Пошкодження черевної порожнини

В структурі травм мирного часу пошкоджения живота складають: 1,5-4% (Вагнер Е.А.,1981, Козлов І.З. та інші, 1988). При чому закриті пошкодження живота зустрічаються в 2 рази частіше, ніж відкриті.

Пошкодження живота відносять до категорії надзвичайно небезпечних для життя уражень. Вони супроводжуються високою летальністю. Так при закритій травмі живота вона складає 20,7-24,3% і переважає її при відкритій травмі -5,3 % (Шапошников Ю.Г., 1976). При поєднаних і множинних пошкодженнях живота вона складає від 52 до 75 %. Така висока летальність зумовлена пошкодженням життєвоважливих органів, а також складністю діагностики. Вона обумовлена стертістю клінічних проявів, одночасним пошкодженням різних органів черевної порожнини і наявністю поєднаних ушкоджень, важкою ч/м травмою з порушенням свідомості (36 %), алкогольним спянінням пацієнтів (30 %). Більшість пацієнтів (80 %) поступають в стаціонар в стані шоку. Шок змінює перебіг клінічної картини, чим більше він виражений, тим менші прояви ураження органів черевної порожнини. Частота діагностичних помилок значна – 30 %.

В зв’язку з великою різновидністю пошкоджень живота важко створити їх вичерпну класифікацію. Ми користуємось модифікованою класифікацією С.І. Банайтіса, А.А. Бочарова (1945) згідно з якою усі пошкодження живота поділяють на:

А. Закриті пошкодження;

Б. Відкриті пошкодження - поранення: дотичні, наскрізні, сліпі.

За характером пошкодження тканин і органів:

І. Непроникаючі поранення живота:

а/ з пошкодженням тканин черевної стінки;

б/ з позаочеревинним пошкодженням кишечника, нирок, сечоводів,     

сечового міхура.

П. Проникаючі поранення живота:

а/ власне проникаючі

- без пошкодження органів живота;

- з пошкодженням порожнистих органів;

- з пошкодженням паренхіматозних органів;

- з поєднаним пошкодженням порожнистих і паренхіматозних органів; 

б/ торакоабдомінальні;

в/ з пошкодженням нирок, сечоводів. сечового міхура;

г/ з пошкодженням хребта та спинного мозку.

Зазвичай переважають закриті ушкодження живота (62 %). Серед них ізольовані - зустрічаються лише у 15 % хворих. Відкриті пошкодження живота зустрічаються у 38 % пацієнтів.

При діагностуванні пошкоджень живота необхідна певна послідовність дій: ретельний огляд в стаціонарі, виявлення механізму травми, а при відкритих ушкодженнях – локалізація рани. Природньо, що діагностика полегшується, якщо хворий у свдомості, предявляє скарги, відповідає на запитання, і навпаки, ускладнюється, якщо свідомість відсутня.

При огляді необхідно відмітити положення і поведінку хворого. При тавмах живота і пошкодженні органів черевної порожнини хворі намагаються лежати нерухомо і не змінюють положення, болючи реагують на незначні поштовхи носилок.

Багато симптомів закритих і відкритих пошкоджень живота вважаються “класичними” і добре відомі: біль, напруження м’язів передньої черевної стінки, с-м Щоткіна-Блюмберга та інш. Проте всі вони не завжди чітко виражені.

Основною клінічною ознакою пошкодження паренхіматозного органу є кровотеча в черевну порожнину і характерна для неї симптоматика на фоні незначно виражених місцевих симптомів.

Навпаки, пошкодження порожнистого органу проявляється яскравою місцевою симптоматикою (напруження м’язів передньої черевної стінки, с-м Щоткіна-Блюмберга).

Слід пам’ятати, що при пошкодженні декількох органів черевної порожнини, а також при шоці - у 80% хворих клінічна картина нівелюється, збільшується ймовірність діагностичних помилок.

Особливо складна діагностика при поєднаних пошкодженнях органів черевної порожнини. Так закрита ч/м травма, при якій хворий часто перебуває без свідомості, переломи хребта (грудного, верхнє-поперекового), ребер, кісток тазу можуть симулювати гострий живіт через рефлекторні реакції очеревини на травму плеври, заочеревинну гематому і т.д.

Якщо при клінічному обстеженні діагноз відомий, то хворого готують до операції. Якщо на основі клінічного обстеження немає впевненості в діагнозі. То хворого необхідно дообстежити додатковими методами (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні та інш.). Їх використання в 3 рази скорочує кількість пробних лапаротомій і діагностичних помилок Перевагу слід надавати інструментальним методам дослідження. З них самою інформативною являється лапароскопія.

 

Рис. 25. Лапароцентез.

 

Рис. 26. Діагностична лапароскопія.

Зменшення кількості еритроцитів, зниження гемоглобіну і гематокриту, об’єму циркулюючої крові (ОЦК), що виявляють зразу або через деякий час (8 -12 годин і більше) від моменту травми, являються важливими діагностичними ознаками.

При кровотечі в черевну порожнину, а також пошкодженні порожнистих органів шлунково-кишкового тракту відмічається виражений лейкоцитоз (від 15 до 38) х 10 / л.

Велику цінність набуває динамічне дослідження крові з інтервалом між дослідженнями 30 – 60 хв. і більше. Прогресуюче зменшення гемоглобіну і еритроцитів, зростаючий лейкоцитоз допомагають в уточненні діагнозу при наявоності відповідних кілінічних ознак.

В діагностиці також важливо враховувати зміни в сечі. Виявлення жовчних пігментів (пошкодження жовчного міхура або жовчних проток), збільшення показника амілази (пошкодження підшлункової залози), допомагають встановити правильний діагноз.

Необхідно підкреслити, що результати лабораторного дослідження можуть бути лише орієнтирними ознаками внутрішньої кровотечі, або запального процесу в черевній порожнині. Відсутність змін в аналізах не виключає пошкоджень органів черевної порожнини.

Рентгенологіча симптоматика при пошкодженнях живота багатогранна: газ в черевній порожнині або позаочеревинному просторі, рідина (кров) в черевній порожнині або в позаочеревинній клітковині, здуття шлунка, кишечника та їх зміщення; деформація і зміщення органів, а також порушення положення, форми і функції діафрагми. Для встановлення характеру пошкджень при відкритій травмі живота проводять контрастне рентгенологічне дослідження ран – вульнерографію.

Використання УЗД в діагностиці пошкоджень органів черевної порожнини показало його високу інформативність і простоту. Цей метод дозволяє виявити наявність до 200 мл крові, чи іншого вмісту в черевній порожнині.

Діагностична лапаротомія - залишається найбільш достовірним методом діагностики пошкоджень органів черевної порожнини. Але вона не повинна застосовуватись без попередніх клінічних і спеціальних методів діагностики, які необхідно проводити швидко, протягом перших двох годин з моменту госпіталізації.

Пошкодження органів черевної порожнини є абсолютними показами до екстренної операції.

При лікуванні хворих з пошкодженнями живота вирішальне значення має термін виконання оперативного втручання. Летальність після операцій виконаних у перші 6 годин становить 18 %, а через 12 годин – 50 %.

Передопераційна підготовка (декомпресія шлунка, опорожнення сечового міхура) повинна займати мінімум часу.

Обов’язковою умовою успішного виконання операції є правильний вибір методу знечулення – довенний наркоз з ШВЛ, широке розкриття черевної порожнини (середньосерединна лапаротомія протяжністю 20 см, яка вразі

необхідності може бути продовжена вверх чи вниз.

 

⇐ Предыдущая123456789

Поделиться: