезінтоксикаційних засобів;

- екстракорпоральні методи детоксикації.

3.Імунокорегуюча терапія - специфічна та неспецифічна.

4. Протизапальна терапія.

5. Підвищення загальної резистентності організму

6.Симптоматична терапія.

 

Черепно – мозкова травма

Травми голови відносяться до категорії важких і часто небезпечних для життя. Вони можуть бути ізольованими, але в більшості випадків мають місце поєднані травми, тобто пошкодження в різних комбінаціях певних ділянок і частин тіла.

Частота пошкоджень черепа безперервно збільшується і переважно за рахунок дорожньо-транспортних пригод.

Всі травми черепа поділяються на відкриті (з пошкодженням шкірних покривів) та закриті (без пошкодження шкірних покривів).

Відкриті пошкодження поділяються на непроникаючі (не проникають в порожнини черепа (тобто без пошкодження твердої мозкової оболонки) та проникаючі при порушенні цілості усіх шарів стінки порожнини та твердої

мозкової оболонки.

 

Рис. 14. Ознаки черепно-мозкової травми.

Травма черепа.

Травматичні пошкодження черепа можуть бути розділені на:

1. травми м”яких тканин;

2. травми кісток;

3. травми мозку і його оболонок.

Симптоматологія і діагностика травм черепа.

В анамнезі слід з”ясувати характер травми, чи мала місце втрата свідомості і її тривалість, наявність ретроградної амнезії, головного болю, головокружіння, нудоти, блювоти, шуму у вухах, порушення зору.

Об”єктивне обстеження повинно відповісти на три основні питання:

1. наявність і локалізація гематом, вдавлень, пошкоджень покривів черепа;

2. глибина пошкодження;

3. наявність пошкоджень мозку, його оболонок.

При наявності гематом визначається місце їх розміщення, розміри, поширення, вигляд (вид) - розлита чи обмежена припухлість.

 

Пошкодження кісток черепа спочатку розпізнаються на основі посередніх (непрямих) ознак - підшкірна емфізема в ділянці лоба і сосковидних відростків свідчить про пошкодження пазух решітчастої, клиновидної або лобової кісток. Кровотеча або лікворея із носа та вух являються ознаками перелому основи черепа. Крововиливи в ділянці повік, під коньюнктиву у вигляді окулярів, в підслизову оболонку глотки слід розцінювати як ознаки перелому кісток передньої черепної ями, а кровотечу з вух - як перелом кісток середньої черепної ямки.

Незалежно від пошкодження покривів і кісток черепа важливо виявити наявність чи відсутність пошкодження мозку. Приймається до уваги стан свідомості зразу після травми і під час дослідження, наявність світлого проміжку, наявність блювоти, характер пульсу (сповільнення - при пошкодженні блукаючого нерва), стан зіниць (реакція, розміри, рогівковий рефлекс, анізокорія), зміни дихання, його ритму, частоти.

Травми м”яких тканин ( шкіра і підшкірна клітковина).

Розрізняють відкриті (з пошкодженням шкіри), та закриті (без пошкодження шкіри) травми м’яких тканин голови.

Для відкритих пошкоджень м”яких тканин волосяної частини голови характерними є значна кровотеча внаслідок зяяння судин, які щільно з”єднані з фіброзними тяжами, що йдуть від шкіри до апоневротичного шолома. При пошкодженні судин - вони не скорочуються (зіяють), тому навіть з судини невеликого діаметра буде значна кровотеча. Методами зупинки такої кровотечі є туга тампонада рани, прошивання і перев”язка пошкоджених судин або електрокоатуляція.

Забій м”яких тканин.

У результаті удару травмуються тканини і часто з ушкодженням судин, що призводить до виникнення гематоми.

Залежно від пошарового розміщення гематоми отримаємо різні дані при огляді.

Гематома в підшкірній клітковині проявляється як обмежене, округлої форми випинання. Гематома під апоневротичним шоломом - поширена припухлість від надбрівних дуг до потиличного горба. Гематома під окістям проявляється припухлістю, що обмежовується розмірами окремої кістки. Розмежування йде по міжкісткових швах, де окістя з”єднується з кісткою.

При гематомах підапоневротичних, піднадкісничних може відмічатися прогинання (втиснення) шкіри, флюктуація.

Лікування : консервативне - холод, тиснуча пов”язка (тягар); оперативне - пункція, розкриття гематоми.

Особливе місце відводиться скальпованим ранам склепіння черепа. Скальп знімається на рівні пухкої клітковини між апоневротичним шоломом і окістям. Враховуючи велику кількість кровоносних судин (дуже добре кровопостачання) своєчасне повернення на місце скальпа сприяє доброму приживленню і практично завжди без нагноєння.

Пошкодження кісток черепа.

1. Пошкодження кісток склепіння.

2. Пошкодження кісток основи черепа.

Переломи кісток склепіння бувають закритими та відкритими. Крім того переломи черепа поділяються на переломи у вигляді тріщин та щілин, уламкові переломи, при яких уламки можуть зміщуватися, тобто можуть бути з втисненням в мозок або без нього.

Закриті переломи черепа.

Шкірні покриви цілі. Нерідко на місці перелому відмічаються гематоми (припухлість різної форми, розмірів, поширення в залежності від розташування).

При обережній пальпації в окремих випадках можна виявити втиснення, рухомість уламків. Розпізнаванню переломів допомагають вогнищеві симптоми пошкодження мозку: паралічі, парези. Із допоміжних методів - рентгенографія. Переломи черепа, як правило, супроводжуються змінами зі сторони мозку - різко вираженими явищами струсу, забою або стиснення мозку. В медичній практиці частіше зустрічається поєднання вищевказаних змін мозку, що називається комаційно-контузійним синдромом.

Класифікація черепно-мозкових травм (ЧМТ).

На основі досвіду ведучих нейрохірургічних клінік створена (1982 р.) єдина класифікація ЧМТ. В основу покладено характер і ступінь пошкодження головного мозку і його оболонок. Це визначає клініку перебігу, лікувальну тактику і наслідки.

Виділяються слідуючі клінічні форми ЧМТ:

1. струс мозку;

2. забій мозку: а) легкого ступеня;  б) середнього ступеня важкості; в) важкого ступеня;

3. стиснення мозку:  а) на фоні його забою; б) без супутнього забою.

За ступенем важкості ЧМТ ділиться на :

1. легкий ступінь важкості, до якого відноситься: а) струс мозку; б) забій мозку легкого ступеня;

2. середньої важкості - забій мозку середнього ступеня важкості;

3. важкий ступінь: а) забій важкого ступеня; б) стиснення мозку.

Виділяють наступні градації стану хворих з черепно-мозковими травмами.

1. Задовільний стан, критеріями якого являються ясна свідомість, відсутність порушення життєво-важливих функцій та неврологічної симптоматики. Загроза для життя відсутня, працездатність відновлюється.

2. Стан середньої важкості.

Критерії - свідомість ясна, або помірно затьмарена, життєво-важливі функції не порушені, можлива тільки брадикардія, вогнищеві симптоми проявляються не завжди (геміпарези, зниження зору, афазія, поодинокі стовбурові симптоми - ністагм). Для констатації цього стану достатньо мати один лише параметр. Потрібно враховувати і суб"єктивні прояви (головний біль). Загроза для життя при лікуванні незначна. Працездатність відновлюється.

3. Вкрай важкий стан.

Критерії: стан свідомості - помірна чи глибока кома; життєво-важливі функції - відмічаються грубі порушення їх. Із вогнищевих симптомів мають місце стовбурові (виражені очні прояви), краніобазальні ( виражені паралічі). Загроза для життя максимальна. Відновлення працездатності - маловірогідне.

4. Термінальний стан.

Критерії: стан свідомості - термінальна кома; критичні порушення життєво-важливих функцій; вогнищеві симптоми - стовбурові (відсутність зіничних і рогівкових рефлексів). Значно виражені загальномозкові симптоми. Прогноз - виживання практично неможливе.

Струс мозку.

Струс мозку характеризується втратою свідомості від декількох секунд до декількох хвилин. Може бути ретро - і антеградна амнезія. Нерідко буває блювота. Після відновлення свідомості хворі скаржаться на головний біль, головокружіння, слабість, шум у вухах, пітливість, порушення сну. Біль при рухах очей. Життєво-важливі функції без суттєвих відхилень від норми.

При струсі мозку має місце легка форма дифузного пошкодження мозку з відсутністю макроструктурних змін. Комп”ютерна томографія не виявляє відхилень в стані речовини мозку. При електронній мікроскопії відмічається набухання нейрофібрил, пошкодження клітинних мембран.

Лікування.

Хворі доставляються в лікарню в лежачому положенні, забороняється вставати, ліжковий режим. Зігрівання - грілки до ніг (при необхідності), лід на голову. При підвищеній подразливості – заспокійливі препарати, морфій.

При тривалій непритомності і підвищенні внутрішньо-черепного тиску показано застосування гіпертонічних розчинів глюкози, хлористого натрію, сірчанокислої магнезії. При дуже високому внутрішньочерепному тиску проводиться спинномозкова пункція.

Струс мозку закінчується видужанням. Може залишатися на деякий час нервова збудливість, запаморочення. Хворі повинні дотримуватись спокою, ліжкового режиму не менше ніж два тижні, звільнення від роботи на 4-6 тижнів.

Забій мозку.

При забої мозку мають місце вогнищеві і дифузні пошкодження, з відповідною неврологічною симптоматикою. Нерідко вони бувають поєднаними.

Вогнищевий забій мозку відрізняється від струсу виявленням мікроскопічних ділянок пошкодженої мозкової тканини.

Дифузні пошкодження мозку при забої відрізняються від струсу виявленням мікроскопічних розривів аксонів у різних відділах мозку, нерідко з наявністю дрібновогнищевих крововиливів.

Забій грудної клітки

1. Визначення : Забій грудної клітки - ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів, внутрішніх органів і реберного каркаса.

2. Механізм травми : падіння на нерухомі та рухомі предмети.

3. Клінічна картина:

A) Скарги:

- біль у забитому місці, що посилюється при диханні і  рухах.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини травми.

B) Об'єктивні дані:

а)    огляд:

- на загальний стан, як правило, не впливає або впливає незначно;

- шкірні покриви грудної клітки без змін або є синці, припухлість у місці травми;

- іноді відставання забитої половини грудної клітки в акті дихання;

б) пальпація:

- болючість і ущільнення в місці удару;

в) перкусія і аускультація патологічних змін не виявляє.

4. Діагностика грунтується:

- на клінічних даних;

- на даних лабораторних досліджень і рентгенографії грудної клітки (без патологічних змін).

5. Лікування забою грудної клітки:

- знеболюючі препарати або новокаїнова блокада місця травми;

- перші два дні - холод, далі теплові процедури (УВЧ, іонофорез);

- дихальна гімнастика;

- працездатність відновлюється протягом 1-2 тижнів.


Переломи ребер

1. Визначення: Перелом ребер - це порушення цілісності
каркаса грудної клітки (часто поєднується із забоєм грудної
клітки).

2. Механізм травми - удари, падіння, стискання (перелом
виникає в місці найбільшого згинання ребер).

3. Види переломів ребер:

- одиничні;

- множинні (при переломі 6 і більше ребер життєва
ємність легенів на боці ураження зменшується на
30-40% і можуть виникати небезпечні для життя
розлади зовнішнього дихання);

- подвійні або вікончасті переломи утворюють "ре­
берні клапани", при яких виникає парадоксальне
дихання
(флотація ділянки грудної клітки): під час
вдиху ділянка поламаних ребер ("реберний клапан")
в результаті утворення негативного тиску в пле­
вральній порожнині западає, а під час видиху в
результаті підвищення тиску в плевральній по­
рожнині - вибухає .

 

Рис. 15. Множинні переломи ребер.

 

Рис. 16. Вікончастий (флотуючий) перелом ребер.

4. Клінічна картина:

-   при множинних і подвійних переломах можливий розви­
ток шоку (тахікардія, падіння артеріального тиску).

A) Скарги:

- біль у місці перелому, що різко посилюється при диханні та рухах;

- при множинних і подвійних переломах - утруднення дихання, нестача повітря.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини і механізм травми.

B) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- загальний стан при одиничних переломах страждає незначно, при множинних і подвій­них - тяжкий;

- шкірні покриви бліді, при множинних і подвійних переломах акроціаноз, синці, гематоми на грудній клітці;

- різного ступеня задишка;

- відставання травмованої половини грудної клітки в акті дихання, поверхневе дихання, парадоксальне дихання;

б) пальпація:

- значна болючість, патологічна рухомість реберних відламків;

- крепітація відламків у місці перелому;

- флотація ділянки грудної клітки при подвійних переломах;

в) перкусія - при відсутності ушкоджень плеври і легень виявляє болючість лише у місці перелому;

г) аускультація - ослаблення везикулярного дихання, найбільш виражене при множинних і подвійних переломах.

5. Діагностика переломів ребер:

- дані лабораторних досліджень при неускладненому переломі - без патологічних змін;

- рентгенографія грудної клітки виявляє ділянки перелому.

6. Лікування переломів ребер:

- знеболюючі препарати;

- міжреберна новокаїнова або спирт-новокаїнова блокада перелому (у місце перелому вводять 40-50 мл 0,5% новокаїну або 5-Ю мл 0,5% новокаїну з 1 мл спирту);

- перші два дні - холод, далі - теплові процедури (УВЧ, іонофорез);

- дихальна гімнастика (бинтування грудної клітки не застосовувати!);

- фіксація на 2-3 тижні флотуючої ділянки липким пластиром, спеціальною пластмасовою шиною, перекриваючи місця переломів на 5-7 см;

- при значній флотуючій ділянці і множинних переломах ребер по передніх лініях з більшим зсувом - лікування оперативне: остеосинтез ребер;

- працездатність при одиничних переломах відновлюється протягом 3-4 тижнів, при множин­них - за більш пізні терміни.
















Струс грудної клітки

1. Визначення : Струс грудної клітки - це механічний вплив на тканини, що приводить до порушення їх функціонального стану без явних анатомічних ушкоджень.

2. Причини ушкодження : вплив вибухової хвилі (при бомбардуваннях, артобстрілі, підривних роботах, землетрусі).

3. Механізм розвитку ушкодження : різке подразнення симпатичних і блукаючих нервів приводить до порушення функції дихання, серцево-судинної і нервової систем - розвивається шок.

4. Клінічна картина:

- загальний стан вкрай тяжкий: різке падіння артеріального тиску, брадикардія.
А) Скарги:

- найчастіше потерпілий без свідомості.

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовуються обставини і механізм травми.
В) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- різка блідість шкірних покривів;

- прискорене поверхневе дихання (тахіпное);

- видимі ушкодження на грудній клітці не визначаються;

б) пальпація і перкусія - малоінформативні;

в) аускультація - різке ослаблення везикулярного дихання.

5. Діагностика струсу грудної клітки :

- ґрунтується на знанні обставини травми і клінічних даних.

6. Лікування струсу грудної клітки:

- двостороння шийна вагосимпатична блокада;

- протишокові заходи.



Стискання грудної клітки

1. Визначення: Стискання грудної клітки - ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів м'яких тканин грудної клітки внаслідок порушення кровообігу і їх ішемії.

2. Причини ушкодження :

- вплив на грудну клітку двох твердих тіл із протилежних сторін (завали, буфери вагонів та ін.).

3. Механізм ушкодження:

- раптове підвищення внутрішньогрудного тиску приводить до порушення відтоку крові і її виходу із судин плевральної порожнини у верхню порожнисту вену, вени голови і шиї, що викликає
застійний крововилив - травматичну асфіксію;

- як правило, стискання супроводжується переломами ребер, розривом тканини легень.


Гемоторакс

1. Визначення: Гемоторакс - накопичення крові у плевральній порожнині.

 

Рис. 17. Гемоторакс.

2. Причини травми :

- проникаючі поранення грудної клітки;

- ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер;

- контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.

3. Механізм ушкодження:

- кров, що виливається, приводить до стискання легені і розвитку дихальної недостатності.

4. Клінічні прояви залежать від об'єму гемотораксу і ступеня крововтрати.

A) Скарги:

- біль у грудній клітці на боці ушкодження;

- задишка;

- загальна слабкість.

Б) Анамнез захворювання:

- з'ясувати характер і механізм травми.

B) Об'єктивні прояви:

а) огляд:

- стан тяжкий;

- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

- тахіпное;

б) пальпація:

- болючість у місці травми;

- тахікардія;

- зниження артеріального тиску (залежить від швидкості та ступеня крововтрати);

в) перкусія:

- притуплення перкуторного звуку на боці ураження, починаючи з нижніх відділів грудної клітки;

- рівень притуплення визначається об'ємом гемотораксу (гемоторакс до 200 мл клінічно і рентгенологічно не визначається);

г) аускультація:

- ослаблення дихання або його відсутність на боці ураження при тотальному гемотораксі.

5. Діагностика травматичного гемотораксу:

А) Лабораторні дані: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів. Б) Інструментальні методи дослідження:

- рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки стоячи - повне або часткове
затемнення легеневого поля із косим або горизонтальним рівнем рідини, зсув середостіння
у здоровий бік;

- при діагностичній пункції плевральної порожнини - кров;

- для діагностики кровотечі, що триває, використовують пробу Ревілуа-Грегуара: отриману при пункції плевральної порожнини кров вміщують у суху пробірку і стежать за її згортанням. Якщо кров не згортається, то кровотеча зупинилася, при кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин.

6. Лікування травматичного гемотораксу:

- стандартна консервативна гемостатична терапія кровотеч;

- при зупиненій кровотечі - пункція плевральної порожнини в V-VI міжребер'ї по середній пахвовій лінії та евакуація крові до повного розправлення легені (контроль здійснюється рент­генологічно);

- при кровотечі, що триває, показане оперативне лікування - торакотомія, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини.

 





Пневмоторакс

1. Визначення: Пневмоторакс - скупчення повітря у плевральній порожнині.

2. Причини розвитку пневмотораксу :

- при проникаючому пораненні грудної клітки повітря в плевральну порожнину надходить зовні;

- при проникаючому пораненні з ушкодженням тканини легені повітря в плевральну порожнину надходить зовні і зсередини;

- при ушкодженні тканини легені в результаті контузії, компресії грудної клітки або переломі ребер повітря у плевральну порожнину надходить зсередини.

3. Механізм розвитку пневмотораксу:

- повітря, що надходить, підвищує тиск у плевральній порожнині, в якій у нормі тиск від'ємний у порівнянні з атмосферним. Це приводить до стискання легені і дихальної недостатності.

4. Класифікація пневмотораксу:

A) Відкритий пневмоторакс - при диханні повітря
через рановий канал і в зворотному напрямку вільно
переміщується із зовнішнього середовища у плевральну порожнину

 

Рис. 18. Відкритий пневмоторакс. 1. Колабована легеня. 2. Рановий канал. 3. Плевральна порожнина.

 

Рис. 19. Спонтанний пневмоторакс.

 

Б) Закритий пневмоторакс - у плевральну порожнину повітря потрапляє одномоментно і в невеликій кількості.

B) Клапанний (напружений) пневмоторакс - при
кожному вдиху повітря потрапляє у плевральну по­
рожнину, а при видиху назовні не виходить і, посту­
пово накопичуючись, стискає легеню і зміщує органи
середостіння у здоровий бік, при цьому виникають
порушення дихання і кровообігу.








Клінічні прояви.

A) Скарги:

- біль у грудній клітці, задишка.
Б) Анамнез захворювання:

- з'ясовується характер і механізм травми.

B) Об'єктивні прояви :

а) огляд:

- стан тяжкий;

- блідість, у важких випадках – синюшність шкірних покривів, при клапанному пневмотораксі - ціаноз;

- задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі;

- підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;

 

Рис. 20. Підшкірна емфізема.

б) пальпація:

- болючість у місці ушкодження;

- прискорення пульсу;

в) перкусія:

- голосний тимпанічний звук на боці ураження;

г) аускультація:

- ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження;

- зниження AT (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).


Діагностика пневмотораксу.

А) Лабораторні дослідження - без особливостей.

 Б) Інструментальна діагностика:

- рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки - вільне повітря в плевральній порож­нині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі - зсув середостіння у здоровий бік.

 

 

Рис. 21. Напружений правобічний пневмоторакс (зміщення органів середостіння вліво).

 

7 . Перша допомога при пневмотораксі:

- при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІ-му міжребер'ї, голка залишається (пере­ведення клапанного пневмотораксу у від­критий);

- при відкритому пневмотораксі – оклюзійна пов'язка (переведення відкритого пневмо­тораксу в закритий);

- транспортування потерпілого в медичну установу у положенні напівсидячи.


 

Рис. 22. Накладання оклюзійної лейкопластирної пов’язки.

 

Рис. 23. Положення хворого з пневмотораксом при транспортуванні.

8. Лікування пневмотораксу:

- при закритом упневмотораксі : пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в II міжребер'ї по середньоключичній лінії та евакуація повітря до повного розправ­лення легені (контролюється рентгено­логічно);

- при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення доступу повітря у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія;

- при клапанному пневмотораксі: в II міжребер'ї встановлюється катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до повного розправлення легені. Якщо розправити легеню консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомію і ушивання дефекту легені.

 

Рис. 24. Дренаж плевральної порожнини за Бюлау.


Поранення серця

1. Визначення : Механічний і фізичний вплив на грудну клітку з порушенням функції і структури серцевого м'яза.

2. Причини травми серця:

- ножові або вогнепальні поранення (небезпечні рани, що локалізуються в проекції серця і по передньобоковій поверхні лівої половини грудної клітки);

- ушкодження серцевого м'яза і функції серця внаслідок тупої травми в ділянці груднини (удар грудної клітки о кермо при автодорожній травмі).

3. Механізм травми серця:

- при невеликій рані перикарда кров під великим тиском надходить у порожнину перикарда і унеможливлює скорочення серця - тампонада серця;

- при великій рані перикарда кров може виливатися в ліву плевральну порожнину - клініка важкого геморагічного шоку;

- при забої серця - ознаки ішемії міокарда.

4. Клінічні прояви:

а) скарги:

- біль у ділянці рани;

- різка слабкість, потемніння в очах;

- задишка;

б) стан гемодинаміки:

- тахікардія, пульс слабкий, ниткоподібний, може не визначатися на периферичних артеріях;

- артеріальний тиск низький, може не визначатися;

- венозний тиск високий;

- при тампонаді серця тріада Бека:

• зниження артеріального тиску;

• підвищення ЦВТ;

• глухість серцевих тонів;

в) огляд:

- стан вкрай тяжкий;

- свідомість може бути відсутньою;

- різка блідість шкірних покривів і слизових оболонок;

- нерідко ціаноз обличчя;

г) пальпація:

- болючість у ділянці рани;

д) перкусія:

- розширення меж серця;
є) аускультація:

- тони серця глухі, майже не прослуховуються, діяльність серця аритмічна.

5. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дані: можливе зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів.

 Б) Інструментальні методи дослідження:

- на ЕКГ різке зниження вольтажу, ознаки ішемії;

- при ехокардіографії виявляється рідина в порожнині перикарда і діастолічне спадіння правого шлуночка;

- на оглядовій рентгенографії грудної клітки - розширення меж серця.

6. Лікування травм серця:

А) При проникаючому пораненні серця:

- негайна операція - торакотомія, ушивання рани серця;

- далі - лікування геморагічного шоку за загальноприйнятою методикою.
Б) При забої серця:

- спостереження і лікування ішемічних порушень при їх виникненні.



Заняття 6.

Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції у рані. Лікування чистих ран.

Інфіковані рани.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-08; Просмотров: 368; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.206 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь